Gigantism si acromegalie

Gigantismul si acromegalia sunt doua sindroame cauzate de secretia excesiva de hormon de crestere produse aproape intotdeauna de un adenom hipofizar. Inainte de incheierea procesului de crestere osoasa, discutam despre gigantism. Dupa ce acest proces se finalizeaza, iar epifizele se sudeaza de diafize, discutam despre acromegalie, care determina anumite caracteristici faciale distinctive si alte modificari.

Diagnosticul este clinic, pus cu ajutorul examinarilor imagistice de craniu si maini si prin masurarea nivelurilor de hormon de crestere(GH) si factor de crestere asemanator insulinei 1 (IGF-1). Tratamentul presupune indepartarea sau distrugerea adenomului responsabil si uneori poate implica si alte metode.

Gigantismul hipofizar

Aceasta afectiune rara apare daca hipersecretia de GH incepe in copilarie, inainte de inchiderea epifizelor. Viteza de crestere a scheletului si statura finala depasesc valorile normale, dar deformarea osoasa este minima. Cu toate acestea, apare tumefierea(umflarea) tesuturilor moi, iar nervii periferici sunt mariti.

Pubertatea intarziata sau hipogonadismul hipogonadotrop este, de asemenea, prezenta frecvent, ceea ce duce la un habitus eunuchoid (adica, un corp inalt si zvelt, cu extremitati lungi).

Acromegalie

In acromegalie, hipersecretia de GH incepe de obicei intre anii 20 si 40 de ani, adica dupa inchiderea cartilajelor de crestere. Cand hipersecretia de GH incepe dupa inchiderea epifizelor, cele mai timpurii manifestari clinice sunt ingrosarea trasaturilor faciale si tumefierea tesuturilor moi ale mainilor si picioarelor.

Pacientii observa ca au nevoie de manusi sau pantofi mai mari ca si marime si de asemenea aspectul fetei se schimba considerabil. Fotografiile pacientului din trecut sunt importante in determinarea cursului bolii.

Hormonul de crestere (GH) stimuleaza cresterea somatica si regleaza metabolismul. Hormonul de eliberare a hormonului de crestere (GHRH) este stimulatorul major al acestuia, iar somatostatina este inhibitorul major al sintezei si eliberarii de GH.

Hormonul de crestere controleaza sinteza factorului de crestere asemanator insulinei 1 (IGF-1, numit si somatomedin-C), care controleaza in mare masura cresterea. Desi IGF-1 este produs de multe tesuturi la nivel local, ficatul este sursa majora de IGF-1 circulant. Efectele metabolice ale GH sunt bifazice. GH exercita initial efecte asemanatoare insulinei, crescand absorbtia de glucoza in muschi si grasimi, stimuland absorbtia de aminoacizi si sinteza proteinelor in ficat si muschi si inhiba lipoliza in tesutul adipos.

Cateva ore mai tarziu, apar efecte metabolice mai profunde, asemanatoare insulinei. Acestea includ inhibarea captarii si utilizarii glucozei, determinand cresterea glicemiei si a lipolizei, ceea ce creste acizii grasi liberi din plasma.

Aspectul pacientilor cu gigantism este de obicei dramatic, spre deosebire de cel al acromegaliei la adulti, deoarece debutul acesteia este insidios .

Manifestarile includ urmatoarele:
- Statura inalta
- Obezitate usoara pana la moderata (frecventa)
- Macrocefalie
- Dureri de cap
- Modificari vizuale
- Hipopituitarism
- Hipertrofia tesuturilor moi
- Crestere exagerata a mainilor si picioarelor, cu degete groase la maini si la picioare
- Trasaturi grosiere ale fetei
- Hiperhidroza (transpiratia excesiva)
- Osteoartrita (o caracteristica tardiva a excesului de IGF-I)
- Boala cardiovasculara
- Tumori benigne
- Endocrinopatii

Simptomele acromegaliei incep adesea lent si pot fi dificil de observat la inceput. Unii oameni observa ca mainile lor au crescut in dimensiune doar atunci cand verigheta incepe sa le fie stransa. Chiar daca adultii cu acromegalie nu se confrunta cu o crestere in inaltime, acestia au parte de alte manifestari:

- Dimensiunea si functia glandelor sebacee si sudoripare cresc, astfel incat pacientii se plang frecvent de transpiratie excesiva si de miros corporal neplacut.

- Proliferarea cartilaginoasa a laringelui duce la o voce profunda, ragusita. Limba este frecvent marita.

In acromegalia de lunga durata, cresterea cartilajului costal duce la un torace in butoi. Proliferarea cartilaginoasa articulara apare precoce ca raspuns la excesul de GH. De aceea simptomele articulare sunt frecvente si poate aparea artrita degenerativa paralizanta.

- Neuropatiile periferice apar frecvent din cauza comprimarii nervilor de catre tesutul fibros adiacent si proliferarii fibroase endoneurale.

- Durerile de cap sunt frecvente din cauza tumorii hipofizare.

- Hemianopsia bitemporala(pierderea vederii in jumatate din campul vizual al ambilor ochi) se poate dezvolta daca extensia supraselara a tumorii comprima chiasma optica.

- Inima, ficatul, rinichii, splina, glanda tiroida, glandele paratiroide, colonul si pancreasul sunt mai mari decat in mod normal; marirea tiroidei poate fi generalizata sau multinodulara.

- Bolile cardiace (de exemplu, boala coronariana, cardiomegalie, insuficiente valvulare, uneori cardiomiopatie) apar la o treime dintre pacienti, cu o dublare a riscului de deces din cauza acestora. Hipertensiunea arteriala apare la pana la o treime dintre pacienti.

- Sforaitul este un simptom comun, iar apneea obstructiva in somn apare la 40 pana la 50% dintre pacienti.
Polipii colonici sunt crescuti ca urmare a excesului de GH. Riscul de cancer, in special al tractului gastrointestinal, creste de 2 pana la 3 ori.

GH creste reabsorbtia tubulara a fosfatului si duce la o usoara hiperfosfatemie. Toleranta scazuta la glucoza apare la aproape jumatate dintre pacientii cu acromegalie si gigantism, dar diabetul zaharat semnificativ clinic apare doar la aproximativ 10% dintre pacienti.

- Galactoreea apare la unele femei cu acromegalie, de obicei in asociere cu hiperprolactinemie. Cu toate acestea, galactoreea poate aparea numai cu exces de GH, deoarece GH in sine stimuleaza lactatia. Scaderea secretiei de gonadotropina apare adesea in cazul tumorilor secretoare de GH. Aproximativ o treime dintre barbatii cu acromegalie dezvolta disfunctie erectila si aproape toate femeile dezvolta cicluri menstruale neregulate sau chiar amenoree.

Gigantismul

In ceea ce priveste gigantismul, cauza principala de aparitie a acestui sindrom este o tumora a glandei pituitare.

Acesta nu este responsabila doar de producerea de hormon de crestere, ci si de alti hormoni care controleaza multe functii din corp precum:

- controlul temperaturii
- dezvoltarea sexuala
- metabolismul
- productia de urina

Cand o tumoare creste pe glanda pituitara, glanda produce mult mai mult hormon de crestere decat are nevoie organismul.

Cu toate acestea exista si alte cauze mai putin frecvente ale gigantismului:

Sindromul McCune-Albright provoaca o crestere anormala a tesutului osos, pete pe piele maro deschis si anomalii ale glandelor.

Complexul Carney este o afectiune mostenita care provoaca tumori necanceroase pe tesutul conjunctiv, tumori endocrine canceroase sau necanceroase si pete de piele mai inchise la culoare.

Neoplazia endocrina multipla de tip 1 (MEN1) este o afectiune ereditara care provoaca tumori la nivelul glandei pituitare, pancreasului sau glandelor paratiroide.

Neurofibromatoza este o afectiune ereditara care provoaca tumori in sistemul nervos.

Acromegalia

Acromegalia apare atunci cand glanda pituitara produce prea mult hormon de crestere (GH) de-a lungul unei perioade lungi de timp.

Glanda pituitara este o glanda mica de la baza creierului. Produce hormonul de crestere(GH) si o serie de alti hormoni. GH joaca un rol important in gestionarea cresterii fizice.

Cand glanda pituitara elibereaza GH in sange, determina ficatul sa produca un hormon numit factor de crestere asemanator insulinei-1. IGF-1 este ceea ce determina cresterea oaselor si a altor tesuturi. Prea mult GH duce la prea mult IGF-1, care poate provoca semne, simptome si complicatii ale acromegaliei.

La adulti, o tumoare este cea mai frecventa cauza a productiei excesive de GH:

- Tumorile hipofizare. Majoritatea cazurilor de acromegalie sunt cauzate de o tumoare necanceroasa (benigna) (adenom) a glandei pituitare. Tumora produce cantitati excesive de hormon de crestere, provocand multe dintre semnele si simptomele acromegaliei.
Unele dintre simptomele acromegaliei, cum ar fi durerile de cap si tulburarile de vedere, se datoreaza presiunii exercitate de tumora asupra tesuturilor cerebrale din apropiere.

- Tumori non-hipofizare. La un numar mai mic de persoane cu acromegalie, tumorile cu localizare in alte parti ale corpului (ectopice), cum ar fi plamanii sau pancreasul, cauzeaza tulburarea. Uneori, aceste tumori secreta GH. in alte cazuri, tumorile produc un hormon numit hormon de eliberare a hormonului de crestere (GH-RH), care semnaleaza glandei pituitare necesitatea de a produce mai mult GH.

Medicul endocrinolog va intreba pacientul despre istoricul medical si va efectua un examen fizic. Apoi, se pot recomanda urmatorii pasi:

Masurarea IGF-1.

IGF-1 seric trebuie masurat la pacientii cu suspiciune de acromegalie; Nivelurile de IGF-1 sunt in mod obisnuit substantial crescute (de 3 ori pana la 10 ori fata de valorile normale) si deoarece ele nu fluctueaza asa cum o fac nivelurile de GH, masurarea valorii IGF-1 reprezinta modalitate de a evalua hipersecretia de GH. Aceasta determinare poate fi, de asemenea, utilizata pentru a monitoriza raspunsul la terapie.

Testul de suprimare a hormonului de crestere. Aceasta este cea mai buna metoda de confirmare a diagnosticului de acromegalie.
Nivelurile plasmatice de GH sunt de obicei crescute. Sangele trebuie luat inainte ca pacientul sa manance micul dejun (stare bazala); la oamenii sanatosi, nivelurile bazale de GH sunt scazute sau nedetectabile. Cresterile tranzitorii ale GH sunt normale, datorita secretiei pulsatile de GH, si trebuie distinse de hipersecretia patologica.

Gradul de suprimare a GH dupa o administrarea de glucoza pacientului ramane gold standard pentru diagnostic si, prin urmare, trebuie masurat la pacientii cu valori plasmatice crescute ale hormonului de crestere; cu toate acestea, rezultatele sunt dependente de analiza, iar limita pentru suprimarea normala este controversata.

Secretia la persoanele normale este suprimata la < 1 ng/mL. Totusi, adesea se utilizeaza o limita de < 0,4 ng/ml in 120 de minute de la administrarea orala a 75 g de glucoza . Majoritatea pacientilor cu acromegalie au valori substantial mai mari. in unele cazuri, nivelurile plasmatice bazale de GH sunt de asemenea utilizate in monitorizarea raspunsului la terapie.

CT sau RMN-ul regiunii sellare trebuie facut pentru a cauta o tumora. Daca o tumoare nu este vizibila, secretia excesiva de GH hipofizara se poate datora unei tumori care nu apartin sistemului nervos central care produce cantitati excesive de GHRH ectopic. Demonstrarea nivelurilor crescute de GHRH plasmatic poate confirma diagnosticul. Plamanii si pancreasul pot fi evaluati mai intai in cautarea locurilor de productie ectopica.

Teste imagistice

- RMN-ul regiunii sellare este testul imagistic de electie pentru diagnosticul adenomului hipofizar;

- Scanare tomografie computerizata (CT): pentru a evalua pacientul pentru tumori pancreatice, suprarenale si ovariene care secreta GH/GHRH; De asemenea, tomografiile toracice sunt utilizate pentru a evalua carcinomul bronhogen care secreta GH/GHRH;

- Radiografie: Pentru a demonstra manifestarile scheletice cum ar fi ingrosarea falangelor terminale si ingrosarea tesuturilor moi, cauzate de excesul de GH/IGF-I

Unele dintre complicatiile pe termen lung pe care le-ar putea experimenta pacientii cu gigantism sunt legate de inaltimea excesiva si efectele generale asupra tesuturilor moi si organelor interne.

De exemplu:

- probleme de mobilitate din cauza slabiciunii musculare
- osteoartrita
- deteriorarea nervilor periferic (nervii care inerveaza mainile si picioarele).
- probleme pulmonare, cum ar fi apneea in somn
- boli cardiace, cum ar fi o cardiomiopatia sau afectiuni legate de valvele inimii
- complicatii metabolice, cum ar fi diabetul.

Daca discutam despre acromegalie, lucrurile nu sunt total diferite insa, daca boala este lasata netratata, poate duce la probleme majore de sanatate.

Complicatiile pot include:
- Valori tensionale ridicate (hipertensiune arteriala)
- Niveluri ridicate de colesterol
- Afectiuni cardiace, in special hipertrofia tesutului inimii (cardiomiopatie)
- Osteoartrita
- Diabet de tip 2
- Marirea glandei tiroide (gusa)
- Excrescente precanceroase (polipi) pe mucoasa colonului
- Apneea in somn, o afectiune in care respiratia se opreste in mod repetat in timpul somnului
- Sindromul de tunel carpian
- Risc crescut de tumori maligne
- Compresie sau fracturi ale maduvei spinarii
- Modificari ale vederii sau pierderea vederii

Screening-ul pentru complicatii, inclusiv diabet, boli de inima si cancer gastro-intestinal, ar trebui facut in momentul diagnosticarii. Nivelurile de glucoza din plasma a jeun, Hb glicozilata (HbA1C) sau un test oral de toleranta la glucoza pot fi efectuate pentru a testa diabetul.

Electrocardiografia si, de preferinta, ecocardiografia sunt facute pentru a detecta bolile cardiace. Colonoscopia se face pentru a detecta cancerul de colon. Screening-ul de urmarire depinde de rezultatele testarii initiale si de raspunsul pacientului la tratament

Tratamentul precoce al acromegaliei poate preveni dezvoltarea sau agravarea acestor complicatii. Netratata, acromegalia si complicatiile ei pot duce la moarte prematura.          

1. Chirurgie sau radioterapie

Indepartarea selectiva a tumorii hipofizare prin interventie chirurgicala este considerata terapia de prima linie pentru majoritatea pacientilor cu gigantism sau acromegalie. Operatia are ca scop indepartarea sau reducerea dimensiunii tumorii pentru a scadea nivelul hormonului de crestere si a reduce presiunea asupra nervului optic si a altor zone din apropiere. Tipul de interventie chirurgicala efectuata va depinde de dimensiunea tumorii si de cat de usor poate fi indepartata.

Pacientii cu comorbiditati care impiedica rezectia sigura chirurgicala si cei cu tumori nerezecabile pot fi tratati cu terapie medicala primara. Ratele de remisiune dupa rezectia chirurgicala depind de marimea si gradul de invazie a adenomului hipofizar si de experienta neurochirurgului.

Indepartarea chirurgicala a tumorii este declarata a fi curativa daca nivelurile de GH si IGF-1 masurate dupa o incarcare de glucoza ating valori normale. Daca una sau ambele valori sunt anormale, este de obicei necesara o terapie suplimentara. Daca excesul de GH este slab controlat, apare hipertensiunea arteriala, insuficienta cardiaca si discutam de o mortalitate crescuta. Predictorii mortalitatii in acromegalie includ hipertensiunea arteriala, varsta, utilizarea radiatiilor si hipopituitarismul, in special deficitul de hormon adrenocorticotrop. Reducerea nivelurilor de IGF-I si GH la intervalul normal pare sa reduca rata mortalitatii.

2. Terapia medicamentoasa

In general, terapia medicamentoasa este indicata daca interventia chirurgicala este contraindicata, daca interventia chirurgicala sau radioterapia nu a fost curativa sau daca radioterapiei i se acorda timp sa functioneze.

Medicamentele disponibile pentru tratamentul gigantismului si acromegaliei includ:
- Medicamente care reduc productia de hormon de crestere (analogi ai somatostatinei). in organism, un hormon cerebral numit somatostatina actioneaza impotriva productiei de GH( o inhiba). Administrarea acestei medicatiei determina glanda pituitara sa produca mai putin GH si poate chiar sa reduca dimensiunea unei tumori hipofizare. De obicei, aceste medicamente sunt injectate la nivelul muschilor feselor (muschii fesieri) o data pe luna.

- Medicament pentru blocarea actiunii GH (antagonist al hormonului de crestere). Acesta poate fi deosebit de util pentru persoanele care nu au avut succes cu alte tratamente. Aceasta terapie se administreaza ca injectie zilnica si poate ajuta la scaderea nivelului de IGF-1 si la ameliorarea simptomelor, dar nu scade nivelul de GH si nu reduce dimensiunea tumorii.

3. Terapie cu radiatii

Daca chirurgul nu a reusit sa indeparteze intreaga tumora in timpul interventiei chirurgicale, medicul curant poate recomanda tratamentul cu radiatii. Radioterapia distruge orice celule tumorale persistente si reduce incet nivelurile de GH. Poate dura ani pentru ca acest tratament sa imbunatateasca semnificativ simptomele acromegaliei.

Radioterapia poate fi utilizata in orice etapa a tratamentului, dar este utilizata de obicei ca terapie primara numai atunci cand interventia chirurgicala nu este disponibila.
Tratamentul cu radiatii scade adesea si nivelul altor hormoni hipofizari - nu doar GH. Daca se utilizeaza tratamentul cu radiatii, este necesara supravegherea regulata a functiei glandei pituitare si de asemenea a nivelurilor de hormoni. Aceasta supraveghere ulterioara poate dura tot restul vietii.

4. Radiochirurgie cu cutit gamma

Radiochirurgia cu cutit gamma este o optiune daca medicul considera ca o interventie chirurgicala traditionala nu este posibila.

„Cutitul gamma” este o colectie de fascicule de radiatii foarte focalizate. Aceste fascicule nu dauneaza tesutului din jur, dar sunt capabile sa furnizeze o doza puternica de radiatii in punctul in care se combina si lovesc tumora. Aceasta doza este suficienta pentru a distruge formatiunea tumorala.

Cu toate acestea, deoarece radiatiile din acest tip de interventii chirurgicale au fost legate de obezitate, dificultati de invatare si probleme emotionale la copii, este de obicei folosita numai atunci cand alte optiuni de tratament nu functioneaza.

Din nefericire nici gigantismul si nici acromegalia nu pot fi prevenite. Diagnosticul si tratamentul precoce este cel mai eficient mod de a trata si gestiona aceste boli si de asemenea de a evita instalarea complicatiilor.

Care sunt perspectivele pe termen lung pentru copiii cu gigantism?

Potrivit Spitalului si Centrului Medical Sf. Iosif, 80 la suta din cazurile de gigantism cauzate cel mai frecvent de un adenom hipofizar se vindeca prin interventie chirurgicala. Daca tumora revine sau daca interventia chirurgicala nu poate fi incercata in siguranta, medicamentele pot fi utilizate pentru a reduce simptomele copilului si pentru a-i permite sa traiasca o viata lunga si implinita.

Rezultatele pentru persoanele cu acromegalie depind de cat de grava este boala si de cat de eficient actioneaza terapiile in tratarea simptomelor. Multi oameni vad o imbunatatire semnificativa a simptomelor dupa tratament.

Daca nu este tratata, acromegalia poate provoca simptome invalidante si desfigurante. Aceste simptome pot afecta foarte mult imaginea de sine si calitatea vietii persoanei. Grupurile de sprijin ii ajuta pe unii oameni sa faca fata provocarilor cu care se confrunta din cauza acromegaliei.

Complicatiile precum bolile de inima sau diabetul de tip 2 pot, de asemenea, sa scada calitatea vietii si chiar sa scurteze durata de viata.

Cu cat aceste boli sunt depistate mai precoce, sansa de vindecare este mai mare sau cel putin ameliorarea este semnificativa, iar complicatiile pot fi prevenite eficient. Este foarte important pentru bolnavi sa isi inteleaga patologia si sa ramana optimisti in ciuda schimbarilor cu care se confrunta, deoarece o parte importanta din vindecarea unei boli o reprezinta psihicul pacientului.

Bibliografie:

https://www.msdmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/pituitary-disorders/gigantism-and-acromegaly

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17743-acromegaly
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/acromegaly/symptoms-causes/syc-20351222

https://www.healthline.com/health/acromegaly

https://www.yourhormones.info/endocrine-conditions/gigantism/
https://medlineplus.gov/ency/article/001174.htm