Cum recunosti si previi infarctul hepatic

Ficatul este cel mai mare organ din corpul uman, fiind impartit in lobi si segmente. Acesta se gaseste in cavitatea abdominala in cadranul drept superior si este un organ vital, cu o capacitate mare de regenerare.

Vascularizatia ficatului este complexa si oarecum speciala, facandu-se atat din sistemul aortic, precum in cazul altor organe, cat si din vena porta. Acest lucru poarta numele de dubla vascularizatie.

Vena porta asigura 2 treimi din sangele necesar ficatului, fiind un sange bogat in nutrienti si relativ bogat in oxigen. Artera hepatica, ramura din artera aorta, asigura restul de sange necesar care este bogat in oxigen. Venele hepatice dreneaza ulterior ficatul catre vena cava inferioara.

Presiunea sangelui din vena porta influenteaza functionalitatea tesutului hepatic si vascularizatia din artera hepatica. Atunci cand fluxul portal creste, fluxul din artera hepatica scade, si viceversa. Acest sistem dublu, reciproc si compensator asigura o anumita protectie impotriva ischemiei hepatice pentru pacientii sanatosi.

In ciuda acestui sistem de protectie, ficatul ramane un organ sensibil si vulnerabil la orice tulburari circulatorii. Astfel acesta poate fi relativ usor afectat de:

• Ischemie: lipsa de sange si oxigen in celule, ce rezulta in moartea acestora (infarct hepatic)
• Insuficienta venoasa sau congestia venoasa (acumulare de sange si un deficit de drenare a acestuia prin vene)
• Leziuni vasculare specifice

Severitatea si tipul de leziune vasculara depind de vasele implicate si timpul in care ischemia sau congestia venoasa persista.

Exista cateva forme bine cunoscute de patologii vasculare ale ficatului, si anume:

1. Sindromul Budd-Chiari: ocluzia venelor hepatice ce induce congestie hepatica
2. Sindrom de obstructie sinusoidala sau boala veno-ocluziva a ficatului: similara cu primul sindrom, insa ocluzia are loc la nivelul capilarelor din ficat
3. Congestie pasiva sau secundara, de regula in urma unei insuficiente cardiace
4. Hepatita ischemica sau hepatita hipoxica: leziuni ischemice care nu evolueaza spre infarct. O patologie relativ frecventa, responsabila de 1 din 3 internari in sectia de terapie intensiva. Termenul de hepatita este relativ gresit, neexistand o inflamatie propriu-zisa a tesutului hepatic.
5. Infarct hepatic: nu in ultimul rand, infarctul hepatic ca rezultat al ischemiei persistente severe

Infarctul hepatic este o patologie vasculara extrem de rara, avand in vedere sistemul dublu de vascularizatie a ficatului, prin artera hepatica si vena porta.

Pentru ca infarctul hepatic sa se produca, ambele vase ar trebui sa fie afectate simultan, sau un vas sa fie afectat sever si cel de al doilea sa nu poata compensa in timp util. De regula este afectata artera hepatica, iar vena porta nu reuseste sa asigure necesarul sanguin din cauza mecanismelor alterate.

Majoritatea cazurilor de infarct hepatic apar la pacientii care au trecut recent printr-un transplant hepatic sau alt tip de interventie chirurgicala hepato-biliara. Cazurile ce sunt non-transplant pot fi cauzate de:

1. Ocluzia arterei hepatice. Artera hepatica se poate ingusta progresiv sau brusc, complet, impiedicand vascularizatia arteriala a ficatului, in urmatoarele situatii:

Arterioscleroza: leziuni de obicei degenerative, sclerotice, ale peretelui arterial. Acest fenomen trebuie diferentiat de ateroscleroza care apare in context de nivel crescut de colesterol

Tromboza de novo sau trombembolie a arterei hepatice (un tromb din alta regiune migreaza pana la acest nivel)

Anevrism de artera hepatica (dilatare anormala din cauza slabirii peretelui vasului)

Poliarterita nodoasa, o boala autoimuna ce afecteaza artere din organism

Siclemie: un tip de anemie severa, cu hematii sub forme anormale

2. Infarct hepatic fara ocluzia arterei hepatice. Afectiunile ce pot induce acest tip de infarct sunt:

Hipotensiune sistemica cu soc hepatic secundar. Atunci cand pacientul este in stare de soc hipovolemic, din cauza unei pierderi semnificative de sange de exemplu, sangele se redistribuie catre organe vitale precum inima si creierul, ficatul ramanand cu o rezerva arteraiala foarte redusa. Astfel se instaleaza rapid ischemia si infarctul

Traumatisme hepatice aparute in diverse contexte, deseori la pacientii poli-traumatizati

Stari de hipercoagulabilitate, in care sangele se coaguleaza excesiv si impiedica fluxul arterial normal

Preeclampsia, eclampsia si sindromul HELLP post-partum, afectiuni considerate complicatii ale sarcinii

Complicatii ale anesteziei, mai rar

Tabloul clinic al pacientilor variaza, insa simptomele apar aproape intotdeauna brusc si se agraveaza rapid, patologiile ce induc infarct hepatic fiind considerate urgente medico-chirurgicale.

Semnele si simptomele comune includ:

• Durere in cadranul abdominal drept, regiunea superioara. Durerea apare brusc si este de intensitate foarte mare
• Greata si varsaturi
• Inapetenta
• Transpiratii profuze
• Agitatie
• Semne de soc, atunci cand hipotensiunea arteriala sistemica este cauza: paloare, pierderea starii de constienta, lipsa de aer, fatigabilitate

Desi infarctul hepatic nu este prima afectiune hepatica suspicionata pe baza simptomelor, avand in vedere raritatea acestei situatii, testele imagistice si analizele de laborator vor orienta medicul catre acest diagnostic.

Diagnosticul se stabileste de regula in urgenta, in urma colaborarii dintre medicul de garda, medicul radiolog, medicul chirurg generalist si cel gastro-enterolog.

Odata identificat infarctul, echipa medicala va face teste suplimentare pentru a determina cauza si mecanismul de producere. Testele paraclinice includ:

• Analize de sange complete, ce cuprind profilul lipidic, enzimele hepatice, hemoleucograma, coagulograma, anumiti anticorpi

• Teste imagistice: ecografia abdominala si CT abdominal sunt primele realizate in urgenta. Cu ajutorul acestora se identifica o zona de obicei de forma regulata, triunghiulara sau rotunda, la periferia ficatului. Aceasta este zona de infarct, insa trebuie diferentiata si de alte patologii similare radiologic (ex: abces sau tumori). RMN-ul hepatic poate fi de asemenea utilizat atunci cand exista dubii de diagnostic, insa aceasta examinare dureaza mai mult si nu este intotdeauna disponibila

Exista si alte patologii hepatice cu prezentare clinica similara si cu aspecte imagistice asemanatoare infarctului hepatic.

Astfel medicii trebuie sa excluda urmatoarele afectiuni inainte de a concluziona diagnosticul final:

• Steatoza hepatica focala: o infiltratie de tesut adipos locala si bine delimitata
• Abces hepatic: infectie bacteriana localizata
• Tumori hepatice benigne sau maligne
• Hepatita emfizematoasa: prezenta de aer in ficat  

Tratamentul infarctului hepatic este complex si foarte variat, acesta alegandu-se in functie de mai multi factori:

• Cauza infarctului
• Severitatea afectiunii de fond
• Patologii asociate
• Starea generala de sanatate a pacientului
• Riscurile operatorii
• Varsta pacientului si stilul de viata

In principiu, tratamentul va include sau va fi unul complet chirurgical. Medicul chirurg generalist specializat in chirurgia ficatului poate indeparta portiunea de ficat ischemiata, acesta fiind un tesut neviabil, fara functie. Riscurile operatorii pot fi insa foarte mari pentru acesti pacienti, avand in vedere hemodinamica alterata sau starea post-transplant.

Infarctul hepatic reprezinta starea finala, severa, a unei ischemii hepatice. Acesta este o situatie rara ce survine atunci cand sistemul dublu de vascularizatie hepatica cedeaza. Cauzele sunt multiple insa sunt intotdeauna urgente medico-chirurgicale.

Bibliografie
https://www.merckmanuals.com/professional/hepatic-and-biliary-disorders/vascular-disorders-of-the-liver/overview-of-vascular-disorders-of-the-liver
https://ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.149.1.87
https://radiopaedia.org/articles/hepatic-infarction-1