Formularul E112 - documente necesare

Formularul se gaseste la casa de asigurari si poate fi accesat de orice persoana care are nevoie de ingrijire medicala in strainatate.

Acesta se elibereaza inainte de plecarea persoanei la tratamentul planificat, insa se poate eliberare si dupa plecare, dar numai daca din motive de forma majora nu a putut fi eliberat anticipat.

Pentru a fi aprobat acest formular trebuie indeplinite doua conditii cumulative:

1) ”tratamentul respectiv sa se regaseasca printre serviciile medicale prevazute in pachetul de servicii de baza de care beneficiaza asiguratii din sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania;

2) acest tratament nu i se poate acorda in intervalul de timp necesar in mod normal pentru obtinerea tratamentului respectiv in Romania, luand in considerare starea curenta de sanatate a persoanei solicitante si evolutia probabila a bolii”.

Bolnavul care are nevoie de bani pentru a se trata in strainatate, trebuie sa depuna un dosar la Casa de Asigurari de Sanatate din raza in care locuieste si unde este luat in evidenta ca fiind asigurat. Acest dosar trebuie sa cuprinda urmatoarele:

• copie a actului de identitate sau a certificatului de nastere, in cazul minorilor;

• referat/scrisoare/raport medical care sa contina in clar specificatia ca tratamentul de care bolnavul are nevoie nu se poate efectua in Romania, cu motivatia care sta la baza recomandarii efectuarii acestuia intr-o clinica din strainatate si parafa medicului curant si stampila unitatii sanitare in care bolnavul a fost internat.

• acte medicale din care sa rezulte diagnosticul (analize, fisa medicala, ecografii, rapoarte medicale, etc.).

• adeverinta de la medicul de familie prin care se dovedeste ca pacientul este luat in evidenta.

• confirmare scrisa din partea unitatii sanitare din statul membru UE in care se intentioneaza efectuarea serviciului medical cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical in perioada indicata de persoana solicitanta.

Dosarul complet, cuprinzand actele de mai sus, se depune la Compartimentul Juridic si Contencios, etajul 3, camera 316, unde va primi un numar de inregistrare.

Pentru adulti

- Cerere Descarca PDF

- Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate)

- Act de identitate (copie si original pentru conformitate) si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului

- Adeverinta de asigurat eliberata de CASMB - original

- Dosar medical (copii ale documentelor medicale)

- Raport medical (model tipizat - original) Descarca PDF

- Acceptul clinicii din statul membru UE unde urmeaza sa se efectueze prestatiile medicale cu precizarea obligatorie a perioadei

Pentru copii

- Cerere Descarca PDF

- Act de identitate/certificat de nastere al beneficiarului (copie si original pentru conformitate)

- Act de identitate pentru ambii parinti (copie si original pentru conformitate)

- Dosar medical (copii ale documentelor medicale)

- Raport medical (model tipizat - original) Descarca PDF

- Acceptul clinicii din statul membru UE unde urmeaza sa se efectueze prestatiile medicale cu precizarea obligatorie a perioadei

In situatia in care asiguratul isi schimba resedinta va prezenta si un inscris medical din care sa rezulte ca deplasarea nu aduce prejudicii starii de sanatate sau primirii tratamentului medical.

Casele de asigurari de sanatate nu intervin in intocmirea raportului medical sau a evaluarii medicale a pacientului neavand atributii in acest sens, opinia medicala fiind cea care primeaza.

Atentie!

Din Raportul medical al medicului curant trebuie sa rezulte:

- tratamentul respectiv se regaseste printre serviciile medicale prevazute in pachetul de servicii de baza de care beneficiaza asiguratii din sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania;

- precizarea in mod explicit si argumentat a motivului pentru care acest serviciu medical nu i se poate acorda in intervalul de timp normal, in nici una din unitatile sanitare din Romania, luand in considerare starea curenta de sanatate a persoanei solicitante si evolutia probabila a bolii.

Important! Traducerea actelor

Rapoartele medicale trebuie traduse in limba oficiala a tarii in care pacientul pleaca pentru a fi tratat. Se trimit apoi doctorului care urmeaza sa se ocupe de bolnav.

Medicul din strainate va trimite acceptul de obicei pe mail. Se solicita completarea si semnarea acestei scrisori de catre persoanele abilitate de managementul clinicii pentru relatia cu casa de asigurari de acolo.

Confirmarea scrisa din partea clinicii din strainatate se da la tradus si legalizat.

Aceasta se duce la medical specialist din Romania si i se cere sa completeze de mana raportul medical. Cu mare atentie ca la punctual 7, lista de servicii recomandate sa coincida cu lista din scrisoarea de la medicul care va trateaza in strainatate.

Sa fie incercuit punctul a) si punctul b) iar pe zona de punctata sa fie scris in clar, lizibil si explicit ca NU se poate efectua tratamentul in timp util in Romania cu motivatie concreta.

Formularul E 112 este util doar in originar.

Informatii suplimentare necesare se gasesc pe www.cnas.ro!

Formulare

Formular E 112 - Descarca PDF

Cerere de eliberare a formularului E 112 - Descarca PDF

Raport Medical - Descarca PDF