Tot ce trebuie stiut despre incontinenta fecala

In mod normal, intestinul gros se finalizeaza printr-o serie de structuri cu rol important in controlul eliminarii materiilor fecale:

• Rectul este similar unui rezervor care poate acumula materii fecale fara o crestere a presiunii, insa odata atins acel prag, apare nevoia de defecatie.
• Sfincterul anal prezinta o componenta interna si una externa, ambele cu inervatie diferita, care pot detecta continutul rectal si mentine continenta, inclusiv in sistuatii de crestere a presiunii abdominale (ex. la tusit sau ridicare de greutati).
• Muschiul puborectal este o structura care mentine unghiul ano-rectal si integritatea jonctiunii ano-rectale, deci a barierei impotriva eliminarii involuntare a scaunlui.

Perturbarea oricarei structuri mentionate anterior determina ceea ce numim incontinenta fecala.

Incontinenta fecala este o afectiune prevalenta caracterizata prin inabilitatea de a controla eliberarea materiilor fecale. Aceasta poate varia de la pasajul involuntar al gazelor pana la eliminarea involuntara a materiilor fecale lichide sau solide si este o patologie invalidanta pentru pacient, cu impact atat fizic, cat si pisho-social, ducand la scaderea calitatii vietii.

Anamneza, examenul obiectiv si investigatiile adecvate pot ajuta la identificarea cauzei responsabile de aparitia incontinentei fecale, pentru a insitui un tratament curativ sau cel putin a ameliora incontinenta.

Incontinenta fecala adevarata este secundara pierderii controlului sfincterului anal, insa la baza acesteia pot sta multipli alti factori:

• leziuni ale sistemului nervos central sau autonom - ex. in scleroza multipla, AVC, diabetul zaharat, traumatisme ale maduvei spinarii, nasterile naturale;
• bolile inflamatorii intestinale, sindromul de intestin iritabil
• chirurgia ano-rectala- interventiile in aceasta sfera, in special cele asociate patologiei anale (hemoroizi, fistule, fisuri, tumori joase) poseda un risc variat de complicatii, printre care si incontinenta anala, care poate fi temporara sau permanenta.
• igiena locala
• patologia ano-rectala- hemoroizii, prolapsul rectal, fistula anala sau papiloamele anale pot interfera cu inchiderea adecvata a sfincterului anal
• infectiile digestive, dar si laxativele pot de asemenea cauza o falsa incontinenta, prin urgenta de a merge la toaleta determinata de scaunele diareice sau foarte apoase
• inaintarea in varsta poate de asemenea facilita aparitia incontinentei
• constipatia poate fi de asemenea cauza a incontinentei, prin abuzul de laxative, dar si prin scaune voluminoase care pot slabi musculatura sfincteriana sau determina afectiuni anale precum fistule sau hemoroizi

Bineinteles, manifestarea principala pe care pacientul o acuza este pasajul involuntar de gaze sau materii fecale, insa completarea anamnezei si a examenului obiectiv de catre medicul specialist poate oferi o orientare initiala catre posibile cauze subiacente.

Este important ca medicul sa culeaga informatii cu privire la tipul de incontinenta, momentul aparitiei simptomelor, istoricul medical sau chirurgical (inclusiv cel ginecologic la pacientele de sex feminin) si alte semne asociate (ex. scaune diareice trenante, cu fistule si scadere ponderala in bolile inflamatorii, alte semne asociate diabetului, afectiuni tiroidiene etc). Incontinenta poate fi asociata si cu simptome precum: balonare, dureri perianale, prurit perianal sau incontinenta urinara.

Examenul obiectiv prezinta o componenta generala (ce trebuie obligatoriu sa includa si examen neurologic) si una locala, ce presupune inspectia regiunii anale, evaluarea reflexului anal si tuseul rectal. Tuseul rectal poate identifica atat integritatea functionala a muschilor sfincterului, cat si identifica posibile cauze ale incontinentei precum hemoroizi, fistule, tumori etc. 

Odata abordate anamneza si examenul obiectiv, medicul va ghida testele diagnostice in functie de consistenta scaunului. 

• in scaunele diareice, este important sa excludem infectiile, bolile inflamatorii, sindromul de intestin iritabil, intolerantele alimentare sau tulburari neuro-endocrine (diabet, afectiuni tiroidiene, afectiuni neurologice). Acest lucru se realizeaza prin analize de laborator (probe de scaun, hormoni tiroidieni, glicemie si hemoglobina glicozilata, probe de insuficienta pancreatica, probe de intoleranta alimentara) si colonoscopie
• In cazul unei incontinente negrevate de diaree, pot fi necesare investigatii mai specifice precum:

1. ecoendoscopie la nivelul sfincterului anal
2. manometrie anala-evalueaza presiunile de contractie si relaxare, cat si capacitatea rectala
3. rezonanta magnetica
4. electromiografia
5. latenta nervului pudendal - determina integritatea musculaturii planseului pelvin
6. defecograma- presupune studiul evacuarii rectale sub control fluoroscopic folosind un agent de contrast

Tratamentele pentru incontinenta fecala au ca scop restabilirea controlului intestinal si reducerea severitatii afectiunii si pot include masuri suportive igieno-dietetice, medicale sau chirurgicale.

• Modificarile igieno-dietetice cuprind utilizarea de absorbante pentru incontinenta, igiena riguroasa locala (in special la cei cu diaree si cu afectiuni ano-rectale precum hemoroizi), aplicari locale de unguente, evitare alimentelor care accentueaza diareea sau care constipa si exercitii pentru intarirea planseului pelvin (ex. Kegel), recuperare neurologica pentru pacientii cu afectiuni neurologice (post-AVC, leziuni medulare etc)

• Tratamentul medicamentos consta in agenti care imbunatatesc consitenta scaunului (ex antidiareice), tratamentul bolilor asociate (corectarea patologiei tiroidiene, mentinerea sub control a diabetului zaharat si in cazuri selectionate, terapii hormonale sau antidepresive.

• Terapia de biofeedback - se adreseaza celor cu tulburari ale tonusului sfincterian si consta in re-antrenarea planseului pelvin si a musculaturii abdominale, insa rata de succes este extrem de variabila. 

• Tratamentul chirurgical presupune repararea anomaliilor structurale ale sfincterului, indepartarea patologiilor ano-rectale (ex. hemoroizi, fistule, tumori), reconstructii sfincteriene sau neo-sfincter si augmentare rectala. 

• Alte tehnici, precum injectarea de silicon, stimularea nervului sacral, microsfere acoperite cu carbon, injectarea de acid hialuronic sau dispozitive vaginale sunt de asemenea abordabile, insa studiile nu sunt suficiente pentru a stabili cu claritate ratele de succes.

Prognosticul si complicatiile incontinentei fecale

Desi anumite metode de tratament ilustrate anterior pot ameliora incontinenta la o parte din pacienti, prognosticul este in general greu de stabilit. Desi afectiunea nu este in sine amenintatoare de viata (foarte rar), vine la pachet cu o importanta afectare a calitatii vietii, acesti pacienti prezentand in general depresie, anxietate legat de tranzit, scaderea stimei de sine si izolare sociala.

Abordarea terapeutica trebuie sa cuprinda atat metode de ameliorare a incontinentei, cat si o colaborare cu psihologul sau medicul psihiatric pentru preventia acestor tulburari. 

Complicatiile incontinentei anale sunt in general legate de infectii sau iritatii locale si complicatii asociate chirurgiei corective. 

Pentru a preveni aparitia incontinentei fecale sau pentru a reduce severitatea simptomelor se recomanda urmatoarele aspecte:

• Evitarea constipatiei prin exercitii fizice, dieta bogata in fibre si consum crescut de lichide
• Tratarea infectiilor sistemului digestiv; controlul diabetului si al patologiilor tiroidiene
• Evitarea factorilor de risc cardio-vasculari modificabili precum fumatul, alimentatia hipersodata sau bogata in grasimi
• Evitarea fortarii muschilor in timpul defecarii;
• Practicarea de exercitii de intarire a planseului pelvin;
• Informarea precoce a medicului atunci cand exista simptome ce pot indica tulburari in defecatie.

Concluzii

Trebuie constientizat faptul ca incontinenta fecala nu reprezinta o afectiune rusinoasa, iar discutia cu medicul in cazul in care aceasta apare trebuie realizata cat mai rapid pentru a se oferi un tratament optim.

Majoritatea pacientilor prezinta cel putin o ameliorare a simptomatologiei cu o abordare complementara, care include tehnicile mentionate mai sus si incontinenta nu trebuie sa reprezinte "o sentinta" la o viata de izolare sau anxietate. 

Bibliografie: 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459128/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32925633/