Metode de diagnosticare a infectiilor cu virus hepatitic C

Hepatita C este cel mai prompt diagnosticata atunci cand nivelurile aminotransferazelor (AST si ALT) sunt crescute si anticorpii anti-HCV sunt prezenti in sange.

Diagnosticul poate fi confirmat prin detectarea ARN HCV in sange (viremia).

Hepatita virala C acuta

Hepatita acuta C este diagnosticata pe baza simptomelor (icter, oboseala, greata) asociate cu nivelul seric ALT crescut in sange (de obicei de 10 ori mai mare fata de normal) si prezenta anticorpilor anti-HCV sau aparitia noua a anticorpilor anti-HCV.

Diagnosticul bolii acute poate pune probleme datorita faptului ca anticorpii anti-HCV nu sunt prezenti in 100% din cazuri, atunci cand pacientul se prezinta la medicul specialist datorita simptomelor.

In 30-40% din cazuri, anticorpii anti-HCV nu sunt detectati decat dupa 2-8 saptamani de la debutul simptomelor.

Hepatita virala C acuta poate fi, de asemenea, diagnosticata prin testarea ARN HCV (viremia), dar tendinta actuala este de a repeta testul pentru anticorpi anti HCV la o luna de la debutul bolii.

Hepatita virala C cronica

Hepatita cronica C este diagnosticata atunci cand prezenta anticorpilor anti-HCV in sange si a aminotransferazelor crescute dureaza mai mult de 6 luni.

Testarea pentru ARN HCV (prin PCR) confirma diagnosticul si cuantifica numarul de copii virale in sange (viremie).

Aproape toti pacientii cu infectie cronica au ARN HCV detectabil in sange.

Diagnosticul este problematic la pacientii imunocompromisi sau imunosupresati al caror sistem imun nu poate produce anticorpi anti-HCV.

Astfel ca testarea pentru ARN HCV este necesara la pacientii cu transplante de organe sau dializati, cei care iau corticosteroizi sau sufera de agamaglobulinemie (o boala a sistemului imun).

Diagnosticul poate fi, de asemenea, dificil la pacientii la care testarea pentru anticorpi anti-HCV este pozitiva si au o alta forma de boala hepatica care poate fi responsabila de afectarea hepatica, cum ar fi consumul de bauturi alcoolice, hemocromatoza sau autoimunitatea.

In aceste situatii, testarea anticorpilor anti-HCV poate fi fals pozitiva, hepatita usoara C suprapunandu-se peste o afectiune asociata.

Testarea ARN HCV este folositoare in aceste situatii pentru confirmarea faptului ca hepatita C contribuie la afectarea hepatica.

1. Tehnica speciala folosind enzime imune - EIA

Anticorpii anti HCV sunt detectati printr-o tehnica speciala (tehnica cu enzime imune, EIA=enzyme immuno-assay).

Cea de-a treia generatie de astfel de teste, care este folosita in prezent, este mult mai specifica si sensibila fata de cea folosita anterior.

Cu toate acestea, si cu aceasta tehnica moderna pot aparea rezultate fals pozitive. Testele suplimentare sau de confirmare pot fi de ajutor in aceste situatii.


2. Reactia de polimerizare in lant

Cea mai buna metoda de confirmare a diagnosticului de hepatita C este reactia de polimerizare in lant (PCR= polymerase chain reaction) care depisteaza ARN-ul virusului hepatic C (ARN HVC).

Prezenta in sange a ARN HVC indica o infectie activa. Aceasta metoda este folositoare atunci cand EIA pentru anticorpii anti-HCV este nesigura.

De exemplu, pacientii imunocompromisi (scaderea imunitatii) pot avea negative testele EIA, in ciuda infectarii cu HCV datorita faptului ca sistemul lor imun nu produce destui anticorpi pentru a fi detectati cu EIA.

In acelasi fel, pacientii cu hepatita acuta pot avea negative testele pentru anti-HCV la prima testare.

Anticorpii sunt prezenti la aproape toti pacientii la 1 luna dupa debutul bolii active.

De aceea, pacientilor cu hepatita acuta al caror teste au fost initial negative, trebuie sa li se repete testul mai tarziu.

In aceste situatii, ARN HCV este, de obicei, prezent si confirma diagnosticul.


3. Testele de recombinare imuna

Aceste teste sunt folosite tot pentru confirmarea reactivitatii anticorpilor anti-HCV.

Serul pacientului este incubat pe un mediu de nitroceluloza pe care exista 4 proteine virale recombinate. Modificarea culorii indica faptul ca anticorpii anti-HCV adera de aceste proteine.

Testul este considerat pozitiv daca 2 sau mai multe proteine reactioneaza si este considerat nedeterminabil daca reactioneaza o singura banda de proteine.

In unele situatii, testele de confirmare folosind aceasta tehnica sunt de ajutor, de exemplu in cazul unui pacient caruia i s-au depistat anti HCV prin EIA, dar testele pentru ARN HCV sunt negative.

Reactia pozitiva in cazul testului EIA poate reprezenta o reactie fals pozitiva, convalescenta dupa hepatita C sau infectie cu HCV, dar al carui nivel de virus este prea mic pentru a fi detectat (ultima situatie apare cand este folosita tehnica PCR).

Daca testul de recombinare imuna este pozitiv, pacientul este in perioada de convalescenta si prezinta in sange doar anticorpii-anti HCV nu si virusul.

Daca testul de recombinare imuna este negativ, rezultatul EIA a fost unul fals pozitiv.

Testele de recombinare imuna sunt inalt specifice si sensibile in detectarea anticorpilor anti-HCV. Testele nedeterminate necesita alte teste.


4. Amplificarea PCR

Acesta tehnica poate detecta niveluri foarte scazute de ARN HCV in sange.

Este cea mai sigura metoda de demonstrare a infectiei cu HVC.

Este cea mai specifica metoda. Aceasta metoda este folositoare in particular la pacientii cu aminotransferaze normale sau putin crescute, cand anticorpii anti-HCV nu sunt prezenti, sau cand exista alte posibile cauze de boli hepatice.

Acesta metoda este utila in diagnosticarea hepatitei C la pacientii imunodeprimati, care au suferit de curand un transplant de organ, sau sufera de insuficienta renala cronica.

- in hepatitele cronice nivelurile alanin si aspartat aminotransferazelor sunt crescute pana la de 20 de ori fata de limita superioara a normalului (in general sunt crescute de 5 ori fata de limita superioara a normalului); nivelurile de alanin aminotranferaza (ALT) sunt de obicei mai mari decat cele de aspartat aminotransferaza (AST), dar aceasta trasatura poate fi inversa in cazul cirozei.

- fosfataza alcalina (FAL) si gama glutamil tanspeptidaza (GGT) sunt de obicei normale. In cazul in care sunt crescute, ele pot indica ciroza hepatica

- prezenta factorului reumatoid, a trombopeniei (scaderea numarului de trombocite) si a leucopeniei (scaderea numarului de leucocite, celulele albe ale sangelui) sunt dovezi ale bolii hepatice avansate

- enzimele lactat dehidrogenaza (LDH) si creatinkinaza (CK) sunt de obicei normale

- nivelul de albumina (o proteina) si a timpului de protrombina sunt normale pana in fazele tardive ale bolii

- nivelurile de fier si de feritina pot fi usor crescute.

Ciroza hepatica cu niveluri serice de ALT normale

Unii pacienti cu hepatita virala C cronica au niveluri normale ale ALT, chiar cu ocazia mai multor testari.

In aceste situatii, in care diagnosticul de hepatita C, este pus sub semnul intrebarii, diagnosticul trebuie confirmat prin testarea ARN HCV.

Prezenta ARN HCV indica o infectie activa cu HCV in ciuda nivelurilor normale de ALT.

Biopsia hepatica nu este necesara diagnosticului, dar este folositoare pentru gradarea severitatii bolii si stadializarea nivelului de fibroza si afectare arhitecturala permanenta.

Biopsia hepatica este, de asemenea, de ajutor in depistarea altor cauze de boala hepatica, cum ar fi afectarea hepatica datorata consumului de alcool sau hemocromatoza (niveluri crescute de fier care se depune in diverse organe, inclusiv in ficat).

HCV determina la nivelul ficatului urmatoarele modificari:
- necroza si inflamatie in jurul zonelor portale (zone din interiorul ficatului)
- necroza hepatocitelor si inflamatia focala in parenchimul hepatic
- celule inflamatoare in ariile portale (inflamatie portala).

Fibroza este limitata la tracturile portale in stadiile timpurii, se extinde de la acest nivel spre ariile centrale in stadiile intermediare, pentru ca in stadiile avansate de ciroza franca, intreg tesutul hepatic sa fie neomogen, cu zone alternative de fibroza si regenerare.

Gradarea si stadializarea hepatitelor prin atribuirea unui scor de severitate este de ajutor in tratarea pacientilor cu hepatita cronica C.

Gradele inflamatiei si necrozei sunt denumite ca absente, minime, usoare, moderate sau severe. La fel este denumita si gradarea fibrozei.

Sistemele de scor moderne sunt, in principal, folositoare in cadrul studiilor clinice facute pe pacienti cu hepatita cronica.

Bolile cele mai frecvente care pot fi confundate clinic cu hepatita cronica C includ:
- hepatitele autoimune
- hepatita virala B si hepatita D cronica
- hepatitele alcoolice
- steatohepatitele nonalcoolice (ficatul gras)
- colangita sclerozanta
- boala Wilson
- deficienta de alfa 1 antitripsina
- boli hepatice induse medicamentos.