Sarcina multipla: gemeni, tripleti

O sarcina cu doi sau mai multi fetusi este numita sarcina multipla. Fetusii pot fi monozigoti sau heterozigoti.
Gemenii sau tripletii monozigoti provin din acelasi ou rezultat din fecundarea unui ovul de un spermatozoid. Din motive necunoscute ovulul fecundat se imparte in doi sau mai multi embrioni in timpul primei faze de dezvoltare. Gemenii monozigoti impart o placenta (organ vascular spongios, angrenat la uter, prin care se realizeaza schimbul de substante dintre organismul mamei si al embrionului in perioada sarcinii) unica. De obicei ei cresc in interiorul a doi saci amniotici distincti in uter. Rareori gemenii monozigoti impart acelasi sac amniotic (membrana in interiorul uterului in care se gaseste fatul si lichidul amniotic).

Gemenii monozigoti:
- sunt de acelasi sex si au aceeasi grupa sangvina
- nu arata intotdeauna exact la fel; unul poate sa fie dreptaci in timp ce celalat poate sa fie stangaci
- sarcinile gemelare monozigote apar la intamplare nefiind legate de varsta, rasa sau istoricul familial de astfel de sarcini.

Gemenii sau tripletii heterozigoti apar cand doua sau mai multe ovule sunt fecundate de spermatozoizi diferiti. Gemenii heterozigoti au placente si saci amniotici diferiti.

Gemenii heterozigoti:
- pot sa nu fie de acelasi sex si pot avea grupe sangvine diferite
- pot sa nu semene unul cu celalat prezentand culori diferite ale parului si a ochilor sau pot sa semene unul cu celalalt, precum fratii din sarcini succesive
- tind sa apara in familii cu istoric familial de astfel de sarcini.
Copii conceputi in urma unui tratament pentru infertilitate sunt de cele mai multe ori gemeni heterozigoti si nu monozigoti.

Tratamentul infertilitatii. Odata cu aplicarea tratamentului infertilitatii, din 1980 si pana astazi, s-a observat ca s-a dublat rata nasterilor gemelare, iar procentul de sarcini din care au rezultat tripleti sau mai multi, s-a marit aproape de 5 ori. Utilizarea tehnicilor de reproducere asistata si a medicamentelor pentru tratamentul infertilitatii cresc probabilitatea sarcinilor multiple.
Medicamentele utilizate in tratamentul infertilitatii stimuleaza eliberarea mai multor ovule din ovar, de unde probabilitatea crescuta de sarcina multipla.
Tehnicile de reproducere asistata se refera la transferul direct de embrioni (faza initiala de dezvoltare a unui organism animal sau uman, de la fecundarea ovulului pana la formarea deplina a organelor) in uter pentru a creste probabilitatea de a ramane insarcinata. Per total 25-30 % din sarcinile obtinute in acest mod sunt gemelare, 5% sunt sarcini trigemelare si mai putin de 1% sunt sarcini cu patru sau mai multi feti.

Alte cauze. Anumiti factori de risc cresc probabilitatea unei sarcini multiple:
- varsta peste 30 de ani a mamei: este un astfel de factor, iar cand aceasta depaseste 40 de ani frecvent apar gemeni heterozigoti
- rasa: gemenii sunt mai frecvent intalniti la mamele cu ascendenta africana, in special la cele cu varste cuprinse intre 35 si 45 de ani; sunt mai rar intalniti la asiatici
- antecedente personale fiziologice: daca o femeie a avut deja o sarcina multipla heterozigota se dubleaza sansele ca o astfel de sarcina sa reapara.
- istoric familial: daca la o femeie exista istoric familial de sarcina multipla heterozigota atunci sansele unei viitoare sarcini multiple sunt crescute (riscul de sarcina multipla nu creste in cazul in care exista istoric familial la tata)
- sincronizarea: sarcinile multiple apar mai fecvent la primul ciclu menstrual aparut dupa stoparea consumului de contraceptive orale.

Sarcina multipla creste atat riscurile mamei cat si ale produsului de conceptie de a dezvolta probleme pe parcursul gestatiei.
Cu fiecare fat aditional creste riscul de avort, nastere prematura, diabet zaharat gestational, preeclampsie, dezlipire prematura de placenta, placenta praevia (placenta jos inserata), infectii de tract urinar, anemie, nastere prin operatie cezariana, embolism pulmonar (ocluzia brusca a vaselor pulmonare cu emboli: trombi, lichid amniotic etc.) si de hemoragii mari dupa nastere.
In sarcinile multiple fetusii prezinta risc mare de a dezvolta anomalii congenitale (defecte prezente la nastere) si genetice. Pentru ca de obicei sunt nascuti prematur, copiii proveniti din sarcinile multiple au de asemenea o rata crescuta a problemelor de sanatate si dupa nastere.

Femeile care prezinta o sarcina multipla pot avea aceleasi simptome ca si femeile insarcinate cu un singur fat, insa simptomele pot aparea mai devreme si pot fi mai accentuate.
O sarcina multipla poate produce:
- greturi si varsaturi matinale excesive in primul trimestru
- crestere in greutate
- dureri de spate
- uter de dimensiuni mai mari decat cel normal pentru varsta gestationala
- mai multe miscari fetale decat este de asteptat in timpul celui de-al doilea trimestru si ulterior.

Tardiv in evolutia sarcinii apar mai frecvent:
- varice
- constipatie
- hemoroizi
- dureri de spate
- respiratie dificila (cauzata de augmentarea presiunii in plamani datorita compresiunii exercitate de uterul gravid asupra diafragmului - muschiul care desparte cavitatea toracica de cea abdominala)
- indigestie (cauzata de presiunea exercitata de uterul marit de volum asupra stomacului)
- cresterea circumferintei abdominale
- preeclampsie (deficienta severa a circulatiei sangvine si a tensiunii arteriale care afecteaza atat mama cat si fatul)
- nastere prematura.

In trecut femeile gravide nu stiau ca poarta sarcina gemelara pana la sfarsitul gestatiei sau pana la nastere. De la descoperirea unor examinari mai performante, sarcinile multiple sunt diagnosticate in timpul primului sau celui de-al doilea trimestru.

Investigatii utilizate in diagnosticarea sarcinii multiple

- gonadotrofina corionica umana (hCG): este hormonul de sarcina produs de placenta incepand din perioada timpurie a gestatiei; sangele sau urina sunt testate pentru descoperirea acestui hormon; un nivel crescut al gonadotrofinei corionice este un semn posibil de sarcina multipla
- ecografia fetala: poate indica prezenta a mai mult de un fetus in uter; in cazul unei sarcini multiple se efectueaza numeroase ecografii in timpul gestatiei, pentru a monitoriza cresterea fetala si lichidul amniotic
- alfa-fetoproteina (AFP): este o substanta produsa de catre fetus; testul de sange pentru acest marker se efectueaza in al doilea trimestru de sarcina pentru a investiga eventualele anomalii congenitale; un nivel crescut poate fi sugestiv de asemenea, pentru diagnosticul unei sarcini multiple; valori ridicate ale acestui marker obliga la efectuarea unei ecografii de control.
Incepand cu aproximativ a 18-a saptamana de de gestatie, un medic experimentat poate decela clinic bataile cordurilor fetale dintr-o sarcina multipla si palpatoric poate simti mai mult de un fetus.

Investigatii utilizate in diagnosticarea anomaliilor genetice si congenitale

Fetusii din sarcinile multiple prezinta un risc crescut de a dezvolta anomalii genetice si congenitale.
Biopsia de placenta utilizeaza un fragment placentar, obtinut cu ajutorul unui tub subtire trecut prin vagin si cervix (col uterin, partea inferioara a uterului) pana in uter. Biopsia si testarea genetica a fragmentului obtinut se realizeaza intre saptamanile 10-13 de gestatie. Ulterior procedura este mai dificil de realizat.
Amniocenteza utilizeaza un volum redus de lichid amniotic (lichidul din amnios in care pluteste fatul) obtinut printr-o punctie transabdominala. Amniocenteza si testele genetice ale lichidului astfel prelevat se realizeaza ideal intre saptamanile 15 si 18 de gestatie. Amniocenteza mai este utilizata uneori in ultimul trimestru de sarcina pentru a se vedea daca plamanii fetali sunt suficient maturati pentru a face fata respiratiei dupa nastere.

Biopsia de placenta si amniocenteza, prezinta un risc mic de a provoca un avort atunci cand sunt utilizate in investigarea unei sarcini multiple (in investigarea unei sarcini unice biopsia de placenta are un risc de complicatii mai mare decat in investigarea unei sarcini multiple). Pentru a lua decizii legate de tratarea sau continuarea unei sarcini, este necesar ca informatiile date de biopsia de placenta, atunci cand s-a optat pentru acest procedeu diagnostic, sa parvina cat mai rapid medicului.

Investigatii utilizate pentru monitorizarea mamei si a fatului

- tensiunea arteriala este monitorizata pe parcursul sarcinii cu ocazia fiecarui consult medical, pentru a decela precoce preeclampsia
- testele de laborator, ca de exemplu nivelul fierului din sange (sideremia), numarul de hematii (globule rosii), hemoglobina, sunt utilizate pentru decelarea anemiei feriprive (anemie aparuta datorita lipsei de fier); anemia este o problema frecventa la femeile cu sarcina multipla pentru ca fetusii consuma o cantitate mare din rezervele de fier ale mamei
- examenul sumar de urina si urocultura (proba de laborator prin care se cerceteaza cultura microbiana din urina) sunt utilizate pentru decelarea infectiilor urinare ale femeii gravide
-ecografia transvaginala este utilizata pentru masurarea lungimii colului uterin: un col uterin scurt creste riscul de nastere prematura
- monitorizarea batailor cordului fetal este utilizata inainte sau in timpul travaliului, pentru a asigura siguranta produsului de conceptie.

Tratament - Generalitati

Este important ca in timpul sarcinii, viitoarea mama sa fie mai precauta decat de obicei. Intr-o sarcina multipla este foarte importanta o dieta echilibrata, continand calorii de buna calitate, bogata in calciu, fier si acid folic.
Este de asteptat ca, cresterea in greutate in tipul unei sarcini multiple sa fie mai mare decat intr-o sarcina unica. Fiecare fetus inseamna pentru viitoarea mama o crestere in greutate in plus in timpul sarcinii. Pentru o femeie care in momentul in care ramane insarcinata are greutatea ideala corespunzatoare taliei, este de asteptat ca in timpul sarcinii sa cresca in greutate orientativ in modul urmator:
- intr-o sarcina unica cu 11,3-15,9 kg
- intr-o sarcina gemelara cu 15,9-20,4 kg
- intr-o sarcina trigemelara cu 20,4-22,7 kg
- intr-o sarcina cu patru gemeni este de asteptat o crestere in greutate de 22,7-25 kg.
Desigur ca aceste intervale de greutate se modifica daca la inceputul sarcinii femeia gravida este supra - sau subponderala.

Conduita in sarcina multigemelara

Cand este vorba de trei sau mai multi feti intr-o sarcina multipla, riscul acestora de a deceda intrauterin sau de a suferi alterari irevesibile este direct proportional cu numarul lor.
Daca este vorba de o sarcina multipla multigemelara (trei sau mai multi feti) rezultata in urma aplicarii unui tratament de fertilizare se poate apela la un procedeu de reducere a numarului de feti din uter, ceea ce creste probabilitatea ca fetii ramasi sa supravietuiasca si sa fie sanatosi si scade riscurile pentru femeia gravida. Acest procedeu comporta riscurile sale, cel mai important fiind cel de provocare a unui avort. Decizia de a apela la acest procedeu este una dificila si traumatica din punct de vedere psihologic. Ea ar trebui luata impreuna cu medicul obstetrician, avandu-se in vedere raportul risc beneficiu. Consilierea psihologica este importanta si ar trebui luata in considerare atunci cand se impune.

Decizia de a apela la o tehnica de reducere a numarului de feti din uter intr-o sarcina multipla, ar trebui sa tina cont de faptul ca in acest tip de sarcina exista un risc crescut de nastere prematura. Se recomanda un set de masuri pentru a evita aparitia acestei complicatii ca de exemplu: evitarea anumitor activitati, evitarea contactelor sexuale, odihna la pat, monitorizarea frecventa a functiilor vitale fetale, internarea in spital pentru tratament cu corticoizi pentru a grabi dezvoltarea plamanilor fetali.

Tratamentul tocolitic (medicamente care provoaca relaxarea uterina si impiedica contractiile muschilor netezi din peretii uterini) poate fi de asemenea util in evitarea unei nasteri premature. Tratamentul tocolitic comporta si riscuri ca de exemplu edemul pulmonar, de aceea urmarirea gravidei este foarte importanta. Aparitia edemului pulmonar este mai frecventa in cazul tratamentului tocolitic la gravidele cu sarcina multipla.
Nu exista dovezi ca repausul la pat sau evitarea unor eforturi fizice usoare ca cele cerute de activitatile casnice obisnuite ar preveni nasterea prematura. Totusi aceste norme sunt uneori recomandate. Consultarea medicului este necesara pentru a stabili daca o astfel de conduita este benefica pentru evolutia sarcinii.

Tratament ambulator (la domiciliu)

O sarcina multipla poate provoca greturi matinale mai accentuate in timpul primelor luni de sarcina. Aceste simptome se pot trata acasa atata timp cat nu provoaca stari de deshidratare sau de denutritie a mamei.
Semnele de travaliu includ:
- crampe similare cu cele care apar la ciclul menstrual
- crampe abdominale, acompaniate uneori de diaree
- contractii ale uterului la fiecare 10 minute sau mai putin
- senzatie de presiune la nivel lombar (regiunea salelor)
- cresterea volumului secretiilor vaginale.
Cand apar simptome sugestive pentru debutul travaliului trebuie contactat medicul. De asemenea consultul medical si prezentarea la spital se impune atunci cand "se rupe apa" sau apar sangerari vaginale.

Intr-o sarcina multipla se recomanda:
- aport caloric adecvat si aport corespunzator de calciu, fier si acid folic (face parte din grupul de vitamine B si are un rol important in sinteza ADN; carenta in acid folic duce la anemie megaloblastica)
- evitarea consumului de alcool, a fumatului, a unor medicamente, produse chimice si cosmetice, a expunerii la raze X (radiografii, tomografii etc.), evitarea consumului abuziv de cofeina (cafea), a expunerii la temperaturi extreme, a consumului de alimente contaminate
- reducerea eforturilor fizice (multi medicii recomanda intr-o sarcina multipla sistarea dupa saptamana 24 a activitatilor fizice istovitoare); ar trebui consultat medicul in privinta unor activitati ca inotul sau chiar mersul pe jos
- odihna, in special incepand cu saptamana 24 de sarcina; desi studiile au aratat ca repausul strict la pat nu previne nasterea prematura, este recomandat repausul la pat atunci cand exista risc pentru un travaliu inainte de termen
- modificarea activitatilor zilnice pentru a asigura buna evolutie a sarcinii si complianta la sfaturile medicului legate de reducerea eforturilor fizice
- consulturi medicale periodice pentru urmarirea sarcinii: la doua saptamani incepand din saptamana 20 si saptamanal din saptamana 30.

Alimentatia la san poate fi o provocare pentru mama intr-o sarcina multipla dusa la bun sfarsit, dar satisfactiile sunt pe masura.
In procesul de crestere a copiilor se va urmari tipul de personalitate a fiecaruia si pe baza aceasta, treptat, vor fi ajutati sa-si contureze propriile individualitati. In tot acest proces trebuie investita multa rabdare si trebuie petrecut cat mai mult timp cu fiecare dintre copii.
Sarcina multipla creste riscul de moarte intrauterina a fetilor cat si riscul de deces post partum a nou-nascutilor. Cand apar astfel de evenimente tragice, suportul familial, al prietenilor si consilierea pot avea un rol esential in usurarea suferintei parintilor.