Ce trebuie sa stim despre insuficienta hepatica si cum se manifesta?

Ficatul impreuna cu vezica biliara si caile biliare sunt considerate o unitate comuna datorita rapoartelor anatomice apropiate si a functiilor fiziologice interdependente. O serie de boli pot afecta concomitent atat ficatul cat si arborele biliar.

Rolul ficatului in organism este unul de extrema importanta, iar o afectiune la acest nivel poate avea consecinte grave la nivelul intregului organism. Functiile ficatului constau in procesarea aminoacizilor din dieta, procesarea carbohidratilor, lipidelor si a vitaminelor, sinteza unor proteine plasmatice, sinteza factorilor de coagulare si nu in ultimul rand detoxifierea organismului si excretia sarurilor biliare care au un important rol in digestie.

Orice afectiune care impiedica ficatul sa isi execute functiile fiziologice va duce in cele din urma la insuficienta hepatica. Insuficienta hepatica apare in momentul in care ficatul nu mai poate compensa anumite pierderi ale functiei si apare o decompensare. Acest lucru se traduce printr-un metabolism alterat sau chiar absent al aminoacizilor, proteinelor, glucidelor, lipidelor etc., o sinteza deficitara sau absenta a proteinelor plasmatice, a factorilor de coagulare si nu in ultimul rand printr-o detoxifiere deficitara sau absenta a organismului.

Trebuie subliniat faptul ca bolile hepatice pot fi primare – acest lucru presupune o afectare directa a ficatului – un agent microbian, toxic, metabolic sau o afectiune circulatorie pot sta la baza afectarii primare sau pot fi secundare – atunci cand patologia este in organism si in urma evolutiei ajunge sa afecteze si ficatul, cu alte cuvinte, nu ficatul este cel afectat din prima. Exemple de boli care afecteaza secundar si ficatul sunt reprezentate de: insuficienta cardiaca, diabet, infectii extrahepatice, etc.

Cea mai severa consecinta clinica la care se poate ajunge in urma bolilor hepatice este insuficienta hepatica. Insuficienta hepatica apare in momentul in care se ajunge in punctul final de evolutie al bolilor progresive hepatice care determina afectarea ficatului sau in momentul in care ficatul este supus la repetati agenti agresogeni. Mai putin intalnit este situatia in care insuficienta hepatica se instaleaza in urma unei distrugeri bruste si masive de parenchim hepatic (tesut hepatic).

Indiferent de metoda de instalare a bolilor hepatice, pentru a putea vorbi de insuficienta hepatica, un procent de 80 - 90 % din functia hepatica trebuie sa fie compromisa.

Manifestarile clinice in cadrul insuficientei hepatice aparuta secundar unor boli cronice sunt asemanatoare indiferent de agentul cauzator.
Icterul este de cele mai multe ori prezent. Acest lucru este rezultatul incapacitatii ficatului de a mai conjuga bilirubina indirecta care ajunge in cele din urma sa se depuna, ca pigment, la nivelul tegumentelor si mucoaselor dand un aspect galbui acestora.

Hipoalbuminemia – este rezultatul deficitului de sinteza proteica. Albumina este o proteina foarte importanta prezenta in sange. Absenta ei va duce la o serie de consecinte cum ar fi aparitia edemelor periferice.

Hiperamonemia – apare in urma afectarii functiei de detoxifiere pe care ficatul o indeplineste. Practic se produce o afectare a ciclului functional al ureei. Ureea care normal ar trebui secretata si eliminata prin urina ajunge sa se acumuleze in organism.

Semnele si simptomele unei patologii hepatice cronice se prezinta sub forma eritemului palmar (o consecinta a vasodilatatiei locale) si a angiomului stelat la nivelul pielii.

Afectarea metabolismului estrogenului va duce la o hiperestrogenemie cu manifestari de tipul ginecomastiei (sani la sexul masculin) si hipogonadism (diminuarea functiei gonadelor) la sexul masculin. Insuficienta hepatica acuta se poate manifesta cu icter sau encefalopatie (afectarea sistemului nervos central), dar important este faptul ca celelalte stigmate de boala cronica lipsesc.

Insuficienta hepatica este o conditie amenintatoare de viata din mai multe motive. Acumularea metabolitilor toxici poate avea efecte vaste si din acest motiv o serie de pacienti cu insuficienta hepatica sunt predispusi sa dezvolte insuficienta multipla de organ (afectarea functiei la nivelul mai multor organe). De exemplu, in urma afectarii hepatice se poate dezvolta o insuficienta respiratorie cu pneumonie si sepsis care poate duce mai departe la o afectare renala care de cele mai multe ori este consecinta decesului la pacientii cu insuficienta hepatica.

Alterarea coagularii sangelui (coagulopatia) apare secundar alterarii sintezei de factori ai coagularii la nivel hepatic. Acest lucru are consecinte grave asupra organismului deoarece sangerarile nu mai pot fi controlate. Poate sa apara astfel o hemoragie gastro-intestinala masiva sau la orice alt nivel care poate duce la deces. In urma sangerarilor la nivel digestiv se produce o absorbtie crescuta a fierului continut in sange cu depozitarea acestuia la nivel hepatic rezultand astfel o afectare si mai mare a tesutului hepatic.

Este stiut faptul ca una din functiile fundamentale ale ficatului este legata de metabolismul proteinelor, ficatul sintetizand in totalitate anumite fractiuni proteice plasmatice (albumine, anumiti factori ai coagularii, alfa si beta – globulinele, etc.) si participand la sinteza altora ( imunoglobuline – anticorpi, etc.). De asemenea, ficatul detine un rol de seama in metabolismul aminoacizilor, sintetizeaza ureea, creatinina si acidul uric.

Dat fiind aceste activitati multiple ale ficatului, afectiunile hepatice vor determina modificari ale concentratiei proteinelor sanguine totale, sau ale diferitelor fractiuni componente. Fara a avea o valoare cantitativa in aprecierea extinderii si intensitatii leziunilor subiacente, ele sunt un indice in explorarea functionala a organului.

Influenta bolilor parenchimatoase hepatice asupra proteinelor plasmatice se poate determina prin dozarea cantitativa a proteinelor totale, a albuminelor si globulinelor, cu raportul dintre ele si a fibrinogenului. Pentru determinarea acestor componente se foloseste o determinare numita electroforeza.

Functia hepatica poate fi alterata de o serie de produse toxice de natura exogena (din exteriorul organismului) sau endogena (din interiorul organismului).

Toxicul sau medicamentul responsabil de afectarea hepatica poate actiona direct la nivelul celulei hepatice prin intermediul radicalilor de oxigen care distrug celula hepatica (afectarea membranei celulare) sau poate actiona indirect, interferand cu activitatea normala a diferitelor molecule si proteine de la nivelul ficatului cauzand in cele din urma activarea unor mecanisme ce duc la apoptoza celulei hepatice (moartea celulei hepatice).

Acumularea de acizi biliari, toxici in cantitate mare, la nivelul ficatului explica afectare ficatului secundara administrarii unor medicamente care interfera cu procesul de sinteza si eliminare a bilei formata in ficat.

In general se vorbeste de doua tipuri majore de hepatotoxicitate indusa chimic sau medicamentos:
a) Hepatotoxicitatea directa – indusa prin toxic direct; aceasta apare cu regularitate la indivizii expusi la agenti cauzatori si este dependeta de doza de agent administrata. Perioada de latenta intre expunere si injuria hepatica este de obicei una scurta (cateva ore), cu toate acestea manifestarea clinica apare la 24 – 48 de ore. Agentii care produc hepatita toxica sunt reprezentati de otravuri sistemice sau de metaboliti activi care rezulta in urma transformarilor hepatice. Exemple de agenti care produc toxicitate directa: tetraclorura de carbon, acetaminofenul (paracetamol), tricloretilena, etc.

b) Hepatotoxicitatea idiosincrazica – aceasta hepatotoxicitate, spre deosebire de cea directa, apare inconstant la indivizii expusi la agenti cauzatori si nu este dependenta de doza. Injuria hepatica poate sa apara in orice moment, in timpul sau imediat dupa expunerea la agentul toxic (medicament, chimic, etc.). Exemple de agenti care produc hepatotoxicitate idiosincrazica sunt: halotanul (gaz anestezic), isoniazidul, clorpromazina, etc.

Deoarece hepatita indusa medicamentos este de cele mai multe ori un diagnostic prezumptiv si pe langa acest lucru fiind cunoscut faptul ca multe patologii pot produce un tablou clinic asemanator (hepatite virale, alcoolice, etc.), stabilirea unei relatii de cauzalitate trebuie realizata intre utilizarea agentului toxic si aparitia injuriei hepatice. In cazul hepatotoxicitatii induse direct (toxic direct), aceasta relatie de cauzalitate se pune in evidenta mult mai usor comparativ cu hepatotoxicitatea idiosincrazica.

Hepatotoxicitatea indusa idiosincrazic se poate pune in evidenta prin expunerea individului la agentul cauzator si urmarirea reaparitiei simptomatologiei. Acest lucru nu este tocmai etic deoarece o expunere repetata la agentul cauzator poate produce o afectare severa a ficatului. In aceasta situatie asociatiile si societatile de gastroenterologie si boli hepatice au pus la dispozitie o serie de sisteme scor care, in urma evaluarii unor parametrii de catre medic, pot pune sau pot ghida mult mai usor diagnosticul; astfel se elimina expunerea voita a pacientului la diversi agenti toxici pentru stabilirea patologiei.

Cei mai frecventi parametri luati in considerare sunt: suspiciunea de boala, manifestarile clinice (icter, dureri hepatice, etc.), modificari biochimice, nivelurile serice (din sange) ale agentului toxic, excluderea altor cauze de hepatotoxicitate, etc.

O serie de teste se efectueaza pentru determinarea functiei hepatice si a excretiei biliare. Toate datele colectate nu se interpreteaza individual ci se coreleaza si cu alte determinari. Orice analiza trebuie interpretata de un medic in context clinic.

Principalele determinari care se fac la nivel hepatic sunt reprezentate de: enzimele hepatice (AST-GOT, ALT- GTP), albuminemia, bilirubina totala cu cele doua fractii ale sale – bilirubina directa si bilirubina indirecta, gammaGT, fosfataza alcalina.

In cazul in care se suspecteaza o perturbare in sinteza factorilor de coagulare se poate cere si o coagulograma si o determinare cantitativa si calitativa a factorilor coagularii. Pe langa testele de laborator este important sa se efectueze si o serie de explorari imagistice de tipul ecografiei abdominale si tomografiei computerizate.

Toate datele de laborator adunate si coroborate cu datele imagistice si clinice pot pune diagnosticul de insuficienta hepatica si pot ghida tratamentul care in ultima instanta ramane transplantul hepatic.