Explorarea functionala hepatica

Interventia importanta a ficatului in diverse metabolisme, face ca orice suferinta a sa sa se manifeste din punct de vedere al functiei printr-o serie de variate si complexe tulburari metabolice.

In principiu, amploarea acestor dereglari depind de intinderea si gravitatea leziunilor, o cercetare functionala hepatica aducand indici pretiosi pentru prognosticul bolilor organului.

Cum insa ficatul este numai un participant chiar daca este cel mai important in determinarea proceselor functionale cercetate, rezulta ca de regula fenomenele explorate trebuiesc integrate si interpretate de catre un medic.

Orice metoda folosita in explorarea ficatului trebuie sa fie aleasa in asa masura incat sa fie suficient de specifica si sensibila pentru a aduce informatii corecte cu privire la functia investigata.

Pentru o mai buna si o mai completa orientare asupra patologiei hepatice si pentru o judecata integrala a cazului este mai utila o cercetare concomitenta a cat mai multor functii hepatice, decat o amanuntire extrema a unei singure anomalii functionale.

Pentru a pune mai bine in evidenta o suferinta hepatica, se vor cauta consecintele sale asupra excretiei bilirubinei (bilirubina este o substanta rezultata din metabolismul ,distrugerea hemului, componenta a hemoglobinei din globulele rosii) sau asupra diferitelor metabolisme, precum si asupra eliminarii unor substante straine.

In cadrul acestei investigatii se vor determina prezenta si concentratia pigmentilor biliari in sange, urina, fecale si sucul duodenal. In mod fiziologic sangele contine elemente biliare de tipul bilirubinei, sarurilor biliare si colesterolului.

In urma unei reactii de determinare a bilirubinei se vor pune in evidenta doua feluri de bilirubina: a) bilirubina directa - este cea care se gaseste in componenta bilei; si b) bilirubina indirecta – forma bilirubinei rezultate in urma distrugerii celulelor rosii (eritrocitelor).

In mod normal, la adult, bilirubinemia (concentratia bilirubinei in sange) este de 0.1 -1 mg %; din care cea mai mare parte este bilirubina indirecta (neconjugata) si doar 0.2 -0.4 mg % reprezinta bilirubina directa (conjugata). In cadrul anemiilor hemolitice – conditie caracterizata prin distructia globulelor rosii – exista o hiperbilirubinemie (crestere a concentratiei bilirubinei in sange) discreta, in jur de 2 mg %.

Acest lucru se datoreaza cresterii bilirubinei indirecte rezultata din distructia globulelor rosii. O crestere a bilirubinei indirecte mai poate fi prezenta si in cazul unei reduceri a capacitatii de captare a bilirubinei de catre ficat.

Practic, la nivelul ficatului are loc reactia de conjugare a bilirubinei, prin care bilirubina indirecta este transformata, conjugata in bilirubina directa. Reducerea capacitatii de preluare a bilirubinei se intalneste in sindromul Gilbert, intalnit in convalescenta unei hepatite virotice ori in insuficienta cardiaca. O alta situatie de crestere a bilirubinemiei este reprezentata de un defect enzimatic al conjugarii bilirubinei – sindromul Crigler – Najjar.

In icterul mecanic (conditie caracterizata prin obstructia cailor biliare de un obstacol mecanic), hiperbilirubinemia este realizata prin cresterea fractiunii directe. De asemenea in icterul hepatocelular, predomina fractiunea directa. Dozarea bilirubinemiei totale informeaza doar asupra intensitatii icterului, nu si asupra gravitatii icterului, nu si asupra gravitatii leziunilor si de aceea are valoare in primul rand in urmarirea evolutiei sindromului.

Absenta produsilor de metabolizare a bilirubinei in fecale (stercobilinogen) si in urina (urobilina), indica o intrerupere a circuitului biliar (obstructie biliara). De notat ca administrarea antibioticelor cu spectru larg face ca dozarea stercobilinogenului – precum si a urobilinei – sa fie lipsite de valoare in obstructiile biliare, caci antibioticele distrug flora intestinala care transforma bilirubina in stercobilinogen.

O crestere a urobilinogenului si urobilinei se intalnste in distructii eritrocitare accentuate (hemolize accentuate), in stari febrile, in staza hepatica sau ori de cate ori ficatul nu poate retine acesti pigmenti (de ex. ciroze, colangite, etc.).

Este stiut faptul ca una din functiile fundamentale ale ficatului este legata de metabolismul proteinelor, ficatul sintetizand in totalitate anumite fractiuni proteice plasmatice (albumine, anumiti factori ai coagularii, alfa si beta – globulinele, etc.) si participand la sinteza altora ( imunoglobuline – anticorpi, etc.).

De asemenea, ficatul detine un rol de seama in metabolismul aminoacizilor, sintetizeaza ureea, creatinina si acidul uric. Dat fiind aceste activitati multiple ale ficatului, afectiunile hepatice vor determina modificari ale concentratiei proteinelor sanguine totale, sau ale diferitelor fractiuni componente. Fara a avea o valoare cantitativa in aprecierea extinderii si intensitatii leziunilor subiacente, ele sunt un indice in explorarea functionala a organului.

Influenta bolilor parenchimatoase hepatice asupra proteinelor plasmatice se poate determina prin dozarea cantitativa a proteinelor totale, a albuminelor si globulinelor, cu raportul dintre ele si a fibrinogenului. Pentru determinarea acestor componente se foloseste o determinare numita electroforeza.

Functia hepatica poate fi alterata de o serie de produse toxice de natura exogena (din exteriorul organismului) sau endogena (din interiorul organismului).

Toxicul sau medicamentul responsabil de afectarea hepatica poate actiona direct la nivelul celulei hepatice prin intermediul radicalilor de oxigen care distrug celula hepatica (afectarea membranei celulare) sau poate actiona indirect, interferand cu activitatea normala a diferitelor molecule si proteine de la nivelul ficatului cauzand in cele din urma activarea unor mecanisme ce duc la apoptoza celulei hepatice (moartea celulei hepatice).

Acumularea de acizi biliari, toxici in cantitate mare, la nivelul ficatului explica afectarea ficatului secundara administrarii unor medicamente care interfera cu procesul de sinteza si eliminare a bilei formata in ficat.

In general se vorbeste de doua tipuri majore de hepatotoxicitate indusa chimic sau medicamentos:

a) Hepatotoxicitatea directa – indusa prin toxic direct; aceasta apare cu regularitate la indivizii expusi la agenti cauzatori si este dependenta de doza de agent administrata. Perioada de latenta intre expunere si injuria hepatica este de obicei una scurta (cateva ore), cu toate acestea manifestarea clinica apare la 24 – 48 de ore. Agentii care produc hepatita toxica sunt reprezentati de otravuri sistemice sau de metaboliti activi care rezulta in urma transformarilor hepatice. Exemple de agenti care produc toxicitate directa: tetraclorura de carbon, acetaminofenul (paracetamol), tricloretilena, etc.

b) Hepatotoxicitatea idiosincrazica – aceasta hepatotoxicitate, spre deosebire de cea directa, apare inconstant la indivizii expusi la agenti cauzatori si nu este dependenta de doza. Injuria hepatica poate sa apara in orice moment, in timpul sau imediat dupa expunerea la agentul toxic (medicament, chimic, etc.). Exemple de agenti care produc hepatotoxicitate idiosincrazica sunt: halotanul (gaz anestezic), isoniazidul, clorpromazina, etc.

Deoarece hepatita indusa medicamentos este de cele mai multe ori un diagnostic prezumptiv si pe langa acest lucru fiind cunoscut faptul ca multe patologii pot produce un tablou clinic asemanator (hepatite virale, alcoolice, etc.), stabilirea unei relatii de cauzalitate trebuie realizata intre utilizarea agentului toxic si aparitia injuriei hepatice. In cazul hepatotoxicitatii induse direct (toxic direct), aceasta relatie de cauzalitate se pune in evidenta mult mai usor comparativ cu hepatotoxicitatea idiosincrazica.

Hepatotoxicitatea indusa idiosincrazic se poate pune in evidenta prin expunerea individului la agentul cauzator si urmarirea reaparitiei simptomatologiei. Acest lucru nu este tocmai etic deoarece o expunere repetata la agentul cauzator poate produce o afectare severa a ficatului. In aceasta situatie asociatiile si societatile de gastroenterologie si boli hepatice au pus la dispozitie o serie de sisteme scor care, in urma evaluarii unor parametrii de catre medic, pot pune sau pot ghida mult mai usor diagnosticul; astfel se elimina expunerea voita a pacientului la diversi agenti toxici pentru stabilirea patologiei.

Cei mai frecventi parametrii luati in considerare sunt: suspiciunea de boala, manifestarile clinice (icter, dureri hepatice, etc.), modificari biochimice, nivelurile serice (din sange) ale agentului toxic, excluderea altor cauze de hepatotoxicitate, etc.

Enzimele hepatice – Alanin-aminotransferaza (ALT) sau transaminazaglutamatpiruvica (GPT) si aspartat-aminotransferaza (AST) sau transaminazaglutamatoxalacetica GOT sunt doua enzime celulare ce se gasesc in celulele ficatului, dar si in alte tesuturi ale organismului; spre exemplu AST se gaseste si in muschiul cardiac, scheletic, pancreas, celule sanguine si creier. Valorile normale ale enzimelor hepatice sunt: AST 5-38 U.I. si ALT 7-56 U.I. (unitati internationale). Valorile crescute nu traduc automat o afectiune hepatica. Interpretarea lor trebuie facuta de un doctor in contextul tuturor manifestarilor bolii.

Atunci cand celulele hepatice sunt afectate, are loc cresterea nivelului seric al acestor enzime. In general, celulele hepatice sunt lezate de afectiuni inflamatorii si infectioase, ischemie sau diverse toxice (medicamente, solventi, ciuperci, metale, etc.). Majoritatea hepatopatiilor cronice, cu exceptia celei alcoolice, sunt caracterizate de un raport AST/ALT <1. Atunci cand hepatopatia evolueaza catre ciroza hepatica, raportul se inverseaza. Valorile transaminazelor sunt, de obicei, moderat crescute la pacientii cu ciroza hepatica, dar nu au valoare prognostica.

Testele de colestaza – bilirubina, gama-GT, fosfataza alcalina reprezinta determinari care ajuta la interpretarea unor afectiuni ale cailor biliare. Bilirubina la randul ei se imparte in cele doua fractii ale sale (bilirubina directa, care atunci cand este crescuta denota o afectiune post-hepatica, mai exact la nivelul arborelui biliar si bilirubina indirecta, care atunci cand este crescuta sugereaza o afectiune prehepatica – anemie, deficit de enzime de conjugare a bilirubinei, etc.) (ASP)