Hipertensiunea arteriala

Vezi galerie foto

Circulatia sangelui este datorata unei diferente de presiune intre sistemul arterial cu presiune mare si sistemul venos cu presiune mica. De exemplu in capilarul venos presiunea se apropie de 0 mmHg.

Diferenta de presiune este creata de activitatea de pompa a inimii: la fiecare contractie a ventricului stang inima trimite o anumita cantitate de sange (debit bataie) in aorta si arterele mari; crescand presiunea in aceste vase rezulta presiunea maxima sau sistolica.

In perioada de repaus a inimii (diastola) sangele ajunge in tesuturi prin intermediul arteriolelor care opun o rezistenta la scurgere: rezulta presiunea minima sau diastolica. Rezistenta la scurgere se explica prin bogatia de fibre musculare ale peretilor arteriolei, care se poate afla in stare de contractie sau dilatatie, "tonusul de baza" al arteriolelor, controlat de sistemul neurovegetativ, de diverse substante metabolice, hormoni.

Dilatarea si constrictia arteriolelor este determinata de diverse stari fiziologice, efort, digestie. O activitate crescuta a tonusului datorita cresterii sistemului nervos simpatic, diversi hormoni (adrenalina, aldosteron), de natura renala sau modificari ale tunicii musculare prin fibroscleroza duc la o crestere a presiunii minime.

In unele imprejurari creste predominant presiunea maxima (in efort, emotii) in alte imprejurari se constata chiar in repaus doar o crestere a presiunii maxime (de exemplu la varstnici), sau numai a minimei sau a ambelor presiuni. Se considera hipertensiune arteriala cresterea presiunii maxime peste 140 si minime peste 90 mmHg.

Desigur, descoperirea unei tensiuni cresute nu indica neaparat o hipertensiune arteriala permanenta (HTA); unele cresteri pot fi trecatoare datorita unei emotivitati mai mari sau intr-un context clinic aparte( administrarea de medicamente, consumul anumitor bauturi etc) . Diagnosticul de HTA trebuie confirmat numai daca dupa 3-4 reexaminari succesive se gasesc aceleasi valori crescute in repaus sau prin monitorizarea valorilor tensonale timp de 24h( Holter TA/24h).

In marea majoritate a cazurilor (peste 90%), hipertensiunii arteriale nu i se poate preciza cauza; este asa numita "hipertensiune arteriala esentiala" (boala hipertensiva). Pentru mecanismele HTA esentiale au fost propuse diferite ipoteze; una din cele mai admise este "teoria mozaicului", in care factorii predispozanti sau determinanti ar fi ereditatea, factori vasculari, starile emotive repetate, unele tulburari suprarenale, regim hipercaloric, aport excesiv de sare in alimentatie.

In 10% din cazuri HTA este secundara, determinata de cauze renale, endocrine, congenitale, anomalii ale aortei sau de scaderea elasticitatii aortei, intalnita la varstnici si in diverse afectiuni cerebrale.

Acestea sunt foarte variate, fiind conditionate de stadiul bolii, personalitatea bolnavului, asocierea cu alte boli, de faptul daca este secundara sau HTA esentiala. Manifestarile sunt diverse: dureri de cap, uneori mai importante dimineata, ameteli, vajaieli in urechi, epistaxis, senzatie de deget mort, aparitia de puncte luminoase sau negre in campul vizual.

In numeroase cazuri, chiar la valori mari ale tensiunii bolnavii nu au nici o tulburare subiectiva; aceeasi lipsa de tulburari poate fi constatata in fazele de inceput ale HTA esentiale. Evolutia bolii este benigna in multe cazuri, in special cand cresterile presiunii maxime si minime sunt moderate. Insa chiar si in aceste cazuri, daca HTA esentiala nu este tratata corect, pot aparea simptomele localizarilor aterosclerozei (inima, creier, rinichi).

Prognosticul si evolutia hipertensiunii arteriale depind de valorile maxime si minime, ca si de depistarea precoce a hipertensiunii. Experienta arata ca la diverse controale medicale cel putin 20% din cei examinati nu stiu ca au HTA, chiar in valori ridicate. Aceasta obliga la controlul tensiunii arteriale cel putin o data pe an, chiar in absenta oricarei tulburari.

Precizarea unei HTA permanente este un fapt important pentru bolnav, deoarece exceptand hipertensiunile secundare care sunt numai 10% din cazuri si unele din ele curabile, majoritatea imensa a cazurilor (peste 90%) sunt o hipertensiune arteriala esentiala, care desi nu i se cunosc cauzele este o boala influentata si ameliorata cu o medicatie hipotensiva.

HTA esentiala netratata este cunoscuta ca un factor de risc care favorizeaza localizarea si agravarea aterosclerozei, antrenand complicatii cardiace (cardiopatia ischemica), accidente cerebrale, stenoze ale carotidelor sau in membrele inferioare (arterite).

S-a semnalat ca 50% din bolnavii hipertensivi au cardiopatie ischemica, iar bolnavii cu infarct miocardic au avut frecvent in trecut hipertensiune arteriala. Studiile epidemiologice arata ca 2% din hipertensivi sucomba de o boala de inima, iar 20% din cazuri de hemoragie sau ramolisment (infarct) cerebral.

Coexistenta cu alti factori de risc ca fumatul, obezitatea, tulburari in metabolismul grasimilor, uricemia crescuta accelereaza evolutia aterosclerozei spre HTA. Un pericol in timpul evolutiei este cresterea presiunii minime care devine foarte primejdioasa daca depaseste 105-110 mmHg (peste valoarea normala) prin rasunetul ce-l are asupra arterelor.

Exista o forma de hipertensiune arteriala maligna cu valori ridicate ale presiunii minime peste 120-130 mmHg caracterizata prin evolutie rapida spre complicatii cardiace, cerebrale sau renale. Uneori poate sa complice o HTA esentiala. Din fericire noile medicatii hipotensoare au modificat favorabil evolutia HTA maligne.

Desigur, dupa precizarea hipertensiunii arteriale si a unei terapii corespunzatoare, bolnavii hipertensivi trebuie sa-si monitorizeze periodic tensiunea arteriala, fara ca acest control sa constituie o obsesie pentru bolnav, deoarece arsenalul actual de medicatii si hipotensoare este vast si foarte eficient.

 Automasurarea tensiunii arteriale poate ghida eficienta tratamentului medicamentos, iar prin aceste controale bolnavii devin mai constienti si mai responsabili de boala lor, singura conditie fiind ca masurarea valorilor tensionale sa fie facuta corect.

Tratamentul hipertensiunii arteriale este conditionat de cauza HTA:

- in cazul HTA secundara, care este intalnita doar in 5-10% din cazuri, corectarea anomaliilor arterei renale, sau ale aortei (coarctatia aortica), exereza unor tumori suprarenale sau tumori hipofizare duc de cele mai multe ori la normalizarea valorilor tensionale.

- in cazul hipertensiunea arteriala esentiala, care indiscutabil este cea mai frecventa, modificarea stilului de viata alaturi de medicatia hipotensoare pot modifica profund evolutia si prevenirea complicatiilor.

Tratamentul HTA esentiale are drept obiective: corectarea hipertensiunii prin medicatie hipotensoare, instituirea unui regim de viata si dietetic care sa impiedice cresterea tensiunii si progresia aterosclerozei.

Corectarea hipertensiunii se face prin diverse medicatii hipotensoare:

- diuretice: actioneaza la nivelul rinichilor si ajuta corpul sa elimine sodiul si apa, reducand volumul sanguin. Diureticele tiazidice sunt printre primele folosite in tratarea HTA, dar nu sunt de prima intentie

- betablocante cu actiune asupra inimii ca propanolol sau asupra vaselor,

- vasodilatatoare ca blocantele de calciu (amlodipina, diltiazem). Atentie la consumul de grapefruit, care interactioneaza cu aceste medicamente,

- inhibitorii enzimei de conversie (enalapril, perindopril): ajuta la relaxarea vaselor sanguine prin blocarea formarii unei substante naturale care ingusteaza vasele.

- blocantii receptorilor de angiotensina II (sartanii): blocheaza actiunea, nu formarea acelei substante care ingusteaza in mod natural vasele.

Alte medicamente care pot fi folosite in tratamentul Hipertensiunii Arteriale:
- Alfa-blocantele (doxazosin, prazosin)
- Alfa-beta-blocantele (carvedilol, labetalol)
- antagonistii de aldosteron (spironolactona)
- inhibitorii de renina (aliskiren)
- vasodilatatoare (hidralazina, minoxidil)
- agenti cu actiune centrala (clonidina, guanfacina, methyldopa).

De obicei se asociaza doua medicatii, iar dozele sunt individualizate in raport cu stadiul HTA. In cazul normalizarii tensiunii arteriale se recomanda continuarea medicatiei, bineinteles in doze mai mici, individualizate de medic. Este o greseala intreruperea medicatiei hipotensoare; acalmia este inselatoare, deoarece persistenta hipertensiunii constituie un risc pentru progresiunea aterosclerozei coronarelor sau a arterelor cerebrale. Incetarea brusca a hipotensoarelor este urmata adesea de cresteri paroxistice ale HTA.

Eficienta medicatiei hipotensoare de lunga durata este confirmata de scaderea hemoragiilor cerebrale, a insuficientei cardiace si a uremiei. In hipertensiunea maligna se constata supravietuiri dupa 5 ani la peste 45% din bolnavii tratati fata de 17% la bolnavii fara tratament.

Regimul de viata si cel alimentar completeaza eficienta medicatiei hipotensoare. Cei trei stalpi de viata ai hipertensivului sunt o viata echilibrata psihic si fizic, combaterea sedentarismului si a obezitatii, evitarea unor alimente bogate in colesterol. De altfel aceleasi recomandari sunt valabile si pentru oamenii sanatosi.

O viata calma, repausul si relaxarea intermitenta au o influenta buna asupra HTA. Stresul psihic este un motiv de agravare care beneficiaza de actiunea medicamentelor psihotrope. Se impune o activitate fizica minima. S-au constatat scaderi ale tensiunii la bonavii cu munci fizice moderate in comparatie cu sedentarii sau cei cu numai activitate intelectuala.

Trebuie evitate expunerile prelungite la soare, baile prea reci sau sederea la altitudini mari. Calatoriile cu avionul, conducerea automobilului sunt permise, exceptand anumite cazuri.

Regimul alimentar consta in reducerea sarii in alimentatie(<5g/zi), dieta saraca in calorii si scaderea greutatii in cazul obezitatii. Vor fi evitate pranzurile copioase; bauturile alcoolice, cafeaua sunt admise in cantitati moderate, insa vor fi evitate in insomnii, palpitatii, stari de agitatie. Stiut fiind ca HTA este factor de risc pentru ateroscleroza intre altele, din alimentatie vor fi evitate grasimile naturale, alimentele care maresc acidul uric in sange (sardele, carnuri tinere, vanat) si fumatul de tigarete.

Hipertensiunea rezistenta la tratament

Daca valorile tensionale raman crescute, in ciuda incercarilor repetate cu cel putin 3 tipuri de antihipertensive (unul dintre ele fiind un diuretic), atunci se considera ca suferiti de hipertensiune rezistenta la tratament.

Bolnavii care au tensiunea arteriala controlata, dar iau cel putin patru clase diferite de antihipertensive in acelasi timp pentru a obtine acest control sunt considerati, de asemenea, a avea o hipertensiune rezistenta la tratament. Trebuie avuta in vedere intotdeauna posibilitatea unei cauze secundare pentru hipertensiunea actuala.

In aceste cazuri, specialistul poate:

- evalua potentialele cauze pentru HTA si sa gaseasca o solutie de tratament
- sa reevalueze medicamentele curente, chiar si cele luate pentru alte afectiuni, pentru a descoperi daca vreunul interactioneaza cu medicatia antihipertensiva sau agraveaza hipertensiunea.
- sa recomande schimbari in stilul de viata (reducerea cosumului de sare, mentinerea unei greutati optime, limitarea consumului de alcool)
- sa recomande monitorizarea tensiunii arteriale acasa, pentru a elimina posibilitatea unei “hipertensiuni de halat alb”
- sa faca modificari la schema antihipertensiva actuala pentru a ajunge la cea mai buna combinatie si doze
- considere adaugarea spinorolactonei, recunoscuta pentru controlul hipertensiunii arteriale rezistente la tratament.