Patologia chirurgicala a tiroidei

Pentru a intelege cat mai bine patologia chirurgicala a tiroidei trebuie cunoscute datele anatomice si fiziologice ale glandei tiroide. Aceasta este localizata in regiunea cervicala, dispusa in forma de fluture sau avand forma literei H, anterior de cartilajul tiroid al laringelui si fiind invelita de teaca tiroidiana si de capsula proprie.

Este formata din doi lobi, lobul drept si lobul stang, uniti printr-un istm. Posterior de cei doi lobi ai tiroidei trece pediculul vasculo-nervos al gatului, ce cuprinde: artera carotida, nervul vag, nervul frenic si vena jugulara profunda.

Vascularizatia tiroidei este asigurata de arterele tiroidiene: o ramura superioara ce provine din pediculul cervical si o ramura inferioara ce provine din trunchiul brahio-cefalic si din artera mamara interna.

Inervatia este determinata de nervii vagi si ganglionii simpatici cervicali. Lobii sunt formati din foliculi tiroidieni in care este stocata tireoglobulina, din care mai apoi se secreta hormonii tiroidieni T3 (triiodotironina) si T4 (tiroxina).

Gusa reprezinta distrofia hiperplazica a tiroidei, aceasta crescand in volum, avand ca etiologie deficitul de iod, ce duce la aparitia secretiei de hormoni nefunctionali.

Excesul de iod poate inhiba secretia de hormoni, cauzand diverse carente proteice si deficiente pluriglandulare.

Este clasificata din punct de vedere anatomo-clinic in: gusa difuza ce poate fi endemica, sporadica, compensatorie si gusa nodulara, care reprezinta marirea neuniforma a glandei cu noduli duri in tesutul tiroidian normal.

Gusa hipotiroidiana are un tablou clinic caracteristic, cu metabolism incetinit, pacientul este somnolent, are miscari lente, chiar si reflexele osteotendinoase incetinite.

Apare o crestere ponderala, depresie, intoleranta la frig din cauza hipotermiei, paloare tegumentara cu tegumente uscate si aspre, fata specifica cu aspect “in luna plina”, edeme periorbitale si edeme periferice fara godeu.

Alte simptome specifice afectiunii sunt: caderea parului, mialgii, miopatii, tulburari menstruale la femei, infertilitate, bradicardie sinusala si constipatie.

Diagnosticul pozitiv de gusa hipotiroidiana se stabileste pe baza analizelor paraclinice ce cuprind: ecografia tiroidiana si dozarile hormonale necesare.

Tratamentul se imparte in:

- tratament functional, cu administrarea hormonilor tiroidieni sau suplimentelor de iod pentru a echilibra deficitul;

- tratament chirurgical, ce include excizia nodului daca este gusa nodulara, lobectomie daca este afectat unul din cei doi lobi sau tiroidectomie totala sau subtotala daca tiroida este afectata in totalitate, fara a exista o alta cale de tratament, dar si pentru a evita complicatiile.

Gusa hipertiroidiana sau tireotoxicoza cuprinde mai multe afectiuni:

- boala Basedow-Graves;

- adenomul toxic tiroidian;

- gusa toxica multinodulara;

- tireotoxicoza indusa de iod.

Boala Basedow-Graves apare frecvent din cauza prezentei TSI (inumoglobuline anti-TSH - anticorpi anti-receptori pentru TSH) si se caracterizeaza clinic prin hipertrofie elastica a glandei tiroide.

De asemenea, sunt prezente semne oculare specifice: exoftalmie, retractia pleoapei superioare, congestie conjunctivala, afectarea acuitatii vizuale, vedere dubla, tremor al pleoapelor inchise.

Pe langa semnele oftalmice caracteristice mai apare si iritabilitate, nervozitate nespecifica, hipersudoratie, palpitatii, tahicardie etc.

Tratamentul se stabileste in functie de analizele paraclinice care indica in cele mai multe cazuri cresteri ale FT4 si FT3 de peste 95% din cazuri, dar si pe baza ecografiei tiroidiene, a evaluarii oftalmologice obligatorii, pentru a trata atat glanda, cat si oftalmopatia.

Initial se indica inceperea tratamentului cu antitiroidiene de sinteza, apoi se incearca administrarea iodului radioactiv si, daca cele doua tratamente nu dau niciun rezultat, se recurge la tratamentul chirurgical prin extirparea glandei in totalitate.

Adenomul toxic tiroidian este un nodul benign, de obicei de tip folicular, ce determina hipertiroidie in contexul unei gusi uninodulare si uneori poate evolua spre adenochist.

Nodulul are consistenta ferma si elastica, iar clinic apar semnele tireotoxicozei (hipertiroidie), dar fara oftalmopatie.

Paraclinic apare excesul de hormoni tiroidieni cu TSH scazut, iar la scintigrafie nodulul apare hipercaptant, iar restul parenchimului este hipocaptant, reprezentand inhibitia functionala.

Tratamentul consta in administrarea iodului radioactiv, iar daca pacientul nu raspunde la acest tratament, se va efectua ablatia chirurgicala a adenomului.

Gusa toxica multinodulara reprezinta a doua cauza de hipertiroidie si apare frecvent pe fondul unei gusi preexistente.

Se declanseaza spontan sau in urma tratamentului cu un antiaritmic pentru afectiuni cardiace, dar care determina efecte distiroidiene. Diagnosticul diferential se face cu distonia neuro-vegetativa, dar fara semne paraclinice de hipertiroidie.

Tratamentul poate fi:

- conservator, initiat la tineri cu gusa mica, la gravide sau in pregatirea preoperatorie, prin administrarea antitiroidienelor de sinteza, corticoterapie, betablocante, sedative si vitaminoterapie;

- chirurgical se practica tiroidectomie totala sau subtotala sau lobectomia, dar trebuie avut in considerare raporturile apropiate cu vasele sanguine si nervii recurenti, dar mai ales cu glandele paratiroide.

Complicatiile intra si postoperatorii pot fi determinate de lezarea vaselor mari, hemoragie/hematom compresiv, lezarea nervilor recurenti, lezarea glandelor paratiroide, ce pot pune viata pacientului in pericol.