Abcesul periamigdalian

Abcesul periamigdalian reprezinta o forma comuna de infectie localizata la nivelul regiunii cervicale si care cuprinde intreaga zona adiacenta amigdalelor.

Abcesul (ca entitate patologica in general) este considerat a fi o colectie purulenta care se formeaza in jurul unei zone infectate.

Abcesul periamigdalian este o infectie ce debuteaza in straturile superficiale si care prinde succesiv tesutul subiacent, puroiul fiind localizat mai exact intre capsula amigdaliana si pilierul faringian lateral.

Este considerat a fi o complicatie a amigdalitei acute (aceasta fiind de fapt inflamatia amigdalelor faringiene). Abcesul determina aparitia durerii locale, a edemului si tumefactiei zonei, iar daca acestea sunt intense poate duce chiar la disfagie, odinofagie, dispnee si dificultati la vorbire.

Abcesul periamigdalian apare mai frecvent la adulti (la copii si tineri este relativ rar diagnosticat). Intervalul de varsta la care apare este in general 20-40 de ani (cu limite 10-60 de ani).

Varstele extreme sunt afectate mai ales daca exista un teren imunodeprimat iar organismul nu poate lupta corespunzator impotriva infectiei initiale.

In prezent, specialistii au observat ca incidenta abcesului periamigdalian este in crestere datorita faptului ca bacteriile incriminate in aparitia amigdalitei devin rezistente la tratamentul antibiotic.

Studii recente au demonstrat ca administrarea de multiple antibiotice pentru amigdalita acuta si cronica predispune pacientul la aparitia abcesului periamigdalian.

Datorita faptului ca abcesul periamigdalian este cel mai frecvent o complicatie a faringo-amigdalitei, germenii incriminati in aparitia lui sunt, de obicei, aceeasi cu cei care declanseaza procesul infectios faringian. In general, etiologia este polimicrobiana, implicand atat germeni aerobi cat si anaerobi.

Cel mai frecvent aerob implicat este Streptococcus pyogenes (streptococul beta hemolitic de grup A).

Alte microorganisme aerobe gasite in puroiul pacientilor cu abces periamigdalian sunt Staphylococcus Aureus, Haemophilus Influenzae.

De obicei, streptococcii determina inflamarea unilaterala a amigdalelor si a tesutului periamigdalian si creeaza un mediu infectios propice dezvoltarii bacteriilor anaerobe. Dintre germenii anaerobi, frecvent este citat Fusobacterium.

Abcesul periamigdalian poate de asemenea sa apara ca o complicatie a mononucleozei infectioase sau „de novo” in absenta unui proces infectios.

Factorii de risc pentru aparitia abceselor periamigdaliene sunt:

- infectii dentare (periodontita, gingivita)
- faringo-amigdalite cronice
- mononucleoza infectioasa
- leucemia limfocitara cronica
- calculi sau depozite de calciu la nivel amigdalian (litiaza amigdaliana).

Simptomele apar cu 2-5 zile anterior formarii efective a abcesului, au caracter evolutiv si se agraveaza pe masura ce infectia se extinde. Primul simptom raportat de pacient este durere in gat.

Pentru cateva zile aceasta poate fi singura acuza, insa exista si situatii in care durerea este insotita de:

- dureri de cap, stare generala alterata;
- odinofagie, disfagie,
- modificari ale vocii.

Durerea poate evolua cu sau fara febra si frison. De obicei ganglionii limfatici loco-regionali sunt modificati (durerosi, mariti in volum, avand consistenta crescuta), iar pacientii acuza un gust neplacut in gura, alaturi de halena specifica infectiei.

Alte simptome includ:

- dificultati la inghitirea salivei
- durere in ureche de aceeasi parte a abcesului
- spasm pe muschii maseteri (trismus) si pe muschii regiunii cervicale (determina aparitia torticolisului).

La examinarea gatului se poate descoperi inflamarea intregii regiuni cervicale (tipic pentru abces este inflamatia unilaterala si deplasarea uvulei spre partea sanatoasa).

Pacientii sunt sfatuiti sa consulte medicul in cazul in care dezvolta febra sau frisoane pe fondul unei dureri de gat sau unei faringo-amigdalite diagnosticate clinic.

Consultul devine mai necesar in momentul in care durerii de gat i se adauga disfagie, dispnee, dificultati la vorbire, sialoree si semne care pot fi sugestive pentru obstructia cailor aeriene.

Diagnosticarea abcesului periamigdalian presupune realizarea unei anamneze amanuntite si a unui examen clinic complet (canalizat insa pe regiunea dureroasa) precum si a testelor paraclinice uzuale si specifice acestei patologii.

Diagnosticul de abces periamigdalian este relativ usor de stabilit in momentul in care dimensiunile acestuia sunt mari si poate fi vizualizat rapid cand este examinat gatul.

Anamneza va stabilii cu exactitate simptomele pacientului, debutul acestora si evolutia lor in timp. Pacientul trebuie intrebat de asemenea daca a fost diagnosticat cu faringo-amigdalita acuta sau cronica sau cu mononucleoza infectioasa (aproximativ 20% din abcesele periamigdaliene apar pe fondul acestei boli infectioase).

Examenul clinic poate sa descopere existenta unor modificari generale ale parametrilor starii de sanatate a individului, precum si semne locale. Modificari generale includ: tahicardie, febra, deshidratare, agitatie.

Printre semnele locale ce atrag atentia asupra existentei unui proces inflamator faringo-amigdalian se numara: durere spontana si la palpare, limfadenita cervicala dureroasa, hipertrofia amigdaliana asimetrica.

Pentru examinarea zonei faringo-amigdaliene, medicul specialist va ruga pacientul sa deschida larg gura si va apasa suprafata limbii cu un instrument special. Acest gest simplu ii permite sa vizualizeze amigdalele si zona din jurul lor.

Prezenta abcesului este sugerata de modificari ale mucoasei, precum: eritem, edem, alaturi de deplasarea, prin impingere, a amigdalei (de obicei este deplasata inferior si medial). Amigdala prezinta exudat fibrinos la suprafata sa (aspectul este, deci, de amigdala rosie cu pete multiple albicioase).

Prezenta puroiului (semnalata de aparitia fluctuentei zonei) este obiectivata prin palparea amigdalelor. Aceasta se realizeaza prin introducerea unui singur deget examinator (dupa ce in prealabil medicul si-a pus o manusa sterila de examinare).

Examinarea pacientului se poate realiza mai greu in cazul in care exista si torticolis sau trismus (deoarece pacientului ii este greu sa deschida gura). Astfel de probleme apar la aproximativ 2/3 din pacienti.

In general, diagnosticul de abces periamigdalian se pune clinic, investigatiile paraclinice ajuntand la realizarea diagnosticului diferential.

Acestea se realizeaza cu boli precum:

- celulita periamigdaliana: reprezinta infectia tesuturilor moi superficiale (spre deosebire de abces care presupune afectarea unor zone mai profunde)

- abces retrofaringian, parafaringian: este de fapt o colectie de puroi ce se formeaza in profunzimea tesutului faringian, avand localizarea posterioara (aceasta este ceea ce il diferentiaza de un abces paraamigdalian, caracteristicile morfopatologice fiind asemanatoare, in schimb)

- faringo-amigdalita

- epiglotita - este termenul medical ce caracterizeaza inflamatia epiglotei (al carei rol principal este de a impiedica alimentele sa ajunga accidental in trahee).

Mai rar, diagnosticul diferential include si: aspiratia de corpi straini, neoplasme (leucemie, limfom), adenita cervicala, infectii dentare, parotidita, mastoidita, anevrism de artera carotida interna.

Realizarea unor radiografii sau CT nu este necesara in majoritatea cazurilor. Astfel de investigatii se impun insa daca exista o pozitie anormala a abcesului, ce face dificila investigarea lui clinica sau daca pacientul necesita drenarea puroiului. In acest caz imagistica este utila pentru directionarea corecta a acului de drenare.

Aspirarea lichidului din abces se face doar de catre personalul specializat si dupa anestezierea locala, de obicei cu xilina. Procedura asociaza incidente si accidente, cum ar fi: aspirarea de sange, hemoragii si chiar punctionarea arterelor carotide (daca abcesul este localizat in partea distala a amigdalei).

In anumite situatii medicul poate considera necesara analiza microbiologica a puroiului din abces pentru a ajuta la identificarea corecta a bacteriilor implicate in infectie si apoi pentru a realiza antibiograma ce poate orienta corect tratamentul (ea este capabila sa determine rezistenta si sensibilitatea bacteriilor la diverse antibiotice).

Desi antibiograma are numeroase indicatii, spectrul bacteriilor implicate in majoritatea cazurilor de abces periamigdalian sunt acoperite de tratament antibiotic clasic.

O alta metoda paraclinica de diagnosticare a abcesului periamigdalian este reprezentata de ecografia transcutanata (transductorul este plasat peste glanda submandibulara, iar de aici se poate cerceta intreaga regiune faringo-amigdaliana.

La ecografie, abcesul apare de obicei sub forma unei cavitati cu margini neregulate, dar bine conturate).

Tratament la domiciliu

Abcesul periamigdalian nu are indicatie de tratament la domiciliu, ca urmare pacientii sunt sfatuiti sa consulte medicul in cazul in care dezvolta simptome sugestive de infectie.

Tratament de specialitate

Abcesul periamigdalian poate determina fenomene obstructive de cai respiratorii superioare, ceea ce poate pune viata pacientului in pericol imediat.

De aceea, in cazul in care acesta se prezinta la camera de garda in stare grava sau chiar critica, tratamentul imediat trebuie axat pe asigurarea si mentinerea functiilor vitale.

Prima care trebuie evaluata este functia respiratorie, trebuind asigurata permeabilitatea cailor aeriene superioare.

Daca obstructia este severa iar caile sunt compromise, se poate practica imediat intubarea endotraheala.

O alta metoda de a ameliora respiratia este drenarea imediata a puroiului pentru a se reduce astfel din dimensiunile abcesului si a facilita atat respiratia in sine, cat si alte proceduri terapeutice.

Alte masuri terapeutice esentiale pentru pacientul in stare grava sunt:

- reechilibrarea hidroelectrolitica (in general, pacientii cu abces periamigdalian in stare avansata sunt deshidratati datorita disfagiei si incapacitatii de a se alimenta);
- administrarea de antipiretice si analgezice.

In cazul in care starea pacientului este stabila si nu exista un pericol imediat, procedurile de drenare a continutului abcesului se fac cu mult mai multa pregatire si nu sunt atat de dramatice ca in situatiile de criza. Initial se practica anestezia locala (tesutul periamigdalian este infiltrat cu o substanta anestezica, exact ca la stomatolog).

Daca este necesar se pot administra pe cale intravenoasa si substante analgezice sau sedative.

Evacuarea continutului si indepartarea abcesului se pot realiza prin mai multe metode:

- aspirarea cu ac fin;

- incizie si drenaj;

- tonsilectomie imediata (operatia de indepartare a amigdalelor) in cazul in care din diverse motive pacientul nu poate tolera aspiratia sau drenajul, sau daca se confrunta frecvent cu probleme amigdaliene.

De asemenea, tratamentul include si administrarea imediata a unui antibiotic. Prima doza se poate administra intravenos.

Cel mai frecvent folosit antibiotic este penicilina, insa pacientii cu reactie alergica la ea sunt sfatuiti sa informeze in prealabil medicul pentru a evita aparitia unor reactii anafilactice.

Optiunile in acest caz sunt clindamicina si eritromicina.

Pacientii cu stare de sanatate satisfacatoare, care se recupereaza bine dupa procedurile terapeutice pot fi externati.

Daca insa nu apare ameliorarea simptomatologiei, daca persista disfagia, dispneea sau daca exista probleme medicale cronice care pot interfera cu vindecarea pacientului (cum ar fi diabetul zaharat), medicul poate recomanda internarea pacientului pentru observarea evolutiei si pentru continuarea tratamentului sub strict control medical.

De asemenea, indicatie de spitalizare au si copiii mici, deoarece in cazul lor drenarea abcesului se face sub anestezie generala.

Pacientii diagnosticati si tratati pentru abces periamigdalian sunt sfatuiti sa se programeze din timp pentru controale ORL, deoarece exista riscul de recurenta a abcesului sau a faringo-amigdalitei.

In acest caz tratamentul antibiotic va trebui modificat si se impune realizarea unor aspiratii pentru evacuarea continutului.

Datorita riscului de reaparitie a acestor probleme, pacientul trebuie sa se adreseze unui serviciu medical specializat de indata ce apar simptome precum disfagie, dispnee, gust ciudat in gura.

Prevenirea aparitiei abcesului este dificil de realizat si presupune in principal prevenirea aparitiei factorilor de risc prin masuri simple dar cu efect benefic asupra intregului organism, cum ar fi: evitarea fumatului, mentinerea unei igiene dentare corespunzatoare si tratarea rapida a infectiilor stomatologice.

Alte recomandari cu caracter preventiv includ:

- tratarea prompta cu antibiotice a celulitei periamigdaliene, deoarece are foarte multe sanse de a evolua intr-un abces

- amigdalectomia - in cazul in care pacientul acuza abcese recurente si amigdalite cronice, rezistente la tratament corect instituit

- respectarea indicatiilor medicului si administrarea corecta a tratamentului antibiotic (acesta trebuie luat o perioada de 5 zile, chiar daca starea clinica se amelioreaza si inflamatia se reduce).

Prognosticul este excelent pentru pacientii cu stare de sanatate satisfacatoare, care se prezinta in timp util la medic si care urmeaza intocmai recomandarile specialistilor.

In cazul in care nu exista amigdalita cronica, sansele de recurenta a abcesului periamigdalian sunt de doar 10%, iar amigdalectomia nu este indicata.

Prognostic rezervat datorita complicatiilor au in general pacientii cu boli cronice (diabet zaharat), boli imunosupresoare (SIDA, transplanturi) sau cu diverse neoplazii, dar si cei care se prezinta cu intarziere la spital, cand abcesul este foarte extins.

Complicatii majore:

- obstructia de cai respiratorii superioare;
- recurenta abcesului periamigdalian;
- hemoragie datorita extinderii abcesului si erodarii vaselor mari, sau postamigdalectomiei;
- deshidratarea;
- infectarea tesutului din spatiul retrosternal;
- fasceita necrotizanta prin extinderea abcesului si infectiei in tesuturile profunde din regiunea cervicala;
- mediastinite, pericardite, pleurezii (prin extinderea infectiilor din spatiul parafaringian de-a lungul planurilor anatomice);
- pneumonii, meningite, septicemie.

Complicatii mai rare sunt reprezentate de:

- necroza arterei carotide interne
- abces cervical
- tromboza de vena jugulara
- abces cerebral.