Tot ce trebuie sa stii despre diverticulii esofagieni

Diverticulul esofagian este o afectiune rara, ce presupune existenta unui buzunar sau saculet in exteriorul esofagului, deformand aspectul esofagului, fiind localizat cu precadere la nivelul punctelor de minima rezistenta.

Aceasta este intalnita sub 1% din persoane, iar din totalul persoanelor care se prezinta la medic cu disfagie (dificultate la inghitire), aproximativ 1-3% dintre acestia asociaza diverticuli esofagieni.

Desi poate fi diagnosticata la orice varsta, este intalnita mai frecvent la populatia varstnica, cu o incidenta mai crescuta in randul barbatilor fata de femei.

Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici, afectiunea nefiind depistata pana cand nu apare tabloul clinic caracteristic, ce variaza in intensitate de la simptomatologie minima la severa.

Dintre toate tipurile, diverticulul Zenker este cel mai susceptibil de a determina simptome.

Cel mai frecvent simptom este reprezentat de:

- disfagie (dificultate la inghitire), ce poate fi insotita de regurgitarea alimentelor nedigerate in momentul aplecarii in fata sau intinderii in pat,

- hipersalivatie,

- halitoza (respiratie urat mirositoare),

- scadere in greutate,

- tuse,

- pneumonie de aspiratie (in urma inhalarii alimentelor regurgitate),

- senzatie de prezenta a alimentelor in gat si senzatie de nod in gat la inghitire.

De asemenea, mai pot fi intalnite si durerile in piept, arsurile gastrice, odinofagia (durere in gat la inghitire) si vocea ragusita.

Se cunosc doua tipuri de diveritculi – de pulsiune si de tractiune, mai frecvent fiind intalniti cei de pulsiune.

Diverticulii de pulsiune mai sunt numiti si diverticuli falsi, intrucat peretele este alcatuit doar din mucoasa si submucoasa si sunt localizati la nivelul esofagului proximal sau distal.

Afectiunile esofagiene care determina dificultate la inghitire genereaza o presiune anormala in esofag in momentul deglutitiei si favorizeaza aparitia diverticulilor de pulsiune.

Printre acestea se numara acalazia cardiei, esofagita eozinofilica, stricturile si spasmele esofagiene.

Practic, relaxarea inadecvata a sfincterului superior sau inferior este asociata cu cresterea presiunii intraluminale, determinand ulterior hernierea peretelui esofagian in punctul de minima rezistenta.

Diverticulii de tractiune apar ca urmare a unei tractiuni constante exercitate asupra esofagului, sunt numiti diverticuli adevarati, intrucat implica toate straturile peretelui esofagian si sunt localizati la nivelul esofagului mediotoracic.

Afectiunile care determina aparitia acestui tip de diverticul sunt reprezentate de histoplasmoza, tuberculoza si cancerul pulmonar.

Ambele tipuri de diverticuli sunt in general dobanditi, fiind foarte rar prezenti inca de la nastere, in situatia in care exista o slabiciune congenitala a peretelui esofagian, ceea ce favorizeaza dezvoltarea diverticulului.

In ceea ce priveste diverticulul Zenker, disfunctia de la nivelul sfincterului esofagian superior determina o crestere excesiva a presiunii la nivelul esofagului in momentul deglutitiei.

Aceasta lipsa a coordonarii intre propulsia bolului alimentar si relaxarea sfincterului superior determina aparitia afectiunii.

Diverticulii epifrenici (localizati in treimea inferioara a esofagului) sunt asociati frecvent cu tulburarile de motilitate, fiind determinati de presiunea crescuta pe masura ce bolul alimentar este dirijat catre sfincterul esofagian inferior.

Asa cum am mentionat deja, diverticulii sunt clasificati in doua categorii, in functie de implicarea sau nu a tuturor straturilor peretelui esofagian in alcatuirea diverticulilor:
- Adevarati,
- Falsi.

O alta clasificare se face pe baza localizarii la nivelul segmentelor esofagului, intrucat diverticulii sunt asociati cu anumite cauze in functie de localizarea acestora:

- Diverticulul Zenker – cel mai frecvent tip de diverticul, este localizat in treimea superioara a esofagului si este un diverticul fals.

- Diverticulul Killian-Jamieson – este foarte rar, unic, mic si localizat la nivelul esofagului cervical. Este cauzat de o slabiciune congenitala a tesuturilor la nivelul respectiv si este un diverticul fals.

- Diverticulul medioesofagian – sunt localizati in treimea mijlocie a esofagului, fiind diverticuli adevarati.

- Diverticulul epifrenic – este localizat in treimea inferioara si este un tip fals.

Avand in vedere faptul ca in general diverticulii nu se asociaza cu simptome, multi sunt descoperiti incidental, in urma unei explorari ce vizeaza depistarea altor afectiuni.

In situatia in care se asociaza cu simptome, medicul diagnosticheaza afectiunea pe baza istoricului medical, a examenului clinic obiectiv si a rezultatelor explorarilor paraclinice.

Una dintre explorarile utilizate este tranzitul baritat sau radiografia cu bariu, furnizand informatii cu privire la dimensiune si localizare.

De asemenea, se mai poate apela la endoscopia digestiva superioara, ce faciliteaza vizualizarea aspectului interior al esofagului, insa poate fi o explorare riscanta, intrucat se poate asocia cu perforarea esofagului.

Testele de manometrie sunt utilizate pentru a depista tulburarile motorii ale esofagului, care determina dificultate la inghitire si sunt asociate cu aparitia diverticulilor.

Diagnostic diferential

Diverticulii esofagieni trebuie sa fie diferentiati de:

- Acalazia cardiei,

- Strictura esofagiana,

- Cancerul esofagian,

- Boala de reflux gastro-esofagian.

Desi sunt rar intalnite, complicatiile sunt reprezentate de:

- Obstructia esofagiana,

- Carcinomul cu celule scuamoase,

- Perforatia esofagiana.

In situatia in care diverticulul depistat este asimptomatic, nu se impune tratamentul, fiind cazul diverticulilor medioesofagieni si epifrenici.

Daca se asociaza cu simptome, tratamentul indicat este endoscopic sau chirurgical.

Posibilitatile de tratament sunt reprezentate de diverticulectomie (indepartarea chirurgicala a diverticulului prin excizie), inversiunea diverticulara (cu sau fara miotomie), numai miotomie si diverticulopexie (fixarea diverticulului de peretele esofagului).

Cel mai frecvent, tratamentul consta in miotomie si indepartarea diverticulului endoscopic.

Daca interventiile chirurgicale nu pot fi realizate, se recomanda modificarea dietei, ce presupune consumul de alimente fierte sau cu consistenta moale si de lichide dupa fiecare imbucatura, pentru a impiedica adunarea alimentelor in diverticul.

Prognosticul pacientilor cu diverticuli esofagieni este influentat de starea generala, varsta si comorbiditatile asociate, intrucat poate contraindica interventia chirurgicala.

Majoritatea pacientilor vor observa disparitia imediata a tabloului clinic in urma tratamentului chirurgical, insa in functie de interventia abordata, pot exista rate de recurenta.

Cea mai mare parte a persoanelor cu diverticuli esofagieni nu au simptome si nu vor depista existenta afectiunii, insa daca exista un tablou clinic, rata de succes a interventiei cu viza curativa este de peste 90%, asociind un prognostic excelent si o crestere a calitatii vietii.

Bibliografie
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/16977-esophageal-diverticulum
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532858/
https://www.webmd.com/digestive-disorders/esophageal-diverticulum