Care sunt urgentele hipertensive ?

Urgentele hipertensive reprezinta leziuni de organe interne ce apar in contextul unor valori mari ale tensiunii arteriale: tensiunea arteriala sistolica > 180 mmHg si tensiunea arteriala diastolica >120 mmHg.

Diagnosticul este complex si trebuie stabilit rapid, pentru a permite tratamentul de urgenta al acestor patologii acute.

Patologiile considerate urgente hipertensive sunt:

- Encefalopatia hipertensiva

- AVC

- Retinopatia hipertensiva

- Preeclampsia si eclampsia

- Insuficienta cardiaca acuta cu edem pulmonar acut

- Ischemia miocardica

- Disectie de aorta

- Insuficienta renala acuta

Leziunile organice sunt rapid progresive si uneori fatale, motiv pentru care interventia medico-chirurgicala trebuie realizata cat mai rapid.

Urgentele hipertensive trebuie diferentiate de un puseu hipertensiv. In cea de a doua situatie valorile tensionale sunt mari, insa nu exista leziuni de organ.

Cele doua categorii de patologii se trateaza diferit si impun riscuri diferite.

Hipertensiunea severa, cu valori ale tensiunii arteriale sistolice (TAS) peste 180 este cauza directa a leziunilor de organ.

Desi reprezinta urgente medicale, este important ca medicii sa nu reduca brusc valorile tensionale pentru a nu agrava patologia acuta.

Factorii care duc la cresterea tensiunii arteriale atat de mult sunt multiplii si includ: anxietatea severa, lipsa aderentei la tratament, intoxicatie cu diferite toxice.

Anxietatea este cea mai comuna cauza a unei urgente hipertensive si se manifesta diferit la fiecare pacient.

Tensiunea arteriala este crescuta semnificativ, acesta fiind primul semn ce orienteaza diagnosticul catre una dintre urgentele hipertensive.

In functie de organul afectat, pacientii vor avea simptome diverse.

Afectarea sistemului nervos central (encefalopatie sau AVC) va induce confuzie, tulburari de vedere, pareza, tulburari de sensibilitate, crize convulsive.

Retinopatia hipertensiva se manifesta prin tulburari de vedere diverse, de regula bilaterale si este deseori asociata altor urgente hipertensive.

Disectia de aorta sau infarctul miocardic se vor manifesta prin durere toracica severa, iradianta la nivel abdominal in caz de disectie de aorta sau in brate si gat in caz de infarct miocardic.

Edemul pulmonar acut va da dispnee acuta, severa si deseori productiva cu sputa spumoasa rozacee.

Insuficienta renala acuta va induce greata, oboseala, anurie (lipsa urinarii), durere lombara.

Preeclampsia si eclampsia reprezinta complicatii ale sarcinii ce pot induce iminenta de avort, afectarea mamei si/sau a fatului.

Din cauza tabloului clinic acut, pacientii sunt nevoiti sa apeleze la ajutor medical de urgenta. Astfel primul consult va fi realizat fie intr-o ambulanta, fie in departamentul de urgente, de catre un medic urgentist.

Examenul fizic se focuseaza pe organele tinte implicate, simptomatice. Ulterior, dupa stabilizarea pacientului, medicii vor face evaluarea completa in cazul in care exista si alte leziuni.

Examenul cardiac, examenul neurologic si renal complet sunt necesare si sunt de regula realizate in departamentul de urgenta.

Unele semne clinice pot sugera afectiunea: distensia venelor jugulare de la nivelul gatului sugereaza edem pulmonar, deficitele motorii sugereaza un AVC, pulsul asimetric poate fi prezent in disectia de aorta.

Testele paraclinice efectuate in urgenta vor stabili diagnosticul afectiunii organice prezente:

- Masurarea tensiunii arteriale cu valori >180/120

- Electrocardiograma: poate identifica infarctul miocardic sau edemul pulmonar acut

- Creatinina serica, examen de urina, rata de filtrare glomerulara: pentru insuficienta renala

- Electrolitii serici si enzime cardiace

- Ecografie cardiaca

- CT cranian in cazul semnelor neurologice

- Angio-CT toraco-abdominal in caz de suspiciune de disectie de aorta

Hiperensiunea arteriala severa si dovada unei afectari de organ vor confirma urgenta hipertensiva.

In ambulanta sau in departamentul de urgenta se vor lua cateva masuri de stabilizare hemodinamica, pana cand este identificat organul afectat si se poate incepe tratamentul curativ:

- Tratament medicamentos antihipertensiv: se folosesc medicamente cu durata scurta de actiune ce pot fi administrate intravenos. Scopul este reducerea TAS cu 20-25% in primele 2 ore

- Reechilibrare hidroelectrolitica

- Suport respirator daca este nevoie

- Ameliorarea durerii, desoeri fiind nevoie de antialgice opioide

- Internare in sectia de terapie intensiva

Este important ca tensiunea arteriala sa nu fie scazuta brusc, acesti pacienti fiind sensibili la variatiile tensionale.

Alegerea medicamentelor administrate apartine medicului urgentist sau specialist in terapie intensiva, tinand cont de suspiciunea patologiei si de comorbiditatile pacientului.

Imediat identificata patologia, se va instala tratament specific:

- AVC-ul hemoragic necesita interventie chirurgicala, AVC-ul ischemic necesita tromboliza intravenoasa in primele ore de la debut

- Encefalopatia hipertensiva se amelioreaza prin controlul tensional

- Infarctul miocardic necesita revascularizare (medicamentoasa sau interventionala)

- Edemul pulmonar acut: suport ventilator, medicatie diuretica

- Disectia de aorta necesita de regula interventie chirurgicala de urgenta

- Insuficienta renala acuta: dializa si tratament ulterior in functie de evolutie

- Preeclampsia/eclampsia: tratament de specialitate, deseori fiind necesara cezariana de urgenta

Tratamentul medicamentos oral nu este recomandat, fiind intotdeauna preferate medicamentele ce pot fi administrate intravenos, pentru un efect cat mai rapid.

Pentru controlul tensional se vor utiliza medicamente din urmatoarele clase:

- Blocante de canal de calciu: clevidipina, amlodipina

- Beta-blocante: labetalol. Acestea sunt insa contraindicate in edem pulmonar acut

- Inhibitori de enzima de conversie (IECA): enalapril, insa nu in insuficienta renala

- Derivati nitrati: nitroglicerina, nitroprusiat. Acestea sunt vasodilatatoare ficiente atat pentru a reduce tensiunea, cat si pentru controlul simptomatic al ischemiei miocardice

Dupa tratamentul tensional acut si tratamentul patologiei organice, pacientul va ramane internat timp de cateva zile, in functie de starea acestuia.

Pacientii care au trecut prin interventie chirurgicala pentru disectia de aorta, AVC hemoragic sau pentru revascularizare miocardica vor avea nevoie de o recuperare mai anevoioasa si internare mai indelungata.

Tratamentul de lunga durata depinde de evolutia urgentei hipertensive, insa este de cele mai multe ori necesar.

Medicii recomanda o mai buna gestionare a hipertensiunii pe termen lung si consulturi medicale regulate pentru a urmari eficienta tratamentului.

Urgentele hipertensive reprezinta afectiuni organice acute ce apar in urma unei cresteri semnificative a tensiunii arteriale.

Acestea se manifesta prin semne si simptome cu debut brusc, specifice, iar diagnosticul trebuie stabilit cat mai repede.

Tratamentul cuprinde tratamentul antihipertensiv asociat cu tratamentul medical sau chirurgical al leziunii de organ.

Bibliografie
https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/hypertension/hypertensive-emergencies#Key-Points_v7826656
https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/27