Sindromul postcolecistectomie

Termenul desindrom postcolecistectomiedescrie prezenta simptomelor dupa colecistectomie(eliminarea vezicii biliare). Aceste simptome pot reprezenta fie continuarea simptomelor cauzate de catre vezicula biliara sau de dezvoltarea unor simptome noi atribuite normal veziculei biliare.

Sindromul cuprinde si dezvoltarea simptomelor cauzate de inlaturarea organului. Sindromul postcolecistectomie apare la 5-40% dintre pacienti. Cele mai importante sunt dispepsia sau alte simptome nespecifice, mai degraba decat o colica biliara adevarata.

Sindromul este cauzat de alterarea fluxului biliar datorita pierderii functiei de rezervor a veziculei. Prima consecinta este cresterea continua a fluxului biliar in tractul digestiv superior, care poate contribui la esofagita si gastrita. Cea de-a doua consecinta este legata de tractul digestiv inferior, unde pot apare diaree si dureri abdominale. 

La aproximativ 10% dintre pacienti, colica biliara apare ca rezultat al unei anomalii structurale sau functionale a sfincterului Oddi. Stenoza papilara ,care este rara, este o ingustare fibrotica in jurul sfincterului, cauzata de traumatism si inflamatie din pancreatita sau migrarea anterioara a unui calcul.

Sindromul se manifesta printr-o gama larga de simptome. Acestea sunt uneori considerate a fi asociate cu vezicula biliara. Durerea de tip biliar se prezinta ca durere abdominala superioara penetranta, severa si localizata in epigastru. Senzatia este de obicei greu de descris; se poate dezvolta brusc, sa se mentina pentru 15 minute la cateva ore si sa se remita brusc.

Cand stimulii durerosi devin intensi, durerea proiectata poate fi resimtita in scapula sau umarul drept, fiind insotita de greata si varsaturi. Alte simptome cuprind intoleranta la alimentele grase, balonarea si dispepsia.

Pacientii cu risc de aparitie a sindromului postcolecistectomie sunt cei care prezinta:

- vezica biliara restanta sau sindromul de cistic lung, litiaza restanta pe calea biliara principala
- infiltrare cu grasime a ficatului
- hepatita B sau C
- ciroza hepatica
- icter idiopatic cronic
- colangita sclerozanta
- stricturi, periviscerita
- trauma
- cancer de colecist
- hipertensiune arteriala
- dischinezie biliara
- dischinezie a sfincterului Oddi, spasm sau hipertrofie
- pancreatita
- hernie hiatala
- acalazia
- gastrita
- sindromul de intestin iritabil

Examinarea pacientilor incepe prin efectuarea unui istoric medical si examen fizic atente. Pacientii cu durere postcolecistectomie trebuie evaluati atat pentru cauze biliare, cat si extrabiliare. Daca durerea sugereaza colica biliara, trebuie masurate fosfataza alcalina, bilirubina, ALT, amilaza si lipaza ca si ERCP( colangiopancreatografie retrograde endoscopica) cu manometrie biliara sau alte explorari imagistice nucleare.

Cresterea nivelului testelor biochimice hepatice sugereaza disfunctia sfincterului Oddi, in timp ce cresterea nivelului amilazei si lipazei sugereaza disfunctia portiunii pancreatice a sfincterului. Disfunctia este cel mai bine detectata prin manometrie biliara, care arata cresterea presiunii in tractul biliar cu aparitia durerii, desi CPER are risc de inducere a pancreatitei.

Diagnosticul stenozei papilare se bazeaza pe CPER. Sfincterotomia endoscopica poate vindeca durerea recurenta cauzata de disfunctia sfincterului Oddi si, in special, stenozei papilare, dar este controversata la pacientii care prezinta durere postcolecistectomie.

Tratament medicamentos

Odata ce un diagnostic a fost stabilit, tratamentul ar trebui sa fie simptomatic si in relatie cu patologia gasita. Pacientii cu sindromul de colon iritabil pot fi tratati cu antidiareice, antispastice sau sedative usoare. Sfincterul iritabil poate raspunde la doze mari de blocante ale canalelor de calciu sau nitrati.

Colestiramina sau probioticele pot ajuta pacientii cu sindrom diareic persistent.
Antiacidele, blocantii H2 sau inhibitorii de pompa de protoni (IPP) se utilizeaza la pacientii cu boala de reflux gastroesofagian sau gastrita.
Pentru pacientii cu simptome dispeptice, s-a demonstrat ca simptomatologia este in directa relatie cu cantitatea de bila din sucul gastric.

Tratamentul chirurgical

Procedura cea mai frecvent utilizat este ERCP (colangio-pancreatografia endoscopica retrograda). ERCP este utila atat in diagnostic cat si ca metoda terapeutica (in cazul patologiei sfincterului Oddi, se realizeaza si sfincterotomie endoscopica, litiaza CBP, etc) sau laparoscopia sau laparotomia exploratorie pentru diagnosticul intraoperator.

Dupa o operatie de indepartare a vezicii biliare, sau colecistectomie, se vor recomanda niste schimbari alimentare, pe care e indicat sa le respecti. Fara colecist, secretia biliara se va elibera direct in intestinul subire, ceea ce poate creste riscul de diaree si impiedica absorbia corespunzatoare a nutrienilor din mancare. Asadar, o dieta corespunzatoare poate ajuta in atenuarea disconfortului post-operatoriu. 

Nu exista un regim alimentar standard pentru pacientii care au suferit o colecistectomie, dar se recomanda evitarea alimentelor grase. Rolul bilei este a de a descompune grasimile pentru a fi absorbite mai usor in intestin, iar o dieta saraca in grasimi ajuta in acest proces. In ceea ce priveste diareea, cercetarile sugereaza ca persoanele predispuse la diaree inainte de operatie sunt si mai expuse riscului de diaree dupa colecistectomie. Obezitatea este, de asemenea, un factor contributor. 

Astfel, scopurile unui regim alimentar dupa interventie sunt:
-    prin reducerea consumului de grasimi se va atenua efectul laxativ dat de bila care circula liber si nu mai e stocata in vezica biliara
-    prin reducerea aciditatii in scaun, motilitatea intestinala este facilitata, ceea ce va duce la reglarea tranzitului intestinal
-    reducerea grasimilor nemetabolizate va ajuta in asimilarea nutrientilor in intestin