Endometrioza – cauza de infertilitate

Endometrioza este o boala cronica, dureroasa, care afecteaza femeile aflate la varsta reproducerii. Denumirea de endometrioza deriva de la cuvantul endometru, care reprezinta mucoasa care captuseste cavitatea uterina.

Endometrioza reprezinta o afectiune ginecologica, caracterizata prin prezenta tesutului endometrial functional in afara cavitatii uterine.

Localizarea acestor tesuturi ectopice (locatii anormale) poate sa fie atat in zone adiacente aparatului genital feminin (in ovare, ligamente largi, ligamente uterosacrate, peritoneul pelvin, septul rectovaginal, vezica urinara etc.), cat si in locuri absolut imprevizibile. precum ar fi sistemul nervos central, plaman, tesut miocardic. Endometrioza poate sa apara la barbatii tratati cu doze mari de estrogen pentru carcinom de prostata.

Desi este o boala recunoscuta si descrisa cu destula acuratete de mai bine de 300 de ani, ea ramane cea mai controversata afectiune ginecologica chiar si in prezent.

Endometrioza este o boala nu numai cu o modalitate de manifestare complexa, dar si un proces fiziopatologic contrastant. Este o afectiune benigna, insa are toate caracteristicile malignitatii: infiltratie locala, invazivitate si capacitate de diseminare remarcabila.

Ceea ce se stie cu siguranta la ora actuala despre endometrioza este faptul ca este o boala extrem de grava (din pacate, ea nu este perceputa asa, nefiind o afectiune terminala precum cancerul si, in acelasi timp, nefiind inteleasa de multi dintre ginecologi), aparent incurabila (endometrioza este o boala care continua sa fie imprecis tratata, cel putin pana in prezent, metodele de tratament fiind paliative si reconstructive, medicamentele sunt inca folosite pentru tratamentul fazelor avansate ale bolii, desi nu exista nicio dovada a eficacitatii lor, iar histerectomia este inca practicata pentru tratarea unei boli care este prin definitie extrauterina), cu un potential invalidant urias, femeile afectate fiind stigmatizate atat din punct de vedere fizic (leziunile in sine, aderente, distorsiuni arhitecturale si histologice ale organelor de reproducere), emotional (dureri care uneori pot atinge limita insuportabilului, infertilitate, precum si alte manifestari pe cat de particulare, pe atat de grave, precum crizele epileptice, hemoptizii sau aritmii cardiace, in functie de localizarea leziunilor), cat si mental (iritabilitate, integrare deficitara in societate, constienta invaliditatii cu consecinte majore asupra randamentului economic etc.).

Ceea ce nu se stie despre endometrioza este cauza aparitiei sale, acest lucru determinand de-a lungul timpului aparitia numeroasleor teorii vizand etiopatogenia sa.

Endometrioza este considerata de majoritatea ginecologilor din ziua de astazi drept o boala moderna, sintagmele folosite pentru a o descrie fiind semnificative.

A fost denumita boala femeii de cariera, boala a industrializarii etc. Ceea ce nu stiu multi este ca aceasta a fost semnalata pentru prima data acum mai bine de 300 de ani de catre Daniel Shroen (desi exista atestari documentare egiptene care descriu un posibil caz de endometrioza in anul 1600 i.Hr.).

In 1690, acesta descria faptul ca este o boala care afecteaza suprafata pelvina, ligamentele largi, vezica urinara, precum si intestinele. El i-a mai descris si natura sa progresiva, precum si tendinta sa de a produce aderente.

A scris in lucrarea sa despre vascularizatie dar si, in mod uimitor, despre importanta angiogenezei (proces de formare a vaselor sanguine) in aceasta afectiune, acest fenomen fiind o chestiune recent reintrata in colimatorul cercetatorilor. A mai mentionat ca afectiunea apare la pubertate (desi majoritatea ginecologilor moderni neaga existenta endometriozei la adolescente).

Ce este cel mai interesant este faptul ca Daniel Shroen nu a solicitat paternitatea acestor relevari, ci a vorbit despre afectiune ca despre una comuna, ceea ce ne duce la ideea ca endometrioza era o boala cunoscuta in acele vremuri si ea are o istorie veche.

Prima descriere stiintifica (histologica) a unei leziuni endometriozice a fost facuta de catre anatomopatologul austriac Karl Freiherr von Rokitansky in 1860, dar a fost cunoscutul ginecolog canadian Thomas Stephen Cullen, cel care, in 1896, a sugerat ca endometrioamele (sau adenomioamele, precum a denumit el leziunile acestea) sunt asemanatoare mucoasei ce captuseste cavitatea uterina.

De atunci si pana in prezent au existat multe si controversate dezbateri privind etiologia si patogenia acestei afectiuni. Teoriile care au incercat de-a lungul timpului sa rezolve aceasta enigma pot fi impartite in mare in trei concepte.

Cel mai vechi dintre aceste concepte este cel potrivit caruia endometrioza se dezvolta din resturi ale unor structuri embrionare din care iau in mod normal nastere trompele uterine si uterul (ducturile Muller) sau din metaplazia (transformarea) tesutului ovarian sau a epiteliului peritoneal (teoria metaplaziei celomice).

Al doilea concept se bazeaza pe presupunerea ca endometrioza rezulta din diferentierea celulelor mezenchimale (celule care alcatuiesc peritoneul), care sunt activate de catre substantele eliberate de fragmentele endometriale degenerate ajunse in cavitatea peritoneala (teoria inductiei).

Cel de-al treilea concept se bazeaza pe ideea transplantarii si, ulterior, a implantarii tesutului endometrial pe suprafata peritoneala. Acest concept sustine ca in timpul menstruatiei in cavitatea peritoneala ajunge in mod retrograd tesut endometrial viabil care se implanteaza pe suprafata peritoneala, formand tesutul endometriozic (teoria transplantarii sau a implantului).

Dintre acestea, cel mai plauzibil este cel de-al treilea concept, cel al implantului. Menstruatia retrograda apare la 80-90% dintre femei si este mult mai abundenta la femeile cu endometrioza.

Totusi, nu toate aceste femei dezvolta endometrioza. Pe baza concomitentei mai multor anomalii imunologice la pacientele cu endometrioza s-a sugerat ca trebuie sa existe o disfunctie imunologica (sau hormonala) care sa permita tesutului endometrial refluat sa adere si sa se dezvolte in locatii ectopice (anormale).

Astfel de anomalii imunologice sunt distincte atat la nivel local (peritoneal), cat si la nivel general, sistemic.

Printre altele, s-a sugerat ca mecanismul de aparare peritoneala, care trebuie sa indeparteze fragmentele de endometru refluate in timpul menstruatiei, functioneaza inadecvat si, astfel, poate fi surclasat de excesul de material menstrual care ajunge in cavitatea peritoneala.

La ora actuala se discuta despre endometrioza ca despre o patologie ce deriva dintr-o disfunctie a mecanismelor de aparare imunologice, care sunt transmise genetic urmasilor.

Astfel, la subiectii susceptibili, acest esec al activitatii imunologice conduce in particular la posibilitatea implantarii anormale a tesutului endometrial, refluat prin trompe, sau a celulelor endometriale, ajunse pe cale sanguina sau limfatica, in locuri extrauterine.

O teorie unificata a aparitiei endometriozei stipuleaza urmatoarele: la o femeie cu o anumita susceptibilitate determinata genetic, daca se produce flux menstrual retrograd prin trompe, tesutul endometrial care ajunge in cavitatea peritoneala nu este in mod eficient neutralizat si “curatat” de catre sistemul imunitar, astfel incat celulele endometriale viabile aflate in aceste “deseuri” menstruale incearca sa supravietuiasca in mediul nou in care au fost “transplantate”, realizandu-si propriul acces la circulatia sanguina printr-un proces de angiogeneza (formare de noi vase sanguine), proces similar celui prin care se produc metastazele neoplazice.

Implantarea celulelor endometriale la nivelul foitelor peritoneale este posibila doar in cazul existentei unui defect al suprafetei peritoneale a carui integritate este compromisa din varii motive (inflamatorii, infectioase, imunologice etc.), dezvoltandu-si o autonomie greu de contracarat.

Accesul propriu la circulatia sanguina si, implicit, la stimulii hormonali adresati endometrului face ca acest tesut ectopic sa raspunda modificarilor hormonale ciclice similar cu tesutul-sora din interiorul cavitatii uterine, astfel se explica de ce apar durerile atroce in timpul menstruatiei la femeile afectate de aceasta boala.

In general, femeile care sufera de endometrioza se prezinta la doctor pentru unul dintre aceste trei simptome:

- durere atroce la ciclu (in timpul menstruatiei);
- dispareunie (durere marcanta la contact sexual);
- infertilitate.

De cele mai multe ori, pacienta nu prezinta niciun simptom pana in momentul in care decide sa ramana insarcinata si observa ca acest fapt a devenit o problema.

Daca doctorul ginecolog decide sa i se faca o investigatie mai complexa, va include laparoscopia printre metodele sale pentru a descoperi cauza infertilitatii respectivei paciente si va avea surpriza sa gaseasca semnele endometriozei.

Endometrioza a atras intotdeauna atentia asupra asocierii ei foarte frecvente cu starea de infertilitate la femeile atinse de aceasta afectiune.

Daca in trecut ea a fost, daca nu pur si simplu ignorata, cel putin considerata o afectiune benigna de catre doctorii curanti sau de catre echipele de cercetare, elucidarea in ultimii ani a numeroaselor mecanisme imunologice, genetice, endocrine, toxice, biochimice sau embriologice, care joaca un rol primordial atat in etiopatogenia endometriozei. cat si in aparitia sterilitatii in cursul acestei afectiuni, a determinat aparitia unei perceptii cu totul noi asupra impactului acestei boli nu numai asupra starii de sanatate a pacientelor, cat si asupra unor indici de importanta sociala, precum fertilitatea, capacitatea de munca etc.

Daca, in trecut, caracterul distorsionant al actiunii leziunilor endometriozice asupra arhitecturii normale a organelor pelvine era considerat a fi unica explicatie a aparitiei sterilitatii la femeile afectate, in prezent descoperirea unei asocieri crescute a sterilitatii cu formele minime, incipiente ale endometriozei a ridicat noi semne de intrebare, ce au condus la deschiderea unor noi piste de cercetare si a unor cai ce permit elucidarea mecanismelor prin care edometrioza poate determina aparitia infertilitatii.

Am preferat termenul de infertilitate, definit in acest articol drept incapacitatea femeii de a duce o sarcina la termen, si nu pe cel de sterilitate, definit drept incapacitatea ovulelor femeii de a fi fecundate din varii motive, intrinseci sau extrinseci, deoarece primul termen are o acoperire mai larga in ceea ce priveste mecanismele aparitiei acestei stari (incluzand, de exemplu, avortul menstrual care nu poate fi disociat clinic de aparitia menstruatiei cauzate de lipsa de fecundare a ovulului), dar si din cauza faptului ca endometrioza poate influenta nefast soarta ovulului dupa fecundarea acestuia si chiar dupa implantarea embrionului.

Rolul endometriozei in aparitia infertilitatii nu este pe deplin cunoscut. Teoriile actuale sustin ca aceasta cauza este determinata de substantele produse de catre tesutul endometrial din pelvis care interfereaza cu productia de hormoni si cu functia trompelor, precum si din cauza prezentei unor anumite tipuri de celule in fluidul peritoneal care pot sa distruga spermatozoizii sau ovulul.

De asemenea, este recunoscuta capacitatea endometriozei de a provoca leziuni si cicatrizari defectuoase ale organelor pelvine, cu aparitia aderentelor care interfereaza cu functia normala a trompelor si ovarelor.

In mare, aparitia infertilitatii in cursul acestei afectiuni se determinata de trei mari cauze:

- modificari hormonale (endocrine);
- tulburari imunologice;
- distorsiuni arhitecturale anatomice ale organelor pelviene.

Nu se poate intelege mecanismul infertilitatii hormonale daca nu se intelege succesiunea evenimentelor hormonale din cursul ciclului.

In prima parte a ciclului se secreta din abundenta estrogeni (sub influenta FSH, care este un hormon secretat de hipofiza), care au rolul de a pregati mucoasa uterina pentru o eventuala implantare a embrionului. In aceeasi perioada se produce si cresterea foliculilor ovarieni, care contin fiecare cate un ovul.

Cel care va creste cel mai mult va inhiba dezvoltarea foliculilor competitori si, pe la mijlocul ciclului se va rupe, eliberand ovulul in cavitatea peritoneala.

Stimulul care declanseaza ruperea foliculului este furnizat de catre o crestere brusca si majora a nivelelor de LH (denumita peak LH). LH este un hormon hipofizar care favorizeaza ruperea foliculului si, ulterior, stimuleaza secretia de progesteron.

In a doua parte a ciclului, endometrul se va modifica calitativ, devenind apt pentru a gazdui embrionul. In aceasta faza, denumita faza luteala, se secreta cantitati crescute de progesteron, care va favoriza supravietuirea unei eventuale sarcini.

Orice disfunctie hormonala care poate influenta cursul normal al acestor evenimente endocrine va cauza disfunctii ale ovulatiei sau ale proceselor de gazduire a embrionului.

1. Hiperprolactinemia

Prolactina este un hormon secretat de hipofiza pentru a stimula lactatia la femeile ce au nascut (lucru usor de dedus si din denumirea sa). In mod normal, concentratia serica a prolactinei se afla la niveluri mici la femeile care nu sunt gravide sau nu alapteaza.

In cursul sarcinii, concentratia sa serica creste de aproximativ zece ori. La femeile gravide, ea are rolul de a stimula productia de lapte si de a pregatii sanii pentru acest proces de lactatie.

Acest hormon are rolul fiziologic secundar de a inhiba secretia de FSH si de LH, hormoni care sunt esentiali pentru dezvoltarea normala a foliculilor ovarieni (astfel ca femeile care alapteaza nu ovuleaza sau menstrueaza, fenomen esential pentru orientarea resurselor materne pentru cresterea nou-nascutului).

Hiperprolactinemia reprezinta o disfunctie hormonala caracterizata prin secretie crescuta de prolactina de catre hipofiza, astfel ca aceasta stare patologica este considerata a fi o afectiune hipofizara.

Prezenta unor niveluri crescute de prolactina in sangele femeilor care nu alapteaza afecteaza ovulatia normala a acestora asa ca, in final, poate produce infertilitate.

Aceasta situatie se gaseste la aproximativ 30% din femeile care prezinta endometrioza.

Hiperprolactinemia poate produce o serie de disfunctii reproductive printre care:

- productia inadecvata de progesteron pe parcursul fazei luteale postovulatorii;

- ovulatie si menstruatie neregulata;

- amenoree;

- galactoree la femeile neinsarcinate (scurgere de lapte din sani);

- simptome de insuficienta estrogenica (asemanatoare celor de la menopauza) chiar in conditiile unei concentratii serice normale ale estrogenului.

Studii recente au descris o concentratie crescuta de prolactina in serul femeilor infertile cu endometrioza, comparativ cu grupul de control alcatuit din femei fertile. S-a remarcat ca aceste valori sunt crescute proportional cu stadiul bolii.

2. Deficit de faza luteala

Cascada delicata de evenimente care au loc in perioada imediat inainte de ovulatie pune bazele functiei luteale. Orice tulburare, fie ea oricat de fina, a acestor evenimente poate sa determine un status ovulatoriu si luteal alterat.

Pot aparea modificari ale proceselor ce conduc la eliberarea ovulului in cavitatea peritoneala si la alterari ale proceselor ce au loc in ultimele 14 zile ale ciclului (faza luteala).

Numeroase studii au gasit doua peak-uri distincte de LH la mijlocul ciclului, aflate la distanta de doua zile, la pacientele cu endometrioza. Acest lucru cauzeaza la o scurtare a fazei luteale.

Studii mai recente, avand si avantajul studiului ecografic seriat asupra cresterii foliculare si asupra aparentei rupturi a acestuia in momentul ovulatiei, au aratat ca aproximativ o treime din pacientele cu endometrioza ce prezentau infertilitate aveau anovulatie.

Cand inducerea medicamentoasa a ovulatiei a fost folosita drept singura forma terapeutica de gestionare a infertilitatii (deci nu s-a folosit nicio metoda clasica de tratament a endometriozei), procentul de obtinere a sarcinii la aceste femei cu endometrioza a crescut la 50%.

Alte 25% aveau oligo-ovulatie sau disfunctie de faza luteala. Astfel, endometrioza, in special in forma sa moderata, se pare ca predispune la disfunctii ovulatorii majore, comparativ cu femeile infertile fara endometrioza.

Defectele de faza luteala pot fi diagnosticate prin determinarea nivelelor progesteronului, insa metoda cea mai precisa ramane biopsia endometriala.

3. Sindromul foliculului luteinizat nerupt (LUF)

Probabil ca niciun alt termen nu a iscat controverse mai mari in domeniul investigatiei fazei luteale decat notiunea de folicul luteinizat nerupt (luteinized unruptured follicle - LUF), si mai ales cand este legat de endometrioza. LUF reprezinta o situatie in care foliculul dominant nu se rupe si, in consecinta, nu elibereaza ovulul care astfel nu poate fi fecundat.

Examinarile ecografice inseriate s-au dovedit a fi metoda de electie in diagnosticul LUF. Diagnosticul se face de obicei prin observarea ecografica continua a cresterii dimensiunilor foliculului imediat dupa peak-ul LH, urmata de observarea absentei colapsului folicular si de aparitia ecourilor interne specifice formarii corpului galben.

Studii recente au gasit un interval scurtat intre peak-ul de LH si aparitia menstrei, precum si o panta mai lenesa a cresterii secretiei de progesteron la pacientele cu endometrioza.

De asemenea, la pacientele cu aderente pelvine in care este interesat si ovarul se poate observa acest sindrom de folicul luteinizat nerupt. Se presupune ca acest fenomen apare atunci cand, in ciuda unor parametrii hormonali normali, ovulul nu este eliberat din ovar.

Endometrioza este gasita la 63% din pacientele descoperite a avea LUF. Acest sindrom este observat la 35% din pacientele cu endometrioza fata de 11% din pacientele fara endometrioza. Totusi, decelarea rupturii foliculare prin ecografie sau laparoscopie este relativ subiectiva, asa ca diagnosticul acestei afectiuni este complicat.

4. Foliculogeneza deficitara

Numeroase echipe de cercetare au postulat existenta unei asocieri intre endometrioza si o foliculogeneza deficitara, care are drept consecinte o productie anormala de hormoni steroidieni. Rezultatele obtinute in urma numeroaselor studii sunt deseori contradictorii.

Endometrioza este asociata cu existenta unui numar crescut de prostaglandine, macrofage activate si cu prezenta unor grupe de oxigen reactiv, precum sunt radicalii liberi de oxigen (ionul superoxid).

Diferite echipe de cercetori au incercat pe parcursul studiilor sa stabileasca o conexiune intre existenta acestor valori crescute si defectele de ovulatie, precum anovulatia, defectul de faza luteala sau sindromul de folicul luteinizat nerupt LUF, insa rezultatele au fost si de data asta contradictorii.

Comparativ cu un ciclu normal, faza foliculara poate fi mai scurta la femeile cu endometrioza, nivelurile estradiolului pot fi mai scazute decat la femeile neafectate, iar uneori se poate observa un peak amputat al LH-ului.

Nivelurile progesteronului sunt normale. Exista o tendinta spre un numar mai mare de foliculi care sunt mai mici in dimensiune in momentul descarcarii LH-ului la pacientele cu endometrioza.

Una dintre cele mai interesante teorii cu privire la etiopatogenia endometriozei este aceea a unei alterari imunologice serioase, care permite fragmentelor de tesut endometrial refluat prin trompe in cursul menstruatiei sa se poata grefa si, ulterior, sa se dezvolte in locuri ectopice.

Pacientele care sufera de endometrioza au tulburari imunologice sistemice evidente. Printre acestea se numara tulburari ale:

1. Imunitatii celulare - reactivitate scazuta a celulelor T si NK (natural killer) fata de celulele endometriale;

2. Imunitatii umorale - niveluri crescute a unor varietati de autoanticorpi in serul pacientelor cu edometrioza;

3. Statusului de activitate bazala a macrofagelor peritoneale - activarea bazala a macrofagelor peritoneale determina:

- o secretie crescuta a unor citokine (substante inflamatorii);

- poate facilita inflamatia pelvica a endometrului ectopic;

- poate scadea fertilitatea prin reducerea motilitatii spermei sau prin activarea fagocitarii spermei, avand repercusiuni negative asupra mecanismului de fertilizare;

- secreta factori de crestere tisulari si angiogenetici;

- poate favoriza cresterea celulelor endometriale.

In mod normal, tesutul endometrial ectopic refluat este procesat de catre macrofagele activate si celulele NK si prezentat antigenic celulelor T, care vor prolifera si se vor diferentia in celule helper (supresoare sau citotoxice).

Raspunsul celulelor T citotoxice la prezenta celulelor endometriale autologe (provenite din cavitatea uterina) este diminuat la femeile cu sub-fertilitate si endometrioza, raportat la cele fara endometrioza.

Incapacitatea prelungita a acestor celulelor de a indeparta tesutul endometrial ectopic favorizeaza elaborarea de citokine, care faciliteaza implantarea, mentinerea si cresterea acestui tesut endometrial ectopic.

Citokinele eliberate drept raspuns la prezenta celulelor endometriale stimuleaza eliberarea autoanticorpilor care sunt indreptati impotriva acestor antigene endometriale. Acest raspuns imun aberant conduce la aparitia complicatiilor din endometrioza cum ar fi aderente, durere pelviana sau infertilitate.

Sub influenta ciclica a hormonilor steroidieni, cu fiecare luna, tesutul endometrial ectopic creste si, ulterior, sangereaza la momentul producerii menstrei, dar in loc sa iasa fara prea mare deranj in afara organismului sub forma menstruatiei, acesta ramane inchis in interiorul cavitatii peritoneale.

Rezultatul acestui fenomen este activarea cascadei factorilor de coagulare si activarea sistemului imunologic macrofago-monocitar care incearca sa indeparteze acest tesut nociv prin fagocitoza directa si eliberarea de citokine.

Activitatea concentrata a factorilor de coagulare si a diferitelor tipuri de citokine duce la inflamatia cronica a tesutului peritoneal si a tuturor organelor din pelvis, cu producerea uneori de leziuni tisulare mai mari sau mai mici.

Cicatrizarea acestor leziuni, precum si productia de factori fibrogenetici conduce mai devreme sau mai tarziu la formarea de aderente si de cicatrici. Aparitia acestora la nivelul diferitelor organe din pelvis are o influenta negativa asupra mai multor mecanisme care determina, in final, alterarea procesului de fertilizare.

Astfel, aceste aderente pot fi atat de extinse si de solide incat pot sa inghete literalmente pelvisul, reducand la zero motilitatea oricarui organ pelvian in raport unul cu celalalt.

Aceste alterari ale motilitatii pot cauza modificari substantiale ale rapoartelor normale dintre ovar si trompele uterine, impiedicand astfel posibilitatea captarii normale a ovulului de catre trompe.

Alteori, ovulul insusi poate sa ramana incastrat in aderentele ce pot exista in jurul ovarului, astfel incat el nu mai poate sa ajunga in pavilionul tubar.

Pe masura ce boala inainteaza, celulele endometriale ectopice vechi sunt supuse unui proces de degenerare, cu activarea imunologica consecutiva a sistemului macrofagic.

Citokinele eliberate pot sa produca alterari atat ale motilitatii tubare in sine, cat si asupra motilitatii cililor sau fimbriilor trompei uterine, fenomene ce pot sa interfere cu captarea sau cu transportul gametilor in trompe.

Un ovar imobilizat in aderente este invariabil asociat cu functie tubara alterata. In mod normal, capatul dotat cu fimbrii trompei uterine asigura un transfer ordonat a ovulului, datorita actiunii ciliare care impinge celulele lipicioase ce protejeaza in exterior ovulul in interiorul trompei.

Miscarea ciliara este importanta, dar este necesara si mobilitatea trompei. Contractiile necontrolate ale musculaturii tubare, ca si cele ale jonctiunii uterotubare pot forma un sfincter sau un blocaj care fac imposibila intalnirea celor doi gameti, ovulul si spermatozoidul.

Aderentele pelvine dense, care rezulta din iritatia si inflamatia cronica pot oblitera (astupa, inchide) fundul de sac Douglas, pot distorsiona relatiile normale dintre ovare si trompe, pot obtura complet tubele uterine, in asa fel incat trompele devin pline cu lichid (hidrosalpinx) sau pot acoperi suprafata ovarelor, lucru care poate conduce la degenerare fibrotica.

Studii recente au demonstrat o imbunatatire semnificativa a fertilitatii atunci cand s-au tratat chirurgical aceste tipuri de modificari (50% dupa interventie versus 10% anterior interventiei).

Tesutul normal care se afla in jurul implantelor endometriozice devine si el inflamat si sufera de lipsa de oxigen, determinand astfel fibrozarea sa.

Chisturile endometriozice ovariene mai mari au deseori un perete mai degraba gros, iar unde capsula este subtiata, continutul ciocolatiu poate inchide la culoare peretele chistic pana la maro sau chiar negru. In timp, chisturile perforeaza in mod caracteristic atunci cand presiunea rezultata din sangerare devine prea mare.

Coagularea sangelui extrudat sigileaza spartura din peretele chistic, astfel incat sangele se acumuleaza iarasi in cavitatea chistului pana cand are loc o noua perforare.

Aceasta descarcare de sange, precum si organizarea consecutiva a acestuia duce la formarea aderentelor intre ovar si peritoneul parietal, de obicei foita posterioara a ligamentului lat si cu Douglas-ul. Peritoneul, iritat de acest sange, devine hiperemic si ingrosat.

Cand cavitatea peritoneala este vizualizata dupa o astfel de ruptura recenta, se gasesc in mod caracteristic sange vechi sau material ciocolatiu care balteste liber in cavitate, de regula in cantitate mica, dar poate ajunge si pana la 100-200 ml. In anumite cazuri, punctele de ruptura anterioara cedeaza, ducand la eliberarea de lichid gros maroniu-ciocolatiu.

Fenomenele acestea pot sa se repete de un numar impresionant de ori, avand drept rezultat final distrugerea tesutului ovarian sanatos, cu implicatii majore asupra desfasurarii normale a procesului de steroidogeneza, maturare foliculara si ovulatie.