Hipertensiunea arteriala secundara - ucigasul discret si tacut

Conform definitiei, hipertensiunea arteriala este o crestere constanta a valorilor tensiunii arteriale sistolice (TAs) peste 140 mmHg si/sau ale tensiunii arteriale diastolice (TAd) peste 90 mmHg.

Suspiciunea de hipertensiune arteriala secundara se ridica in special la urmatoarele categorii de hipertensivi, fiind insotita de necesitatea unor explorari paraclinice (investigatii) suplimentare:

1. Pacientii la care istoricul, examinarea fizica sau datele comune de laborator sugereaza o cauza de hipertensiune arterial secundara.

2. Hipertensiune arteriala stabila la tineri (sub 35-40 ani) sau la adolescenti, la care prevalenta hipertensiunii arteriale secundare este deosebit de mare. Este important de mentionat faptul ca hipertensiunea arteriala la copii si adolescenti are frecvent: origine congenitala, afectare renala parenchimatoasa sau afectare renala vasculara. Asadar, in cazul in care hipertensiunea apare la tineri sau este rezistenta la tratament, sunt absolut necesare investigatii amanuntite pentru a se decela si trata cauza!

3. Hipertensiune arteriala cu raspuns slab sau rezistenta la tratament administrat corect.

4. Hipertensiune arteriala cu evolutie accelerata sau care se agraveaza brusc.
Desi hipertensiunea arteriala secundara este responsabila doar de 5-10% din totalul cazurilor, totusi existenta ei nu este de neglijat, deoarece, cauza aparitiei ei este cunoscuta si uneori chiar tratabila.

1. Hipertensiunea arteriala din pielonefrita cronica:

Pielonefrita cronica este caracterizata de inflamatie si fibroza ce pot fi induse de infectii urinare persistente sau recurente, de refluxul vezico-ureteral sau de alte cauze de obstructie a tractului urinar. Intrucat fenotipul clinic este marcat de istoricul de infectii urinare repetate, acestea aparand adesea la femei, pielonefrita cronica va fi regasita majoritar in cazul doamnelor, cu precadere in cazul celor care prezinta si diverse anomalii anatomice ale rinichiului.

2. Hipertensiunea arterial din rinichiul polichistic:

Rinichiul polichistic este o afectiune caracterizata de formarea de chisturi si organomegalie. Tabloul clinic este particular, intrucat apar adesea dureri colicative renale (produse prin ruperea chisturilor). Durerea colicativa este un tip de durere care vine in valuri. Incepe si se termina dintr-odata si nu poate fi ameliorata de medicatie sau de vreo pozitie antalgica a pacientului.

Tratamentul este in general medicamentos, iar in stadiile avansate de boala este necesara dializa sau transplantul renal. Rinichii transplantati de la donatori sanatosi nu vor dezvolta chisturi, prognosticul posttransplant fiind foarte bun.

3.Hipertensiunea arterial de origine renovasculara:

Prevalenta hipertensiunii reno-vasculare la populatia hipertensiva generala este necunoscuta, insa stenoze (ingustari) semnificative de artera renala au fost obiectivate la 14% dintre pacientii hipertensivi ce au fost supusi angiografiei coronariene, urmata de angiografie renala.

Printre cauzele cele mai frecvente de stenoza renala se numara:
• ingustarea aterosclerotica a arterei renale
•displazia fibromusculara (congenitala)
• emboliile arterelor renale
• trombozele arterelor renale
• compresiile extrinseci (tumori renale, fibroza retroperitoneala etc.)

Fiecare dintre aceste entitati patologice schiteaza un tablou clinic particular. Fibrodisplazia are adesea debut la femei tinere, iar evolutia bolii este rapida spre agravare, pe cand stenoza aterosclerotica apare mai frecvent dupa varsta de 50 de ani si este sugerata de aparitia sau agravarea brusca a hipertensiunii arteriale, de asemenea cu evolutie rapida catre insuficienta renala cronica si raspuns slab la tratament.

4. Hiperaldosteronismul primar (defineste excesul de aldosteron, hormon secretat de glanda suprarenala):

Hiperaldosteronismul primar este responsabil de 10-20% din cazurile de hipertensiune refractara. Ghidul Societatii de Endocrinologie recomanda screeningul pentru hiperaldosteronism primar in urmatoarele situatii:

• hipertensiune arteriala si hipopotasemie spontana (valoarea normala a potasemiei: 3,5-5 mEq/L, iar hipopotasemia se defineste atunci cand valorile potasiului in sange sunt  < 3,5 mEg/L); de notat ca absenta hipopotasemiei nu exclude diagnosticul;
• hipertensiune arteriala severa (≥160/100mmHg) sau rezistenta la tratament;
• hipertensiune arteriala si istoric familial de hipertensiune arteriala la varsta tanara sau accident vascular cerebral la varsta < 40 ani;
• toate rudele de gradul 1 ale pacientilor cu hiperaldosteronism primar.

Aparitia hipertensiunii arteriale in contextul secretiei in exces de aldosteron este reprezentata de retentia de sodiu si, implicit, de apa. Tabloul clinic se contureaza prin manifestarile cauzate de hipopotasemie: aritmii (ritm cardiac neregulat, anormal, paralizii musculare intestinale, poliurie (frecventa crescuta a mictiunilor), alcaloza metabolica (tulburare a echilibrului acido-bazic, caracterizata prin acumularea de baze in exces sau prin pierderea acizilor) etc., insotite de hipertensiune arteriala sistolica, in majoritatea cazurilor hipertensiunea fiind usoara sau moderata.

5. Feocromocitomul

Glandele suprarenale sunt alcatuite din doua zone cu structuri histologice si roluri fiziologice diferite: zona medulara si zona corticala. Zona medulara este responsabila de secretia hormonilor ce actioneaza in moment de stres acut, hormoni cunoscuti si sub denumirea de catecolamine (adrenalina si noradrenalina).

Tumorile secretante de catecolamine se numesc feocromocitoame. In 90% dintre cazuri avem de-a face cu o tumora ce secreta predominant adrenalina, generand o hipertensiune arteriala paroxistica (in pusee, care apare si dispare spontan), iar 10% dintre cazuri sunt reprezentate de tumori ce secreta predominant noradrenalina, generand o hipertensiune arteriala sistolo-diastolica cronica, usoara sau moderata.

Epidemiologia feocromocitomului respecta asadar “regula lui 10": 10% apar la copii, 10% sunt familiale (transmiterea este genetica), 10% sunt bilaterale (procentul este mai mare in feocromocitomul familial), 10% prezinta recaderi dupa excizie, 10% sunt maligne, 10% sunt descoperite incidental.

Feocromocitomul poate fi prezent la pacientii care prezinta una sau mai multe dintre urmatoarele caracteristici:
• Crize hiperadrenergice (ex.: episode autolimitante de palpitatii in afara eforturilor fizice, transpiratii, cefalee, tremor, paloare)
• Hipertensiune arteriala rezistenta la tratament
• Sindrom familial ce predispune la tumori secretante de catecolamine
• Istoric familial de feocromocitom
• Masa adrenala descoperita incidental
• Hipertensiune arteriala la varsta tanara (<20 ani)
• Cardiomiopatie dilatativa idiopatica, fara o cauza cunoscuta.

In afara de problemele de management ridicate de hipertensiunea arteriala, feocromocitomul se poate solda cu complicatii severe, chiar amenintatoare de viata, cum ar fi: miocardita acuta catecolaminica, embolia pulmonara acuta, aritmiile, encefalopatia hipertensiva sau hemoragiile cerebrale.

Coarctatia de aorta reprezinta ingustarea congenitala a aortei, care poate aparea la orice nivel al aortei toracice sau abdominale. In majoritatea cazurilor, hipertensiunea arteriala apare la nivelul ambelor membre superioare. Afectiunea este intalnita cu o frecventa mai mare la barbati, care, de cele mai multe ori, au un fenotip particular: jumatatea superioara a corpului atletica, jumatatea inferioara slab dezvoltata, la care se adauga in unele cazuri bicuspidia aortica (malformatie congenitala a inimii caracterizata prin prezenta a doua valve sigmoide in loc de trei) + insuficienta aortica (inchiderea incompleta a valvei aortice, cu aparitia unui flux retrograd din aorta in
ventriculul stang in timpul diastolei).

Hipertensiunea arteriala in acest context are debut din copilarie/la adultul tanar, este decelata doar la membrele superioare (uneori doar la bratul dept) si este severa, sistolo-diastolica, ducand la aparitia precoce a unei hipertrofii ventriculare stangi importante. Tratamentul coarctatiei de aorta este eficient cand se practica inainte de 25 de ani (inainte de instalarea hipertrofiei ventriculare stangi importante si a insuficientei renale) si consta in corectia leziunii, in general prin interventie chirurgicala, cu excizia zonei stenotice si inlocuirea portiunii de aorta, respectiv cu proteza tubulara.

7. Sindromul Cushing (niveluri cronice crescute de cortisol sau de corticosteroizi derivati)

Hipertensiunea apare la aproximativ 80% din pacientii cu sindrom Cushing, si in lipsa tratamentului, poate cauza hipertrofie ventriculara stanga marcata si insuficienta cardiaca.

La fel ca hipertensiunea arteriala din alte cause endocrine, cu cat este prezenta pentru un timp mai indelungat, cu atat mai putin probabil este sa dispara odata cu tratarea cauzei subiacente. Fenotipul clinic clasic al pacientului cu sindrom Cushing asociaza cresterea rapida in greutate (cu obezitate centrala, dispusa pe abdomen), facies (aspect al fetei „ de luna plina”) si hirsutism (exces de par in diferite parti ale corpului in care parul este in mod normal absent sau minim).

8. Sindromul de apnee in somn

Sindromul de apnee obstructiva in somn este o tulburare ventilatorie legata de somn, caracterizata prin episode repetitive de apnee sau de flux inspirator aerian redus din cauza obstructiei cailor aeriene superioare in timpul somnului.

Pacientii cu sindromul de apnee in somn sunt adesea obezi si au o prevalenta crescuta a mai multor alti factori de risc cardiovasculari, inclusiv hipertensiune si diabet zaharat de tip 2. Sindromul de apnee in somn este asociat cu o amplificare semificativa a activitatii simpatice in timpul somnului, fapt ce influenteaza secundar alura ventriculara (frecventa cardiaca) si tensiunea arteriala. Este o boala cronica ce necesita management multidisciplinar pe termen lung.

Scopurile terapiei sunt de a reduce sau de a elimina apneea (oprire temporara a respiratiei) si desaturarile hemoglobinei in timpul somnului si de a ameliora astfel calitatea somnului si statusul functional diurn. Beneficiile potentiale ale tratamentului eficient al sindromului de apnee in somn includ scaderea tensiunii arteriale, ameliorarea statusului clinic si, posibil, reducerea morbiditatii si a mortalitatii de cauza cardiovasculara.

Cauzele aparitiei hipertensiunii arteriale secundare sunt numeroase, nu am consider ca am reusit sa epuizez subiectul, insa acestea au fost cateva dintre cel mai des intalnite patologii care se pot ascunde in spatele unor valori tensionale ridicate, ce nu pot fi controlate printr-un tratament administrat corect.

De asemenea, foarte relevante sunt si aspectele care tin de complicatiile ce pot sa apara pe termen lung. Valorile tensionale ridicate pentru un timp indelungat duc adesea la o afectare grava si reversibila a multor organe (ochi, cord, rinichi etc.).

Cateva exemple din categoria acestor complicatii sunt:
• hipertrofia de ventricul stang
• insuficienta cardiaca
• accidentele vasculare cerebrale
• hemoragiile intracerebrale
• boala cardiaca ischemica
• afectarea oculara

Hipertensiunea reprezinta cel mai important factor de risc in aparitia bolilor cardiovasculare si poate coexista adeseori cu alt factor de risc: supraponderabilitatea/obezitate,dieta nesanatoasa, lipsa activitatii fizice etc. Riscul de aparitie a unui eveniment cardiovascular creste pe masura ce creste si presiunea sangelui, studiile aratand ca riscurile apar atunci cand TAs>115 mmHg sau Tad> 75 mmHg. Mai exact, pentru fiecare crestere a TAs cu 20 mmHg sau a TAd cu 10 mmHg, riscul unei morti cauzate de boala cardiaca sau de aparitia unui AVC (accident vascular cerebral) se dubleaza. De asemenea, asa cum aminteam putin mai sus, hipertensiunea creste riscul a numeroase afectiuni oculare.

Cea mai comuna este retinopatia diabetica, dar studii de cohorta realizate in Statele Unite ale Americii pe subiecti multietnici arata faptul ca un bun control a tensiunii arteriale poate reduce progresia retinopatiei diabetice, chiar in lipsa realizarii unui control glicemic adecvat. Alte afectiuni oculare in progresia carora hipertensiunea arteriala poate juca un rol important sunt: aparitia de emboli retinieni, macroanevrisme retiniene, ocluzii arteriale etc.

Nu uitati: daca stiti ca va aflati in categoria pacientilor hipertensivi tineri, daca sunteti neresponsivi la tratamentul antihipertensiv pe care l-ati urmat cu strictete sau daca ati observat ca aveti constant valori tensionale mari, care au aparut intr-un interval de timp prea scurt, este absolut obligatoriu sa va adresati unui medic specialist si sa realizati investigatiile care va vor fi recomandate. Tot ce trebuie sa facem este sa actionam la timp, pentru a fi capabili sa prevenim, nu a fi nevoiti sa tratam!

Bibliografia:
https://www.webmd.com/hypertension-high-blood-pressure/rm-quiz-hypertension