Paracenteza

Paracenteza reprezinta procedura medicala prin care se dreneaza fluid patologic din cavitatea abdominala. Acumularea de lichid in cavitatea abdominala se numeste ascita si poate sa apara in nenumarate situatii, printre care: ciroza hepatica, insuficienta cardiaca congestiva, boli endocrine, sindrom nefrotic, malnutritie, neoplasme, infectii (in special in tuberculoza peritoneala, in peritonite bacteriene, fungice sau parazitare).

Lichidul este drenat folosind un ac lung si subtire ce se trece prin peretele abdominal in cavitatea peritoneala. In general, lichidul extras este trimis catre laborator in vederea determinarii cauzei si tipului de ascita. Paracenteza se realizeaza si pentru a reduce presiunea intraabdominala in cazul pacientilor cu ciroza sau cancer si pentru a imbunatati respiratia si starea generala.

Paracenteza terapeutica este indicata in momentul in care lichidul de ascita s-a acumulat in cantitate foarte mare si compromite functia respiratorie, determina dureri abdominale intense sau agraveaza eventuale hernii ombilicale sau inghinale prezente la pacientul in cauza (se creste semnificativ riscul de incarcerare si strangulare al acestora).

Paracenteza se poate realiza:

- pentru a reduce din presiunea intraabdominala in cazul ascitelor voluminoase

- pentru a diagnostica o peritonita bacteriana spontana sau o tuberculoza peritoneala

- pentru a diagnostica divese neoplazii (inclusiv metastaze hepatice)

- pentru a evidentia existenta sangelui in spatiul peritoneal (hemoperitoneu), in special in urma diverselor traumatisme abdominale

- in cazul pacientilor cu dializa peritoneala ce dezvolta febra, durere abdominala si semne de sepsis (in acest caz lichidul poate fi drenat direct prin cateterul de dializa)

- in cazul pacientilor cu ascita de cauza cunoscuta si episoade recurente, ce se decompenseaza brusc si prezinta febra, distensie abdominal marcata, iritatie peritoneala, hipotensiune arteriala si encefalopatie sau chiar sepsis.

- coagulopatii severe, necorectate prin administrare de vitamina K sau plasma proaspata

- interventii chirurgicale in antecedente cu existenta adeziunilor si bridelor intraabdominale postoperatorii

- distensie abdominala severa

- celulita de perete abdominal (in special la locul punctiei).

Anterior efectuarii paracentezei pacientul este sfatuit sa anunte medicul daca ia orice tip de medicament, daca este alergic la vreun medicament (incluzand anestezice generale si locale), daca a avut in antecedente episoade hemoragice greu de controlat, daca urmeaza tratament anticoagulant, daca ia aspirina, AINS sau Warfarina iar in cazul femeilor, daca sunt insarcinate.

Inainte de efectuarea paracentezei, pacientului i se vor recolta probe pentru a se determina daca exista probleme de coagulare. In cazul in care parametrii acestor teste apar modificati, pacientului i se poate administra plasma proaspata pentru a corecta dezechilibrele.

In situatiile obisnuite nu se recurge la administrarea de medicatie speciala sedativa inainte de paracenteza. Pacientul este rugat ca inainte de efectuarea punctiei sa isi goleasca vezica urinara.

Medicul va ruga pacientul sa semneze o declaratie prin care sa isi dea acordul in legatura cu efectuarea procedurii, explicandu-i inainte atent, etapele de efectuare, tehnica, precum si riscurile pe care le asociaza o astfel de manevra.

Specialistii recomanda pacientilor sa discute amanuntit cu medicul curant toate detaliile referitoare la paracenteza si sa familiarizeze temeinic cu aceasta procedura inainte de a le fi efectuata.

Paracenteza poate fi realizata in camera de garda sau in salon, la patul bolnavului. In cazul in care se intentioneaza drenarea unei cantitati mari de lichid din cavitatea peritoneala, pacientul va fi intins pe spate si tot timpul va avea capul ridicat. Daca totusi, cantitatea de fluid nu este atat de mare, pacientul poate sta asezat pe un scaun.

Medicul va confirma prezentei ascitei si ii va localiza limitele prin percutia abdomenului sau prin explorare ecografica. Locul punctiei este ales de obicei inferior de ombilic, in zona cea mai decliva, pacientul fiind pozitionat in decubit lateral stang, acul urmand sa fie introdus in fosa iliaca stanga. In cazul in care la locul mentionat se observa cicatrici post interventie chiurgicala sau daca informatiile obtinute la percutie nu sunt sigure, se realizeaza punctia in flanc, intr-o zona convenabila.

Locul de realizare a paracentezei este dezinfectat cu betadina, uscat cu comprese sterile, iar apoi se realizeaza anestezia locala cu xilina. Dupa ce zona este amortita, se introduce usor acul de paracenteza in centrul zonei pregatite anterior si se inainteaza pana cand vine lichid pe ac. Medicul trebuie sa acorde atentie speciala zonei de punctie deoarece trebuie sa evite vasele sangvine si intestinul.

Miscarea se executa lent, fiind evitate miscarile bruste si punctia adanca. Dupa ce vine lichid, acul se va fixa in acea pozitie, nu se va mai avansa, pentru a se evita penetrarea intestinului. Cantitatile mici (50 ml) se pot extrage direct cu seringa, insa pentru volume mari, acul se va conecta la un tub ce va drena intr-un recipient de vacuum.

Cantitatea scoasa variaza, insa in general este de maxim 4 litri. Daca se depaseste, pacientul trebuie sa primeasca lichide pe cale perfuzabila. O astfel de masura este menita sa previna instalarea hipotensiunii arteriale si chiar a socului. Pacientul este sfatuit sa ramana nemiscat in timpul drenarii fluidului peritoneal (isi va modifica pozitia doar la indicatiile medicului).

Dupa ce cantitatea dorita a fost extrasa, acul se va scoate usor, evitandu-se manevrele bruste, iar locul in care a fost plasat va fi acoperit cu un pansament steril. Pacientul va fi monitorizat atent timp de minim o ora, sub aspectul tensiunii arteriale, pulsului, alurii ventriculare si temperaturii. Ulterior se poate trece la cantarirea pacientului si la determinarea exacta a circumferintei abdomenului pentru a obiectiva drenarea lichidului din abdomen.

Paracenteza dureaza in general intre 20-30 de minute, cand cantitatea de lichid scoasa este in limitele medii. In cazul in care se intentioneaza drenarea unei cantitati mai mari, timpul necesar va fi si el, mai mare.

Dupa realizarea procedurii, pacientul isi poate relua activitatea daca medicul ii permite acest lucru.

Pacientii vor simti initial o intepatura in momentul in care se va efectua anestezia locala. La introducerea acului de paracenteza, senzatia va fi de presiune locala.
In cazul in care se extrage rapid o cantitate relativ ridicata de lichid, pacientul va fi putin ametit ca urmare a hipotensiunii arteriale ce se intaleaza consecutiv. In aceasta situatie pacientii sunt sfatuiti sa comunice medicului modificarile starii generale.

Dupa ce procedura a fost realizata, in special daca a fost extrasa o cantitate considerabila de lichid de ascita, exista posibilitatea aparitiei unor scurgeri prin locul punctiei. Zona va fi atent curatata si pansata. Scurgerile pot persista 1-2 zile, iar medicul trebuie atentionat in legatura cu aparitia si persistenta lor.

Exista mai multe categorii de riscuri:

- asociate tehnicii propriu-zise (iatrogene) - lezarea diverselor organe ce se pot afla pe traiectul acului de paracenteza

- asociate patologiei de baza - daca este o ascita de cauza neoplazica iar lichidul contine celule canceroase, exista posibilitatea insamantarilor la distanta a acestor celule, prin intermediul acului.

De retinut!

Pacientii sunt sfatuiti sa contacteze imediat medicul daca dupa paracenteza apare:

- febra
- durere abdominala intensa
- inrosirea zonei si umflarea concomitenta a abdomenului
- hematurie
- hemoragie locala
- supuratii si diverse scurgeri locale.

In ceea ce priveste aparitia complicatiilor, parerile specialistilor sunt impartite. Unii considera ca manevra in sine reprezinta cauza de infectie a lichidului de ascita, insa numeroase studii au demonstrat faptul ca paracenteza este o procedura sigura si asociaza un risc de sub 1% de a dezvolta complicatii majore si tot sub 1% pentru aparitia complicatiilor minore.

Cea mai de temut complicatie ramane perforarea unui viscer abdominal (ficat, splina) sau a unor organe cavitare.

Alte complicatii posibile:
- hemoragie intraperitoneala (ca urmare a lezarii venelor ombilicale);
- edem scrotal;
- hematom de perete abdominal;
- contaminarea lichidului de ascita;
- hipotensiune arteriala (cand se extrag mai mult de 1500 ml de lichid, foarte rapid); exista situatii dramatice cand se poate ajunge chiar in soc; pacientii vor primi in acest caz fluide perfuzabile si medicamente ce vor readuce tensiunea arteriala la valori normale;
- afectarea functiei renale.

Lichidul de ascita este analizat in mod normal in vederea determinarii celularitatii, biochimiei, albuminei, proteinelor. Teste speciale sunt cele care determina pH-ul, amilaza, lipaza, glucoza, trigliceridele, acidul hialuronic, antigenul carcinoembrionar, precum si cele care urmaresc evidentierea tuberculozei.

Lichidul este in general clasificat ca fiind transudat sau exudat:
- transudatul are putine proteine si putin LDH si caracterizeaza cirozele hepatice, insuficienta cardiaca congestiva, sindromul nefrotic
- exudatul are continut proteic ridicat, LDH crescut de asemenea, si apare in special in ascitele tuberculoase, mixedem, pancreatite, vasculite si peritonite bacteriene spontane.

Este importanta si utila examinarea macroscopica a lichidului extras - acesta poate fi hemoragic, tulbure, purulent, gelatinos sau limpede si transparent, aspectul corespunzand anumitor patologii.

Proba este considerata ca fiind normala daca nu exista semne de infectie, celule canceroase si daca valorile celorlalti parametrii nu sunt modificate.

In cazul in care se deceleaza modificari, iar contextul clinic o impune, se vor realiza determinari suplimentare pentru stabilirea diagnosticului de certitudine, astfel:
- determinarea numarului de leucocite: un numar crescut poate indica o inflamatie, infectie (peritonita) sau chiar cancer; leucocitoza (peste 250 WBC/ mm3) cu PMN crescute poate fi semn de peritonita bacteriana spontana
- determinarea gradientului albumine din ser/albumine din lichid: compara de fapt, nivelul proteinelor din sange cu nivelul proteinelor din lichid si reflecta gradientul presiunii oncotice (realizata de proteine) intre vasul sangvin si ascita. Un nivel crescut al proteinelor in lichid poate sa apara in: cancer, tuberculoza, sindroame nefrotice, pancreatita.

Proteinele scazute in lichid sugereaza ciroza sau tromboza de vene hepatice.
- culturi pentru evidentierea bacteriilor, bacilului tuberculos
- nivelul LDH - este util cand se suspecteaza cancere, infectii, peritonite, pancreatite
- citologia - are indicatie in peritonitele tuberculoase, neoplazice si bacteriene
- nivelul amilazei si glucozei - amilaza este crescuta in pancreatite sau in perforatii intestinale, iar glucoza este scazuta in infectii (tuberculoza) si peritonite bacteriene spontane.

Exista o serie de factori ce nu permit realizarea punctiei sau care vor modifica rezultate, printre care:

- utilizarea anticoagulantelor sau aspirinei in tratamentul de fond al bolnavului (creste riscul hemoragiilor)
- obezitatea;
- existenta bridelor si aderentelor peritoneale rezultate in urma interventiilor chirurgicale;
- imposibilitatea pacientului de a sta nemiscat in timpul efectuarii paracentezei;
- contaminarea probei cu sange, bila, urina, fecale.

De retinut!

Paracenteza este o manevra terapeutica si diagnostica indicata in momentul in care apare ascita voluminoasa si cand exista semne si simptome de peritonita.
Femeile insarcinate nu sunt candidate pentru realizarea acestei manevre, deoarece acul de paracenteza poate fi introdus prea mult, lezand uterul si chiar fatul.

In unele situatii, medicul poate introduce diverse fluide in cavitatea peritoneala, in special in cazul pacientilor cu traumatisme abdominale, procedura numindu-se lavaj peritoneal. Fluidul introdus este apoi aspirat pe acelasi ac si se analizeaza macroscopic si microscopic, iar daca este sangvinolent certifica existenta unei hemoragii intraabdominale.