Suferinta ficatului indusa de toxice si medicamente

Afectarea hepatica poate sa apara in urma ingestiei, inhalarii sau administarii parenterale (intra-venos, intra-muscular, transdermic, etc.) a numerosi agenti chimici sau medicamente.

Hepatita indusa de toxice si medicamente este una dintre cele mai prezente cauze de injurie hepatica.

Motivul pentru care foarte multe medicamente aflate in cercetare sunt abandonate o reprezinta rezultatele pozitive pe care acestea le dau asupra injuriei hepatice.

In cazul in care un pacient se prezinta cu icter (colorare in galben a tegumentelor si mucoaselor) sau cu teste biochimice hepatice alterate (bilirubina, AST, ALT, colesterol, etc.) este esential sa se cerceteze daca acesta a luat contact cu produse chimice toxice acasa sau la locul de munca sau daca i s-au administrat medicamente care pot cauza injurie hepatica.

Hepatotoxicitatea poate sa apara si in urma fitoterapiei (terapie cu ierburi si plante medicinale) sau in urma practicarii tehnicilor de medicina alternativa; din acest motiv este foarte important sa i se comunice medicului orice fel de terapie urmata anterior prezentarii pentru consult.

Toxicul sau medicamentul responsabil de afectarea hepatica poate actiona direct la nivelul celulei hepatice prin intermediul radicalilor de oxigen care distrug celula hepatica (afectarea membranei celulare) sau poate actiona indirect, interferand cu activitatea normala a diferitelor molecule si proteine de la nivelul ficatului, cauzand in cele din urma activarea unor mecanisme ce duc la apoptoza celulei hepatice (moartea celulei hepatice).

Acumularea de acizi biliari, toxici in cantitate mare, la nivelul ficatului explica afectarea ficatului secundara administrarii unor medicamente care interfera cu procesul de sinteza si eliminare a bilei formata in ficat.

In general se vorbeste despre doua tipuri majore de hepatotoxicitate indusa chimic sau medicamentos:

a) Hepatotoxicitatea directa – indusa prin toxic direct; aceasta apare cu regularitate la indivizii expusi la agenti cauzatori si este dependenta de doza de agent administrata.

Perioada de latenta intre expunere si injuria hepatica este de obicei una scurta (cateva ore), cu toate acestea manifestarea clinica apare la 24 – 48 de ore. Agentii care produc hepatita toxica sunt reprezentati de otravuri sistemice sau de metaboliti activi, care rezulta in urma transformarilor hepatice. Exemple de agenti care produc toxicitate directa: tetraclorura de carbon, acetaminofenul (paracetamol), tricloretilena, etc.

b) Hepatotoxicitatea idiosincrazica – aceasta hepatotoxicitate, spre deosebire de cea directa, apare inconstant la indivizii expusi la agenti cauzatori si nu este dependenta de doza.

Injuria hepatica poate sa apara in orice moment, in timpul sau imediat dupa expunerea la agentul toxic (medicament, chimic, etc.). Exemple de agenti care produc hepatotoxicitate idiosincrazica sunt: halotanul (gaz anestezic), isoniazidul, clorpromazina, etc.

Deoarece hepatita indusa medicamentos este de cele mai multe ori un diagnostic prezumptiv si pe langa acest lucru fiind cunoscut faptul ca multe patologii pot produce un tablou clinic asemanator (hepatite virale, alcoolice, etc.), stabilirea unei relatii de cauzalitate trebuie realizata intre utilizarea agentului toxic si aparitia injuriei hepatice.

In cazul hepatotoxicitatii induse direct (toxic direct), aceasta relatie de cauzalitate se pune in evidenta mult mai usor comparativ cu hepatotoxicitatea idiosincrazica.

Hepatotoxicitatea indusa idiosincrazic se poate pune in evidenta prin expunerea individului la agentul cauzator si urmarirea reaparitiei simptomatologiei. Acest lucru nu este tocmai etic deoarece o expunere repetata la agentul cauzator poate produce o afectare severa a ficatului.

In aceasta situatie asociatiile si societatile de gastroenterologie si boli hepatice au pus la dispozitie o serie de sisteme scor care, in urma evaluarii unor parametrii de catre medic, pot pune sau pot ghida mult mai usor diagnosticul; astfel se elimina expunerea voita a pacientului la diversi agenti toxici pentru stabilirea patologiei.

Cei mai frecventi parametri luati in considerare sunt: suspiciunea de boala, manifestarile clinice (icter, dureri hepatice, etc.), modificari biochimice, nivelurile serice (din sange) ale agentului toxic, excluderea altor cauze de hepatotoxicitate, etc.

Tratamentul hepatopatiilor induse de medicamente sau toxice trebuie sa inceapa cu incetarea expunerii sau administrarii agentului cauzator. Ulterior prin diverse teste de toxicologie medicala se pune in evidenta agentul cauzator. Cunoasterea toxicului este foarte importanta pentru a putea incepe administrarea antidotului.

Transplantul hepatic este indicat in cazul hepatitei fulminante aparuta secundar hepatotoxicitatii induse de medicamente. In cazul afectarii hepatice de catre toxice directe este important sa se aibs in vedere si afectarea concomitenta a altor organe si sisteme, deoarece si afectarea acestora pot pune in pericol viata (ex. rinichi, plaman, etc.).

Nu se recomanda administrarea de:

- glucocorticoizi in hepatotoxicitatea cu substrat alergic;

- silibinina in cazul intoxicarii cu ciuperci otravitoare;

- acid ursodezoxicolic in cazul hepatotoxicitatii indusa de medicatia colestatica; deoarece aceste medicamente nu si-au dovedit eficacitatea in aceste cazuri.

Diagnosticul hepatopatiilor induse medicamentos

Diagnosticul hepatopatiilor induse de medicamente sau chimice toxice este un diagnostic clinic si paraclinic. O anamneza (discutie cu pacientul) corect efectuata de catre medic poate evidentia sursa agentului cauzator (medicament, toxic, etc.).

Locul de munca si expunerea la substante toxice este foarte important de comunicat medicului, deoarece acestea pot fi sursa agentului cauzator.

Orice medicament administrat sau terapie alternativa urmata este de asemenea important de comunicat; este cunoscut faptul ca anumite medicamente pot cauza injurie hepatica (ex. paracetamolul).

Clinic, pacientul prezinta semne de afectare hepatica: icter (colorarea in galben a tegumentelor si mucoaselor), hepatalgii (dureri de ficat) in cadranul abdominal superior drept, lipsa poftei de mancare, dureri abdominale, etc.

Paraclinic se pot efectua o serie de teste care pot confirma diagnosticul. Teste precum cele imagistice (ecografie, tomografie computerizata, etc.), anatomopatologice (biopsie) si cele de sange sunt cele care ajuta cel mai mult in stabilirea diagnosticului.

Biopsia hepatica poate corela zona afectata din ficat cu un anumit agent cauzator. Este cunoscut faptul ca anumiti agenti afecteaza cu predilectie zona centrolobulara, iar altii afecteaza spatiul periportal.

Analizele de sange pot stabili prezenta precum si concentratia de toxic din sangele pacientului. Dupa confirmarea serologica a toxicului se poate incepe administrarea antidotului numai in cazul in care pacientul nu prezinta contraindicatii.