Nicotina

Nicotina este alcaloidul principal din frunzele de tutun, speciile Nicotiana tabacum, Nicotiana rustica si Nicotiana americana (familia Solanaceae), originare din America tropicala.

Numele de tutun (tabac) provine de la insula Tobago (arhipelagul micilor insule) unde se cultiva. Indienii din America practicau fumatul si isi otraveau sagetile cu suc" de tutun.

Date istorice indica faptul ca tutunul i-a fost oferit lui Columb, in 1492, la poposirea lui in Bahamas. Ulterior navigatorii europeni au adus semintele de tutun in Spania si Portugalia si au promovat obiceiul fumatului, preluat de la indienii americani.

In 1585, Jean Nicot, ambasadorul Frantei in Portugalia a introdus tutunul la Curtea Regala din Paris, planta fiind denumita Nicotiana in onoarea sa. Folosirea tutunului in Anglia dateaza din 1565; pana la inceputul anului 1600, tutunul se raspandise si in restul tarilor europene.

Consumul de tutun a fost moderat pana la primul razboi mondial, dar a crescut drastic pana la jumatatea anilor '60.

Date privind relatia cauzala dintre fumat si incidenta cancerului (din cele 44 de substante chimice clasificate de IARC - International Agency for Research on Cancer - in grupul I de agenti carcinogeni, 9 sunt prezente in fumul de tutun), aparute la inceputul anilor '60, au avut ca rezultat un declin al acestui obicei, asociat cu o deplasare socio-economica spre categoriile sociale cu nivel profesional sau cultural scazut.

Se apreciaza ca, in prezent, circa 18% din populatia globului fumeaza, iar consumul global de tutun continua sa creasca, in mod special in tarile in curs de dezvoltare; la aceasta crestere contribuie si influenta propagandei agresive a companiilor multinationale producatoare de tutun.

In tarile dezvoltate nicotina este situata pe primul loc ca factor unic de risc in mortalitatea prematura. In SUA, de exemplu, aprox. 1/5 din mortalitate este atribuita fumatului (28% prin cancer pulmonar, 37% prin boli cardiovasculare si 26% prin alte maladii respiratorii).

Nicotina patrunde in organism pe cale digestiva, respiratorie si cutanata. Pe masura ce nicotina intra in organism este rapid distribuita in sange, de asemenea poate trece bariera hematoencefalica.

Metabolizarea are loc in ficat (circa 80-90%). Eliminarea are loc mai ales pe cale renala, dar se poate elimina mai ales prin plamani, transpiratie, lapte, saliva; circa 10-20% se elimina ca atare, restul sub forma de metaboliti (cotinina, ca atare sau hidroxilata). Urina acida accelereaza eliminarea, in cazul urinei alcaline are loc o reabsorbtie la nivelul rinichiului.

La inceput, tutunul se mesteca sau se fuma in pipe, dar destul de repede si-au facut aparitia tigarile si trabucurile. Initial, tigarile erau facute de mana, prin introducerea frunzelor de tutun maruntite in tulpini de trestie sau in alte frunze si rularea acestora. Prima masina de facut tigari a fost fabricata in Cuba in 1853.

Tutunul poate fi: fumat, mestecat, inhalat sau prizat dupa transformarea in pulbere.

Varietati de tutun prizat in Europa:

- "Plain"
- "Toast" (foarte uscat)
- "Medicated" (cu mentol, camfor, eucalipt)
Varietati de tutun prizat in America:

- "Sweet" (dulce)
- "Salty"(sarat)

In vechime se mestecau frunzele. Forme moderne pentru mestecat:

- "Twist" (rasucit) - foi rasucite si legate cu ata

- "Plug": presarea foilor intr-un sirop dulce.

Alte forme de tutun:

- "Snus" - inspirarea vaporilor de tutun (Suedia)

- "Gutka" - tutun produs si utilizat mai ales in India (contine indulcitori, coloranti si arome); se mesteca fara a inghiti sucul

- "Creamy snuff" - pasta de tutun, ulei de cuisoare, menta, glicerina, mentol, camfor, vanduta in tuburi de pasta de dinti

- "Tabacco water" - "apa de tutun", insecticid organic, traditional, folosit in gradinarit.

Au fost identificati peste 1200 de compusi chimici in tutun si fumul de tutun, dintre care mai mult de 200 contin azot in molecula (amine, amide, piridina, nitroderivati, nitrozamine, N-oxizi, etc).

Se mai gasesc si numeroase alte substante, de la fenoli pana la monoxidul de carbon (fumatorii au in sange chiar si 6% carboxihemoglobina).

Fumatul afecteaza grav si de cele mai multe ori ireversibil aparatul respirator, sistemul cardiovascular, ochii, sistemul nervos central. In general, se apreciaza ca speranta de viata a unui fumator fata de un nefumator este cu 8 ani mai mica.

Fumatul determina:

1. Alterarea functiei respiratorii: dispnee, bronsita cronica, emfizem pulmonar, cancer pulmonar (are o frecventa de circa 10 ori mai mare la fumatori fata de nefumatori).

Printre mecanismele patologice se numara:

- retinerea de catre alveolele pulmonare a peste 90% din nicotina ajunsa in plamani;

- biotransformarea chiar la nivel pulmonar a unei mari parti din nicotina in metabolitul toxic cotinina (in experimente pe sobolani, este demonstrata producerea de carcinoame, leucemie, epitelioame si limfosarcoame de catre cotinina);

- fixarea gudroanelor de ardere (mai ales la nivelul bronhiilor),

- actiunea directa a altor compusi cancerigeni din fumul de tutun (ex. nitrozaminele, N-oxizii).

2. Afectare cardiovasculara:

- favorizeaza ateroscleroza, in special la cei cu predispozitie genetica

- determina tahicardie si hipertensiune arteriala;

- creste riscul producerii unor evenimente coronariene acute (angina instabila, infarct miocardic acut).

3. Tulburari in sfera digestiva - hipersalivatie, inapetenta, gastrita dar si ulcer gastric.

4. Tulburari oculare care duc la scaderea acuitatii vizuale - ambliopia de tutun.

5. Afectarea aparatului urinar - la fumatori incidenta cancerului vezicii urinare este crescuta.

6. Afectarea endocrina: apare osteoporoza.

7. Fumatul influenteaza durata sarcinii, determina greutate scazuta la nastere, creste frecventa avorturilor, aparitia de anomalii congenitale. De asemenea, in cazul femeilor inrait fumatoare, mortalitatea intrauterina este mai ridicata.

Nicotina se excreta in laptele matern intr-o cantitate suficienta pentru a produce tahicardie la copil.

Intoxicatiile cu nicotina pot fi:

- accidentale - atunci cand se foloseste pentru daunatori;
- profesionale - la persoanele care vin in contact cu solutiile de nicotina;
- intentionate.

Intoxicatia acuta cu nicotina poate fi:

1. Supraacuta – de obicei accidentala, care se produce la ingerarea accidentala. Decesul intervine instantaneu, prin convulsii puternice.

2. Acuta - se produce prin ingerare.

Se manifesta prin:
- tulburari digestive,
- tulburari nervoase: cefalee, convulsii cu miscari musculare necontrolate, delir,
- transpiratie abundenta, paloare, asfixie,
- tulburari cardiace: puls neregulat, HTA,
- dispnee.

Decesul poate surveni prin sincopa cardiaca, sau prin paralizia muschilor respiratori si a centrului respirator bulbar.

3. Cronica - aceasta forma este foarte frecventa in randul fumatorilor. Fumatorii incepatori prezinta tulburari nervoase si vasomotorii, palpitatii, tulburari digestive, greturi, tulburari care pot duce in final la toxicomanie (nicotinism).

In initierea si continuarea fumatului un rol important il au factorii sociali, consecintele legale si sociale reduse pe care le implica fumatul, disponibilitatea tutunului si, nu in ultimul rand publicitatea agresiva (mascata dar evidenta) facuta tutunului de catre companiile producatoare de tigari.

Desi peste 80% din fumatori doresc sa abandoneze acest obicei, mai putin de 35% incearca anual si mai putin de 5% reusesc, fara ajutor (American Psychiatric Association, 1994).

Fumatorii incepatori prezinta reactii vegetative, nervoase si vasomotorii:

- palpitatii,
- tahicardie,
- hipersalivatie (sialoree),
- greturi,
- ameteli,
- paloare.

Nicotina produce dependenta de 6-8 ori mai mare decit alcoolul, dar la fel de mare ca si cocaina. 95-100% din fumatori sunt dependenti.

Dependenta de nicotina (nicotinismul sau tabagismul) poate fi:

- comportamentala si sociala - se asociaza cu anumite momente ale zilei de lucru: asa numita "tigara la cafea".

- psihica - corespunde nevoii mentinerii beneficiilor pe care le aduce nicotina fumatorului: senzatia de placere, descarcare, satisfactie, stimulare intelectuala, stimulare generala.

Nicotina este singurul drog care stimuleaza functiile cognitive pe timp scurt, fumatorul fiind tentat in mod inconstient a incepe o noua tigara pentru a regasi amintirea acelor senzatii. Pentru a invinge aceasta dependenta sunt necesare activitati compensatorii: miscarea in aer liber, exercitii de relaxare.

- fizica - se instaleaza numai dupa citiva ani si nu este sistematica pentru toti fumatorii. Fumatorii cronici fumeaza in primul rand pentru a evita acel sentiment de lipsa, care se manifesta prin nervozitate, irascibilitate, tulburari ale concentrarii.

Dependenta fizica este usor de tratat prin intermediul terapiei de substitutie: plasturele cu nicotina, gumele de mestecat pe baza de nicotina.

Prin combinarea celor 3 tipuri de dependenta rezulta trei grupe de fumatori:

- Fumatorul ce prezinta dependenta pur comportamentala. Acest tip de fumator consuma mai putin de 5 tigari pe zi, stoparea fumatului si reluarea este fara efort.

- Fumatorul cu dependenta comportamentalaa si psihica care fumeaza pentru a regasi efectele psihoactive ale nicotinei. Consuma in general 20 sau mai multe tigari pe zi (functie si de imprejurari).

- Fumatorul cu dependenta fizica asociata unei dependente comportamentale, fumeaza mai mult de 20 tigari pe zi (consum constant).

Simptomele abstinentei la nicotina apar la cateva ore de la ultima tigara, ating un maxim in cateva zile si regreseaza in cateva saptamani.

Sevrajul la nicotina se caracterizeaza prin:

- nevoia presanta de a fuma,
- anxietate,
- iritabilitate,
- neliniste, enervare,
- deprimare sau depresie,
- cresterea apetitului.

In incercarea de abandonare a fumatului o componenta importanta, o reprezinta dorinta irezistibila, recunoscuta ca un obstacol major. Factorii comportamentali au de asemenea importanta putand influenta gravitatea sindromului de abstinenta.

Mirosul, vederea, atingerea unei tigari, ritualul obtinerii, manipularii, aprinderii si fumatul in sine sunt toate asociate cu senzatii placute si pot sa faca abstinenta mai dificila pentru majoritatea subiectilor.

Mecanisme implicate in abuz si dependenta.

Mecanismul cel mai important ce explica proprietatile adictive ale nicotinei este activarea circuitului dopaminergic al recompensei, nicotina crescand nivelul de dopamina in acest circuit (indeosebi in nucleus accumbens), substratul senzatiilor placute resimtite de fumatori.

Fumatul poate fi considerat un obicei dobandit sub influenta mediului sau a anturajului, dar are sigur legatura si cu factorii constitutionali ai subiectului.

Printre motivele invocate de fumatori se numara:

- stimularea psihica,
- relaxarea indusa,
- cresterea capacitatii de concentrare si a inspiratiei,
- suprimarea senzatiei de foame etc.

Pe langa reintarirea pozitiva ("recompensa", satisfactia data de fumat), dorinta nestapanita, manifestarile de abstinenta, si alti factori secundari pot contribui atat la mentinerea obiceiului de a fuma, cat si la recadere (reducerea stresului, controlul greutatii, stimularea cognitiva etc).

Unele studii releva o relatie intre dezvoltarea dependentei de nicotina si a celei de alcool. Astfel, s-a aratat ca, in cazul celor care fumeaza mai mult de 30 de tigari pe zi, ca si al celor care au inceput sa fumeze mai devreme de varsta de 17 ani exista un risc de 4 ori mai mare de a dezvolta dependenta de alcool.

Principala masura in combaterea dependentei de nicotina este abandonarea fumatului si evitarea fumatului pasiv. Determinarea si vointa celui in cauza raman desigur esentiale, deoarece manifestarile abstinentei sunt minime si pot fi "sustinute" prin terapie de inlocuire (substitutie) cu nicotina.

In 1984, in SUA, FDA aproba gumele masticabile ca terapie de substitutie in tabagism, acestea fiind eliberate cu prescriptie. In perioada 1991 - 1994 FDA a aprobat 4 sisteme transdermice (TTS, "plasturi") cu nicotina.

De la introducerea acestor modalitati de tratament, peste 1 milion de persoane au fost tratate cu succes.
In 1996 era introdus in SUA sprayul nazal cu nicotina, iar in 1998, inhalerul cu nicotina.

Sistemele transdermice sunt mai eficiente (rata de abstinenta inregistrata este de 25 - 35%, comparativ cu gumele masticabile - 10 - 20%), deoarece furnizeaza un nivel plasmatic constant de nicotina.

Produsul Nicorette mint - guma masticabila, se prezinta in doua concentratii: 2 mg (echivalent cu fumatul unei tigari la o ora) sau 4 mg nicotina. Tratamentul poate fi inceput cu produsul de 2 mg, doza maxima fiind de 2 mg x 30 gume /zi sau 4 mg x 15 gume /zi.

Prima interventie farmacologica non-nicotinica de tratament al tabagismului o constituie terapia cu bupropion, insotita sau nu de tratament de substitutie cu nicotina, si este recomandata de US Clinical Practice Guidelincs si UK Health Education Authority Guidelines (produsul Zyban a fost aprobat in tratamentul tabagismului in 1996 de catre FDA in SUA, iar in 2001 de catre autoritatile din Marea Britanie).

Terapia cu bupropion este bine tolerata si eficienta. Se considera insa a fi necesara extinderea studiilor pentru a stabili pentru ce tip de populatie de fumatori este eficienta terapia de lunga durata cu bupropion, precum si pentru a stabili posibilele interactii cu alte medicamente a caror administrare se intinde pe durate mai mari de timp.

Antidepresivele (ex. doxepina, fluoxetina, trazadona) sunt studiate ca terapie adjuvanta, pentru ameliorarea depresiei.

Clonidina, ca si buspirona si naltrexonul sunt de asemenea folosite curent pentru tratamentul dependentei de nicotina. Cercetari recente sugereaza ca bromocriptina, agonist al receptorilor dopaminergici, utilizata de multi ani in tratamentul infertilitatii secundare hiperprolactinemiei, poate fi eficienta in reducerea ratei fumatului.