Patologia chirugicala a stomacului

Patologia chirurgicala a stomacului depinde de fiecare boala ce afecteaza in mod direct sau indirect acest organ. Avand patru straturi: mucoasa, submucoasa, musculara si seroasa, reprezinta o particularitate, alaturi de faptul ca pe curbura mare se prinde marele epiplon, iar pe cea mica se prinde micul epiplon, fiecare cu rolul sau.

Cea mai frecventa afectiune a stomacului este ulcerul gastric si reprezinta lipsa substantei de la nivelul peretelui gastric ce afecteaza frecvent toate straturile acestuia.

Tabloul clinic este caracterizat prin sindromul dispeptic ulceros, ce include durere in epigastru, cu iradiere retrosternala de intensitate variabila, cu caracter de crampa, arsura sau chiar torsiune.

Simptomele mai includ si: varsaturi acide, pirozis, in special postprandial, distensie abdominala, eructatii si pierdere ponderala.

De mentionat faptul ca aceste simptome au ritmicitate diurna si apar cam in aceeasi perioada a zilei, frecvent postprandial tardiv si nocturn, dar si periodicitate sezoniera adica apare frecvent primavara si toamna.

Obiectivele interventiei chirurgicale:

- ablatia leziunii ulceroase si rezectia;
- intreruperea chirurgicala a lantului patogenic (de exemplu stoparea hipersecretiei);
- refacerea continuitatii tubului digestiv in cazuri mai speciale.

In prezent, ulcerul are indicatie chirurgicala doar daca nu raspunde la terapia medicamentoasa sau daca apar complicatii.

Modalitatile prin care se intervine la nivelul stomacului sunt: chirurgia laparoscopica sau asistata laparoscopic, practicandu-se ulcerosutura si epiplonoplastie(se coase ulcerul si se inchide etans prin atasarea epiplonului).

Ulceroexcizia cu sutura se efectueaza in cazurile in care ulcerul este foarte adanc si necesita excizare, pentru a nu perfora sau a se transforma malign, fiind apoi cusut peretele gastric.

Hemostaza in situ (endogastric) presupune o tehnica speciala gastroscopiei, prin efectuarea unei mici incizii, unde se introduce laparoscopul in stomac pentru a interveni fara a mai fi nevoie sa se taie tot peretele gastric.

Chirurgia deschisa reprezinta rezectii gastrice unde se scoate o portiune din stomac sau, in cazuri mai grave, chiar intreg stomacul.

Volvulus gastric este o alta afectiune, mai rar intalnita, ce necesita tratament chirugical deoarece consta in rasucirea in ax a stomacului.

Tratamentul chirurgical consta in plicatura mucoasei sau a peretelui gastric si legarea stomacului la diafragm si la nivelul ligamentului rotund.

Patologia tumorala a stomacului cuprinde trei tipuri de tumori: benigne, premaligne si maligne, fiecare cu tipuri diferite de tratament chirurgical.

Tumorile benigne ale stomacului pot fi tumori mucoase (polipii) sau tumori extramucoase (leiomioame, fibroame, lipoame).

Polipii gastrici sunt tumori mucoase cu ax vascular, iar ca morfologie pot fi polipi sesili, cu baza larga de implantare, sau pediculati. Tratamentul chirurgical presupune rezectia endoscopica a polipilor ce au dimensiune de peste 2 cm, cu margini de siguranta chirugicala de 2-3 cm.

In cazul polipozei gastrice, o afectiune ce poate include si peste 200 de polipi variabili ca dimensiune, forma si morfologie, se indica rezectia gastrica segmentara sau totala, in functie de suprafata mucoasei afectate.

In cazul leziunilor premaligne ce sunt date de atopia mucoasei intestinale, de leziuni cicatriciale sau de metaplazia intestinala si displazia mucoasei gastrice, tratamentul chirurgical ramane ultima masura de siguranta dupa ce se recurge la tratament antisecretor, dieta si regim drastic pentru a nu se ajunge la gastrectomie totala.

Tumorile maligne cu localizare la nivelul stomacului, ce determina cancerul gastric reprezinta a doua cauza de deces in lume si a sasea in Romania si este mai frecvent intalnit la barbati.

Principiile de tratament in acest caz sunt cu mult mai bine stabilite si diferentiate, in functie de cauza aparitiei leziunii, de dimensiunea leziunii, de varsta pacientului, dar si de tipul si stadiul bolii.

In cazul cancerului gastric exista tendinta de radicalitate oncologica, ce vizeaza stomacul, limfoganglionii perogastrici, epiploanele si organele vecine.

Distanta minima fata de tumora in rezectiile gastrice trebuie sa fie de 5 cm, considerata limita de siguranta oncologica, pentru a fi siguri de eliminarea tumorii si de a preveni recidivele.

In cazul cancerului antral se realizeaza gastrectomia subtotala, prin rezectia portiunii inferioare a stomacului si rezectia epiplonului, a limfadenectomiei,iar apoi se stabileste tranzitul gastro-duodeno-anastomoza.

In cancerele corporeale se practica gastrectomia totala, alaturi de omentectomie si limfadenectomie, excizia peritoneala, iar dupa caz, splenectomie si stabilirea tranzitului eso-duodeno-anastomoza.

Ganglionii limfactici trebuie sa fie explorati atat macroscopic, cat si microscopic, dar si indiferent de localizarea tumorii. In cazul metastazelor ganglionare se efectueaza lifadenectomie obligatorie.

Dupa fiecare rezectie se apreciaza prezenta sau absenta tumorii reziduale (3R):

R0: rezectie curativa, unde marginile portiunii rezecate sunt negative, adica nu prezinta celule tumorale la examenul microscopic (mai putin de 50% din cazuri);

R1: rezectie reziduala vizibila microscopic cu margini pozitive;

R2: rezectie reziduala macroscopica, unde o mare parte din tumora a fost extirpata, iar ce a ramas se poate vedea cu ochiul liber, insa nu depaseste peretele gastric. Se efectueaza la pacientii in stadii avansate ca tratament paliativ.

Dupa rezectia gastrica se practica anastomoza portiunilor ramase din tubul digestic, iar aceasta anastomoza trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:

- sa nu fie in tensiune deoarece poate duce la ruperea peretelui gastric;

- sa nu fie ischemiata pentru a nu aparea ulceratia sau necroza;

- sa aiba dimensiuni relativ egale si sa fie congruenta, iar zona de tranzit sa fie suficient de mare incat sa permita trecerea alimentelor;

- sa respecte vascularizatia regiunii in cauza.

In cazurile grave, cand cancerul gastric este nerezecabil, trebuie sa stim criteriile care duc la acest stadiu inoperabil.

Acestea includ:

- metastaze peritoneale multiple;
- metastaze la distanta in diverse regiuni;
- invatii tumorale in marile vase de sange.

Totusi, la acesti pacienti inoperabili se pot realiza asa-numitele tratamente paliative, care nu duc la vindecare, ci doar la imbunatatirea calitatii vietii, prin efectuarea unui foraj transtumora (prin tumora), pentru asigurarea tranzitului alimentar.