Sindromul ascitic (acumularea de lichid in abdomen)

Vezi galerie foto

Ascita se defineste ca fiind acumularea de lichid liber in cavitatea peritoneala care poate fi seros, serohemoragic, chilos sau chiliform, gelatinos.

Lichidul de ascita se acumuleaza in cazul peritonitei avand caracter purulent iar in hemoperitoneu lichidul este sangvin.

Pentru a fi decelat clinic este necesara o cantitate de minim 2 litri.

Acestea pot fi:
- cauze generale - cardiace (insuficienta cardiaca dreapta sau globala, pericardita cronica constrictiva); renale (sindromul nefrotic si glomerulonefrita difuza acuta); carentiale (malnutritia, boli consumptive, enteropatia cu pierdere de proteine)
- hipertensiunea portala - obstacol prehepatic ce este intalnit in tromboza de vena splenica, tromboza de vena porta, insa cel mai frecvent neoplazica; obstacol intrahepatic adesea intalnit in ciroza hepatica, hepatocarcinom si boala venoocluziva; obstacol suprahepatic se intalneste in tromboza venelor suprahepatice sau a venei cave inferioare (sindromul Budd-Chiari)
- cauze peritoneale - frecvent in peritonita bacilara, carcinomatoza peritoneala (primitiva sau secundara), peritonitele cu piogeni si determinari peritoneale in bolile de colagen
- alte cauze - obstacol la nivelul circulatiei limfatice (numita ascita chiloasa) intalnit in proliferarea neoplazica, pancreatita cronica pseudochistica si mexedemul.

Factorii implicati in formarea ascitei sunt multiplii:
- perturbarea metabolismului renal al sodiului si al apei,
- modificarile circulatorii locale
- scaderea sintezei de albumine
- tulburari ale reabsorbtiei lichidului din spatiul peritoneal.
Instalarea ascitei poate avea un debut brusc, sugerand tromboza venelor suprahepatice Budd-Chiari sau tromboza de vena porta. De asemenea, ascita se formeaza in cazul alterarii functiei hepatice ce se poate intalni in infectii, stare de soc, ingestie mare de alcool sau alte toxice precum si in scaderea rapida a albuminelor sangvine, proces intalnit dupa hemoragia digestiva superioara, insuficienta hepatica acuta.
Debutul insidios este caracteristic cirozei hepatice cand are loc cresterea progresiva a abdomenului insotita de dispnee (respiratie dificila) si precedata frecvent de meteorism adominal ireductibil.
Se poate stabili cauza sindromului ascitic in urma discutiei cu pacientul, astfel ca la barbati este frecvent intalnita ciroza hepatica si carcinomul iar in cazul femeilor cauzele frecvente sunt reprezentate de catre chistul de ovar (sindromul Deomns-Meigs). De asemenea se poate recunoaste consumul de alcool, infectiile streptococice care afecteaza si aparatul urinar, infectia pulmonara bacilara, carcinomatoza peritoneala.

Sindromul ascitic prezinta urmatoarele simptome:
- distensie (plenitudine) abdominala, bolnavii avand senzatia de balonare, de intindere si tractiune in flancuri si in hipogastru - durerea este diferita in functie de afectiunea in care ascita este prezenta - in ciroza hepatica aparitia ascitei nu se insoceste de dureri decat in cazul peritonitei spontane sau in hepatocarcinom
- durerea abdominala poate fi determinata de congestia hepatica sau splenica (insuficienta cardiaca, tromboza de vena cava inferioara, vene suprahepatice, vena porta sau invazie neoplazica a peritoneului
- tulburari dispeptice - indigestii, inapetenta, greturi, varsaturi (dissinergie gastroenterala consecutiv cresterii presiuni intraabdominale)
- pirozis prin reflux gastroesofagian consecutiv scaderii tonusului sficterului esofagian inferior
- dispnee (ortopnee) - prin tulburari de mecanica ventilatorie (ridicarea cupolelor diafragmatice) hidrotorax.

Sindromul de ascita este diagnosticat in urma discutiei cu bolnavul acesta putand sugera o anumita etiologie a ascitei (etilism cronic, hepatita epidemica, infectii streptococice, infectii pulmonare, prezenta unui neoplasm cunoscut ) precum si in urma examinarii clinice cand se pot observa date utile privind cauza ascitei:
- stigmate ale unei suferinte hepatice ( stelutele vasculare eritroza palmoplantara ) sugereaza ciroza hepatica
- fotosensibilitatea insotita de eruptii cutanate orienteaza diagnosticul catre o colagenoza
- facesul infiltrat, ideatie lenta, bradilalie ridica suspiciunea unui mixedem
- edeme palpebrale moi, pufoase sugereaza prezenta unui sindrom nefrotic insa trebuie luata in discutie in cazul edemelor declive consecinta unei staze venoase sau a unei hipoalbuminemii astfel ca in ciroza hepatica prezenta edemelor insotita de ascita prezinta fenomene de balanta.

In prezenta ascitei marirea de volum al abdomenului determina la acest nivel tegumente lucioase usor edematiate cu omblicul sters sau colabat (hernii ombilicale).
In fuctie de cantitatea de lichid acumulata se descriu urmatoarele modificari:
- abdomen de batracian, in decubit dorsal acesta va fi etalat pe flancuri iar in ortostatism (in picioare) lichidul acumulandu-se decliv va da un aspect "desaga" in acumularile lichidiene de volum mediu
- abdomen "in obuz" - abdomen ce bombea inainte pastrandu-si forma atat in decubit dorsal cat si in ortostatism , in acumularile foarte mari de lichid din ascitele recente.
Unii pacienti pot observa la nivelul abdomenului vergeturi in special pe flancuri precum si circulatie colaterala la acest nivel sau periombilical consecutiva unor obstacole venoase profunde

Paracenteza si examenul lichidului de ascita constituie un examen de mare importanta in explorarea unei ascite.
Indicatiile paracentezei pot fi in scop explorator (retragandu-se 50-100 ml) sau in scop terapeutic (evacuarea unei ascite sub tensiune).
Tehnica paracentezei consta in reperarea locului de electie pentru punctie, acesta fiind la unirea liniei ce trece prin ombilic cu splina iliaca antero superioara stanga, in punctul de unire a treimii externe cu cea medie. Aceasta zona este preferabila datorita pozitie profunde a colonului, mobilitatii sigmoidului si a anselor intestinale care astfel nu vor fi lezate si datorita accesibilitatii mai reduse la zonele vasculare din profunzime.

Contraindicatiile acestei tehnici sunt :
- bolnavii febrili
- starea generala alterata
- tulburari de craza importante
- hemoragie digestiva superioara recenta
- refuzul pacientului.
Examinarea lichidului poate evidentia urmatoarele caractere:
- lichidul serocitrin are o nuanta alb galbuie transparent limpede putand fi transudat sau exudat
- lichidul serofibrinos (opalescent rapid coagulabil ) are caracter exudativ
- lichidul serohemoragic sau hemoragic are o culaoare purpurie sau sangvinolenta cu caracter exudativ, acesta fiind intalnit in tuberculoza carcinomatoza peritoneala hemiperitoneu
- ascita chiloasa are aspect de emulsie laptoasa, densa ce apare in urma compresiunii de cai limfatice importante prin procese neoplazice sau post traumatic, tuberculoza
- lichidul purulent de culoare galben verzuie, galben-cafenie, vascos are proprietati exudative, de regula intalnindu se in peritonita cu piogeni
- lichid cu caracter mucinos (gelatinos) sugerand chist ovarian, cancer de stomac, de colon cu metastaze peritoneale.

Explorarea functionala hepatica include probe biochimice: scintigrafie, punctie biopsie hepatica utile in diagnosticul de ciroza sau in neoplazia hepatica.
Ecografie abdominala evidentieaza cantitati minime ale lichidului de ascita oferind informatii privind ficatul, splina, circulatia portala, formatiuni tumorale, adenopatii.
De asemenea pot fi utile explorarile radiologice precum radiografiile toracice, abdominale, explorarea tomodensitometrica.
Laparoscopia exploratorie permite examenul direct al cavitatii peritoneale, organelor, ficat si splina, efectuarea unei punctii biopsii hepatice dirigate.
Explorari speciale privind elucidarea etiologica a sindromului ascitic sunt reprezentate de tomografia computerizata, angiografia, rezonanta magnetica nucleara, etc.

In cazul sindromului ascitic este necesara rezolvarea cauzelor care a determinat aparitia acestora.
Tratamentul se adreseaza afectiunii de baza, dezechilibrelor elementelor sangvine care au determinat formarea lichidului de ascita. Asadar odata tratata afectiunea de baza ascita poate fi prevenita si tratata la randul ei.