Incontinenta fecala

Incontinenta fecala este considerata ca fiind una din cele mai debilitante afectiuni cu care se poate confrunta o persoana, de altfel sanatoasa. Poate fi cauza de izolare sociala, de pierdere a respectului de sine si a increderii in sine si poate induce aparitia depresiei. Adesea pacientii nu indraznesc sa ceara ajutor medical, si iau problema in propriile maini, incercand sa o rezolve prin diverse procedee traditionale. Tratamentul este insa doar unul de specialitate si doar acesta poate reface viata individului, redandu-i calitatea pierduta o data cu aparitia acestei probleme. Pacientii trebuie sa inteleaga ca in prezent exista tratament eficient care sa rezolve aceasta problema, foarte jenanta, insa medicul trebuie sa cunoasca faptul ca pacientul se confrunta cu ea.

Specialistii definesc incontinenta fecala drept sindromul ce implica pierderea involuntara de materii fecale (lichide sau solide). Unele definitii asociaza incontinentei fecale si eliminarea necontrolata de gaze (flatulenta). Totusi, se considera ca incontinenta adevarata este cea determinata de pierderea controlului voluntar al sfincterului anal, ceea ce duce la eliminare la timpul nepotrivit si in conditii nepotrivite, a gazelor si fecalelor. Afectiunea poate avea diverse grade de intensitate, de la partiala (pacientul pierde doar o cantitate mica de materii fecale neformate, sau semilichide) pana la completa (se elimina intregul scaun).

Incontinenta fecala apare la orice varsta si la ambele sexe, chiar daca se pare ca este mai frecventa la femei, datorita faptului ca la ele apar traumatisme ale planseului pelvin la nasterea copiilor, traumatisme ce sunt importanti factori favorizanti pentru aparitia ulterioara a incontinentei. De asemenea, incontinenta este mai des intalnita la varstnici comparativ cu populatia tanara, deoarece cu trecerea timpului se reduce si tonusul sfincterian. Prevalenta incontinentei fecale in populatia generala este in jur de 1-2%, desi cifrele nu pot fi exacte, pacientii nedorind sa comunice o astfel de informatie, pe care o considera mult prea personala. Procentul este semnificativ mai crescut in cazul femeilor care au nascut pe cale naturala: la 3-6 luni dupa nastere, intre 13-25% dintre proaspetele mamici au raportat ca se confrunta cu aceasta problema.

In mod normal, controlul adecvat al golirii intestinale (eliminarea materiilor fecale) este sub control voluntar. Nu putem controla miscarile peristaltice, dar putem controla evacuarea intestinala. Pentru ca acest control voluntar sa poata exista, trebuie sa existe o functionare perfecta a tuturor elementelor implicate in realizarea lui, de la creier si sistemul nervos, pana la musculatura perianala si la sfincterul anal. De o importanta deosebita sunt si integritatea colonului si consistenta materiilor fecale.

Specialistii au identificat numeroase cauze de aparitie a incontinentei fecale, printre care se numara si:
- Leziuni sau traumatisme ale sfincterului anal sau ale nervilor care il inerveaza: pot fi afectate sfincterul anal extern sau intern (sau ambele). Atunci cand fucntioneaza normal, aceste sfinctere au rolul de a preveni pierderea involuntara a fecalelor. Modificarea functionarii lor apare la femei la nasterea copiilor, mai ales daca se foloseste forcepsul sau se practica o episiotomie;
- Interventii chirurgicale in regiunea perianala pentru alte afectiuni proctologice: cum ar fi interventiile pentru tratarea hemoroizilor;
- Tumori pelvine ce cresc treptat in dimensiuni si invadeaza anusul sau care au localizarea anala sau rectala primara;
- Diareea: spre deosebire de scaunul de consistenta normala, diareea este foarte greu de controlat si astfel ea ajunge sa puna problema chiar si indivizilor sanatosi dar care au un episod de intoleranta alimentara. Anumite afectiuni cronice, cum ar fi sindromul de intestin iritabil sau boala Crohn, pot fi destul de greu de diagnosticat si se caracterizeaza si ele prin diaree recurenta si incontinenta fecala;
- Disfunctii ale planseului pelvin: cum ar fi rectocelul, prolapsul rectal, alterarea sensibilitatii la nivel perianal;
- Administrarea unor medicamente care pot avea astfel de reactii adverse (cum este cazul unor anticonvulsivante);
- Dieta neadecvata;
- Constipatie: este una din cele mai frecvente cauze. Ea determina o intindere musculara permanenta, ceea ce va duce la instalarea unei hipotonii a musculaturii intestinale. Dupa un anumit timp, rectul pur si simplu va deveni incapabil sa se inchida suficient de mult incat sa previna pierderea fecalelor, si astfel apare simptomatologia;
- Radioterapie realizata in regiunea pelvina;
- Chimioterapie;
- Accident vascular cerebral;
- Stari asociate diareei sau constipatiei cronice;
- Afectiuni sistemice cum ar fi diabetul zaharat sau sclerodermia;
- Leziuni de maduva spinala.

Incontinenta fecala poate sa apara la orice varsta, insa este mai frecvent diagnosticata la adultii varstnici, care uneori au si probleme cu incontinenta urinara.

Alti factori de risc sunt:
- Sexul feminin: incontinenta anala poate sa apara ca o complicatie dupa nasterea unui copil;
- Leziuni nervoase: cum sunt cele care caracterizeaza diabetul zaharat cu evolutie indelungata, sau scleroza multipla;
- Boala Alzheimer: incontinenta fecala poate fi un semn de boala Alzheimer in stadiu final, boala in care atat dementa cat si leziunile nervoase au un rol important;
- Dizabilitati fizice: daca pacientul nu ajunge in timp util la toaleta.

In cazul in care va confruntati cu simptome sugestive pentru incontinenta anala (pierderea de materii fecale spontan, involuntar), nu trebuie sa traiti cu aceste acuze zilnic. In prezent exista un tratament eficient impotriva acestei afectiuni, tratament care poate reda normalitatea vietii. Specialistii insista sa discutati cu medicul personal orice problema, indiferent cat de jenanta ar fi, pentru ca doar astfel puteti descoperi impreuna o rezolvare.

Diagnosticarea afectiunii nu este complicata si nici dureroasa, si nu trebuie sa va internati in spital pentru realizarea acestor proceduri. O data ce testele au confirmat diagnosticul, medicul va va prezenta optiunile terapeutice si veti discuta avantajele si dezavantajele acestora si cat de indicate sunt ele in cazul dumneavoastra. Unele recomandari terapeutice sunt pur si simplu de natura dietetica, deci nu trebuie sa plecati de la ideea ca tratamentul incontinentei fecale trebuie sa fie unul chirurgical. Indiferent cat este de grava, incontinenta fecala este o afectiune ce poate fi rezolvata cu succes, ce poata fi tratata prompt, asfel incat pacientul sa isi reia viata normala. Conditia de baza este comunicarea acestei probleme medicului personal.

Pacientul care se prezinta pentru investigarea unei posibile incontinente fecale a trebuit sa depaseasca anumite situatii jenante si din acest motiv consultatia trebuie sa se desfasoare cu maximum de discretie si intelegere din partea medicului. Incontinenta fecala este, pana la urma o problema medicala, iar pacientul este in fata medicului deoarece doreste sa fie ajutat si nu judecat.

Investigarea trebuie inceputa prin efectuarea anamnezei. In cadrul acesteia se pot afla circumstantele de debut ale simptomatologiei, frecventa si intensitatea lor (daca este vorba de incontinenta totala sau partiala), corelatia cu anumiti factori de risc, cu anumite activitati care ar fi putut actiona ca factori declansatori. Trebuie sa se stabileasca daca este vorba de incontinenta adevarata sau daca sunt eliminate pe cale anala mucus, puroi, sau sange, ceea ce pentru pacient poate fi sinomin cu incontinenta. Antecedentele medicale ale pacientului trebuie si ele lamurite, deoarece astfel se poate identifica, sau cel putin, suspecta cauza de aparitie a simptomelor. Obiceiurile alimentare si eventualele medicamente administrate in acest timp trebuie si ele discutate.

Concomitent, sau consecutiv anamnezei se va realiza si examenul fizic, care va fi centrat pe examinarea regiunii pelvine si pe investigarea tonusului muscular de la acest nivel. Se va efectua un tuseu rectal pentru a se stabili functionalitatea sfincterului anal extern si caracteristicile ampulei rectale. Investigarea paraclinica a simptomelor se face in special imagistic. Statusul hematologic al pacientului se stabileste daca se suspecteaza o hemoragie oculta, o anemie, daca se doreste sa se intervina chirurgical.

Principala investigatie imagistica utila in acest caz este ultrasonografia, anume ecografia transanala sau endoanala, procedura prin care se pot identifica cu foarte mare exactitate anomaliile existente la nivelul anusului. Prin intermediul ei se poate vizualiza in timp real, la un unghi complet de 360 grade, sfincterul anal intern si extern. Sensibilitatea si specificitatea acestei proceduri o indica de fiecare data ca investigatie de prima intentie: 99-100% pentru caracterizarea sfincterului anal extern si 95.5% pentru sfincterul anal intern. Prin ultrasonografie se poate diagnostica cu precizie cauza de aparitia a incontinentei, si se poate stabili localizarea defectului muscular.

In vederea investigarii incontinentei fecale pot fi recomandate si alte proceduri diagnostice, cum ar fi:
- Sigmoidoscopie flexibila: presupune introducerea prin anus a unui tub subtire, flexibil, dotat la capatul explorator cu o camera foarte mica numit endoscop, aceasta fiind conectata cu un ecran extern, unde trimite imaginile captate in interiorul organismului. Sigmoidoscopul investigheaza ultimele segmente ale colonului, anuma anusul si sigmoidul;
- Manometrie anala: este un test foarte specific prin care se masoara presiunea si tonusul sfincterului anal (atat in starea relaxata cat si contractata) si astfel se va determina daca exista sau nu tulburari ale functionarii. Manometria poate fi utilizata si pentru furnizarea de date despre capacitatea rectala, reflexul inhibitor rectal si complianta rectala;
- Studii neurologice (investigheaza in special timpul de latenta motorie a nervului rusinos): evalueaza timpul de conducere a stimulului electric de-a lungul nervului, de la spina ischiatica pana la creasta anala. Rezultatele reflecta functionarea tecii de mielina in nervii periferici iar testul permite evaluarea integritatii neuromusculare a planseului pelvin;
- Electromiograma: evalueaza activitatea electrica generata de fibrele musculare in timpul contractiei musculare voluntare, in timpul relaxarii si in timpul efectuarii manevrei Valsalva. La aceasta investigatie peste 90% din pacientii cu incontinenta fecala au rezultate anormale;
- Rezonanta magnetica nucleara: poate identifica zonele de hipotonie parietala, eventualele rectocele;
- Defecografia (proctografia de evacuare): presupune realizarea de radiografii seriate ale rectului, dupa administrarea unei substante de contrast si evaluarea golirii acestuia. Aceasta investigatie poate oferi informatii calitative asupra functionarii segmentului anorectal si eficienta golirii rectului. De asemena, se pot diagnostica rectocele, enterocele, si prolapsuri rectale oculte.

Dupa ce a fost stabilit diagnosticul de certitudine, incontinenta fecala poate fi vindecata cu succes in majoritatea cazurilor, sau cel putin simptomatologia poate fi ameliorata. Totusi, trebuie precizat ca tratamentul exact variaza in functie de cauza care a determinat incontinenta fecala, deci el poate fi foarte diferit de la un pacient la altul. Uneori, incontinenta se poate ameliora doar prin simple modificari dietetice, sau prin eliminarea unor medicamente care au drept reactii adverse episoade de incontinenta. Cel mai adesea insa, tratamentul este complex si presupune combinarea terapiei medicamentoase, cu biofeedback si exercitii specifice.

Tratamentul medicamentos consta in administrarea unor medicamente care pot modifica consistenta scaunului. Este de preferat sa se administreze medicamente care sa faciliteze formarea scaunului, pacientilor fiindu-le mult mai usor sa controleze eliminarea unui scaun format decat a unuia neformat. Pentru acest scop pacientul poate lua medicamente ce se elibereaza si fara prescriptie medicala, de tipul imodiumului (este administrat de obicei ca antidiareic, deoarece scade numarul contractiilor peristaltice).

Biofeedbackul este util in tratarea incontinentei fecale, desi procedura poate fi simtita ca disconfortanta pentru pacient: ea presupune introducerea unui element de presiune in anus sau a unui electrod pe piele. Aceste dispozitive sunt atasate unui ecran sau unui casetofon de unde pacientul este ghidat ce sa faca. Astfel pacientul poate sa isi imbunatateasca tonusul si coordonarea sfincteriana si poate controla golirea intestinala.

Exercitiile fizice de intarire a planseului pelvin (numite exercitii Kegel) pot fi foarte importante in vederea ameliorarii simptomatologiei incontinentei anale. Pentru a realiza astfel de exercitii, pacientii trebuie sa contracte muschii anusului, fesele si pelvisul sa tina aceasta contractie la intensitate maxima timp de 5 secunde si apoi sa relaxeze muschii. Pentru a intelege mai bine astfel de exercitii, specialistii recomanda pacientilor sa isi imagineze ca incearca de fapt sa impiedice scurgerea urinii sau a materiilor fecale si sa contracte cat mai puternic intreaga musculatura responsabila de aceasta. Pacientii ar trebui sa faca zilnic o serie de cate 30 de astfel de exercitii, de trei ori pe zi.

Cu siguranta vor observa in cateva saptamani o intarire evidenta a musculaturii pelvine si o ameliorare a simptomatologiei. Tratamentul chirurgical este o alternativa doar in cazul pacientilor care nu resimt nicio ameliorare evidenta dupa aplicarea masurilor medicamentoase, dietetice si realizarii exercitiilor de intarire a musculaturii pelvine. Indicatii clare pentru tratament chirurgical au pacientii cu leziuni ale sfincterului anal, ale musculaturii pelvine, leziuni ce nu pot fi rezolvate decat pe cale chirurgicala.

Optiunile chirurgicale in vederea rezolvarii incontinentei fecale pot include:
- Sfincteroplastie: este considerata cea mai frecvent utilizata metoda chirurgicala de tratament a incontinentei fecale. In functie de cauza incontinentei, sficteroplastia poate realiza sutura sfincterului, restabilirea continuitatii musculare si ameliorarea functionalitatii in ansamblu;

- Transpozitie musculara: presupune aducerea unei fasii musculare dintr-un muschi profund situat, cum ar fi muschiul gluteus (din fesa) sau muschiul gracilis (de pe partea interna a coapsei) si folosirea ei la intarirea sfincterului anal. Acest fragment muscular se va plasa peste sfincterul anal. In cazul in care se foloseste un fragment din muschiul gracilis, se vor implanta in interiorul sau pace-makeri care vor antrena permanent muschiul, astfel incat acesta sa nu isi piarda contractilitatea si tonusul. Daca se foloseste un fragment din muschiul fesei, nu trebuie instalati pacemakeri deoarece muschiul isi pastreaza inervatia proprie. O astfel de alternativa terapeutica este indicata unui procent relativ mic din pacienti, in special celor care nu pot fi tratati prin sfincteroplastie;

- Colostomie: datorita caracterului (adesea) invalidant al acestei interventii, se apleaza la colostomie doar in situatii extreme. Colostomia presupune crearea unei comunicari intre colon si tegumentul regiunii abdominale, comunicare la care este atasata o punga in care se va colecta bolul fecal, ce va fi eliminat prin colon. In cazul in care tratamentul chirurgical si refacerea integritatii sfincterului anal nu amelioreaza simptomatologia, se poate lua in considerare implantarea unui sfincter anal artificial. Acesta este de obicei rotund si se implanteaza perianal (in jurul anusului), se va umfla similar unui balon si va preveni astfel eliminarile involuntare de fecale. Cand pacientul doreste sa elimine materiile fecale, balonul poate fi dezumflat, iar scaunul poate trece.

Complicatiile incontinentei fecale sunt psihice si fizice:
1. Stresul emotional: incontinenta fecala este o sursa permanenta de rusine pentru pacient, episoadele aparand oriunde, oricand. Pacientii ajung sa evite iesirile in societate, sarcinile de serviciu si se izoleaza datorita acestei probleme;
2. Iritatie tegumentara: tegumnetul din jurul anusului are o anumita sensibilitate iar contactul repetitiv cu materiile fecale poate determina aparitia pruritului, a ulcerelor (leziuni ce pot fi poarta de intrare pentru bacterii) si infectii locale.

In functie de cauza de baza a incontinentei, exista anumite masuri ce pot avea rol preventiv:
- Evitarea folosirii forcepsului la extractia coilului in timpul nasterii;
- Reducerea constipatiei: poate fi realizata prin consumul alimentelor bogate in fibre, consumul zilnic al unor cantitati adecvate de lichide;
- Controlul diareei;
- Evitarea eliminarii cu efort a materiilor fecale.