Hemoroizii – cand ar trebui sa consultati medicul?

Hemoroizii sunt structuri vasculare venoase dilatate, similare unor saculeti cu sange, la nivelul rectal si anal si inflamate din anus si rectul inferior. In momentul in care acestia dezvolta complicatii, sau ceea ce numim boala hemoroidala, pacientii pot resimti disconfort la nivel anal, de multe ori cu caracter invalidant.

Identificarea si tratamentul corespunzator, impreuna cu educarea pacientului cu privire la toaleta locala a hemoroizilor, reprezinta cheia minimizarii disconfortului si ameliorarea calitatii vietii.

Este importanta distinctia intre cele doua tipuri de hemoroizi, interni si externi, deoarece spre deosebire de hemoroizii interni, cei externi prezinta sensibilitate crescuta la durere, intindere, temperatura sau atingere, in special atunci cand asociaza complicatii.

Hemoroizii sunt in general un fenomen natural, extrem de comun in randul populatiei. Acestia apar in general in urma unei presiuni intra-abdominale crescute, cum se intampla in cazul efortului prelungit de defecatie, sarcina, travaliu sau efort fizic intens (inclusiv ridicare de greutati). Alti factori de risc pentru hemoroizi sunt:

• constipatia, scaunele diareice
• dieta saraca in fibre
• istoricul familial
• obezitatea si stilul de viata sedentar (cu sezut prelungit)
• statusul socio-economic crescut
• leziuni ale maduvei spinarii
• sexul anal
• chirurgia rectala
• bolile inflamatorii intestinale
• boli care presupun presa abdominala crescuta, de exemplu: BPOC (prin tusea prelungita), ascita (ciroze, tumori), afectiuni prostatice sau stricturi uretrale (prin presiunea necesara pentru a urina) etc. 

De departe cel mai comun factor incriminat in aparitia si agravarea bolii hemoroidale este constipatia, insa toti factorii ilustrati anterior pot determina inflamatie si sangerari la nivelul hemoroizilor, ducand astfel la disconfort

Apar atunci cand in urma presiunii crescute de la acest nivel, scade intoarcerea venoasa, cu stagnarea sangelui in aceste pernite vasculare. Cresterea in volum a hemoroizilor determina in timp prolabarea acestuia la nivelul canalului anal si dezvoltarea de semne si simptome, precum:

• mancarimi perianale
• sangerari (de obicei sange rosu proaspat la sfarsitul scaunlui, pe hartia igienica sau ce coloreaza vasul de toaleta). Diferentierea este importanta, deoarece alte cauze de rectoragii prezente la inceputul sau in timpul defecatiei (ex. tumori, hemoragie diverticulara etc). 
• dureri sau arsuri perianale - sunt apanajul mai degraba al hemoroizilor externi, insa mici procente de pacienti cu hemoroizi interni prolabati pot acuza aceste simptome
• tromboza de hemoroid- cauzeaza o durere intensa, descrisa drept insuportabila de catre pacient, ce poate asocia sau nu modificarile tegumentului ce acopera hemoroidul extern (rosiatic, violaceu, dur la palpare)
• senzatie de golire incompleta sau senzatia de urgenta 
• incontinenta pentru materii fecale, cel mai adesea lichide
• palparea hemoroidului in exterior 

In cazul durerii semnificative, a scurgerii secretiilor sau pruritului (mancarimi perianale) este important examenul local si anuscopic deoarece, in special la pacientii care sufera de constipatia, cauza poate fi alta afectiune asociata si nu neaparat boala hemoroidala (ex. fisura anala, fistula anala, abcese). 

! Contrar a ce se crede, amanarea scaunului agraveaza boala hemoroidala si durerea, motiv pentru care evitarea constipatiei prin consum adecvat de fibre, tratament local corespunzator si toaleta locala sunt esentiale pentru a ajuta vindecarea zonei inflamate. 

Dianosticul hemoroizilor

Diagnosticul porneste intotdeauna de la anamneza pacientului, completa de examenul obiectiv local, ce presupune inspectarea zonei pentru modificari de culoare a tegumentului, evidentierea hemoroizilor sau a altor leziuni, precum si tuseul rectal. Tuseul rectal presupune introducerea degetului examinator la nivelul canalului anal, pentru a palpa hemoroizii sau eventuale formatiuni, precum si a stabili prezenta sau absenta sangelui la acest nivel.

In completarea examenului clinic, medicul poate utiliza un anuscop, care reprezinta un instrument medical cu lampa, ce permite vizualizarea canalului anal. In cazuri selectionate, la care se suspecteaza si alte afectiuni, etiologia este incerta sau sunt prezente simptome de alarma, medicul poate recomanda o rectosigmoidoscopice sau colonoscopie. In cazuri rare, pot fi necesare investigatii ce evalueaza functia de contractie a muschilor anali si defecatia.

Complicatiile hemorizilor

Desi nu sunt foarte frecvente, complicatiile pot impacta semnificativ viata pacientului. Acestea includ:

a. Anemie. Sangerarile repetate pot determina in timp scaderea valoriilor hemoglobinei, pacientii dezvoltand paloare tegumentara, senzatie de oboseala si chiar lesin. 

b. Strangularea hemoroidului cu tromboza. Daca alimentarea cu sange a unui hemoroid intern este taiata, hemoroidul poate fi strangulat si poate provoca dureri extreme.

c. Incontinenta fecala - apare in situatia in care hemoroizii prolabeaza in afara anusului, impiedicand inchiderea eficienta a sfincterului anal

d. complicatii asociate altor leziuni concomitente: ulceratii, fistule, fisuri anale, abcese

e. complicatii asociate tratamentului medicamentos sau endoscopic/chirurgical - desi rare, acestea trebuie discutate cu medicul curant

De cele mai multe ori, tratamentul hemoroizilor se face conservator, incluzand masuri igieno-dietetice si terapie medicamentoasa. 

Masurile igieno-dietetice cuprind:

a. Consumul de alimente ce contine fibre. Hemoroizii apar mai adesea la persoanele care sufera de constipatie. Una dintre cele mai simple modalitati ca miscarile intestinale sa devina mai regulate este completarea cu fibre a organismului, prin diete sau suplimente.  Necesarul de fibre pentru o zi este de 25-30 de grame. Sursele alimentare ce contin fibre sunt: legumele (mazarea, lintea, fasolea, varza, morcovi), cerealele integrale (orzul, fulgii de tarata, fulgii de ovaz, orezul brun, seminte de in), fructe (zmeura, perele, merele si bananele).

b. Hidratare adecvata. Aceasta strategie de prevenire a hemoroizilor este simpla si ieftina, insa subestimata. Impreuna cu o alimentatie sanatoasa si plina de fibre, hidratarea adecvata cu apa este cheia pentru a avea miscarile intestinului sanatoase. O cantitate suficienta de apa potabila ajuta la prevenirea constipatiei si prin urmare scade amanarea scaunului. Cu exceptia restrictiilor medicale, este recomandat sa consumam minim 2L de apa in fiecare zi

c. Efortul fizic (fara presa abdominala) si evitarea sedentarismului sau a sezutului prelungit. Exercitiile ajuta la mentinerea colonului sanatos. Cu toate acestea, exercitiile ce cresc presiunea abdominala (halterele) pot duce la formarea de hemoroizi. Daca aveti un istoric cu probleme de hemoroizi, va puteti orienta spre a ridica greutati mai mici sau alte activitati fizice mai putin intense si sa optati pentru diverse exercitii mai moderate, cum ar fi yoga, inot, mersul pe jos.

d. Evitarea laxativelor. Cand sunteti constipat, unele suplimente cu fibre va pot ajuta sa va reglati tranzitul intestinal si pot preveni si hemoroizii. Cele mai sigure laxative sunt cele care lucreaza cu corpul dumneavoastra, mai degraba decat cele care stimuleaza activitatile fiziologice normale. Unele laxative lucreaza prin stimularea contractiei intestinale si iritatie locala, putand duce la agravarea hemoroizilor. Pentru a preveni sau a trata hemoroizii ce sunt activi in organism, unii medici recomanda laxativele osmotice, deoarece cresc cantitatea de apa in intestin si reduc constipatia.

e. Evitati amanarea scaunului. Acest obicei nepotrivit pune presiune pe venele din rect, aceasta fiind una dintre cauzele comune de aparitie a hemoroizilor. In unele cazuri, acest lucru se poate intampla ca urmare a fortarii atunci cand incercati sa aveti un scaun.

f. Toaleta locala a hemoroizilor - presupune aplicarea bailor de sezut (pozitionarea anusului in apa caldulta (atentie, nu asezat sa puna presiune) timp de cateva minute dupa scaun), stergerea cu servetele umede sau folosirea unui bideu, utilizarea unor perne de sezut si evitarea sederii prelungite pe vasul de toaleta sau asa-zisului "scremut" pentru a avea scaun. 

Tratamentul medicamentos presupune: 

• unguente locale si supozitoare- acestea pot contine substante lubrifiante, dar si anestezic local, antibiotic, anticoagulant sau corticoterapic, pentru ameliorarea durerii si vindecarea inflamatiei, infectiei sau trombozei
• laxativele sau preparatele pe baza de fibre- pot ajuta in asigurarea tranzitului intestinal, insa doar sub recomandarea medicului curant, deoarece anumite preparate pot agrava boala hemoroidala. De asemenea uleiul de parafina poate lubrifia scaunul, facilitand eliminarea acestuia.
• anumite medicamente destinate insuficientei veno-limfatice pot ajuta in criza hemoroidala sau ca tratament de intretinere
• suplimente pentru corectarea anemiei
• terapia durerii

Proceduri endoscopice si chirurgicale

Atunci cand tratamentul conservator nu isi face efectul sau hemoroizii sunt prea voluminosi, medicul poate aborda o serie de alte tehnici endoscopice sau chirurgicale, precum:

• indepartarea trombului la nivelul unui hemoroid trombozat
• scleroterapia- presupune injectarea unei solutii in tesutul hemoroidal pentru a-l micsora
• coagularea hemoroizilor (laser, infratosu, bipolara etc), crioterapia
• ligatura endoscopica sau chirurgicala (folosind inele de bandare): desi un pic neplacuta pentru pacient dupa plasarea inelelor, are o rata satisfacatoare de succes, cu complicatii rare si recuperare rapida. In general sunt necesare mai multe sedinte de ligatura.
• hemoroidectomia.  In timpul unei hemoroidectomii, chirurgul indeparteaza tesutul excesiv care cauzeaza sangerari. O interventie chirurgicala se poate face cu un anestezic local combinat cu sedare, un anestezic spinal sau o anestezie generala. Complicatiile pot include durere post-operatorie locala, dificultate temporara a golirii vezicii urinare si alte infectii ale tractului urinar asociate cu aceasta problema. 
• Capsarea hemoroidala (stapling). Capsarea implica, in general, mai putina durere decat hemoroidectomia si permite o revenire mai timpurie la activitatile obisnuite. Comparativ cu hemoroidectomia, capsarea a fost asociata cu un risc mai mare de recurenta si prolaps rectal, in care o parte din rect iese din anus. Discutati cu medicul dumneavoastra ce optiune este cea mai buna.

Cand trebuie sa ne adresam medicului?

Desi majoritatea pacientilor sunt asimptomatici si hemoroizii sunt detectati incidental cu ocazia altor investigatii, o mica proportie de pacienti va avea nevoie de un consult proctologic (si eventual gastroenterologic) pentru diagnosticul adecvat al bolii hemoroidale si managementul complicatiilor. Este important sa avem in vedere ca anumite simptome asociate bolii hemoroidale pot fi marca altor afectiuni cu potential amenintator de viata (ex. cancer rectal, boli inflamatorii intestinale etc), iar adresarea la medic trebuie efectuata la primele manifestari. In general, recomandam adresarea la medic in urmatoarele situatii:

• sangerari rectale, in special cere recurente
• durere perianala, prurit, scurgeri de materii fecale
• pierdere involuntara in greutate 
• constipatie exagerata, diaree, alternanta diaree-constipatie
• agravarea palorii tegumentare, a starii generale sau aparitia oboselii
• decelarea unui sindrom anemic in cadrul analizelor de rutina
• prolapsul semnificativ al hemoroizilor

Bibliografie:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537182/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500009/