Hipo si hipernatremia - cauze si simptomatologie

Pentru a functiona echilibrat si in parametrii optimi, organismul are nevoie de mentinerea constantelor sale interne intre anumite limite precise. Aceasta proprietate a organismului uman de a-si mentine stabilitatea si de a se adapta in mod constant la schimbarile din jurul sau poarta numele de homeostazie si se bazeaza pe mecanisme de autoreglare.

Un rol important in mentinerea homeostaziei il are echilibrul hidro-electrolitic format din apa si electrolitii din corp. Printre ionii care se gasesc in sistemul hidro-electrolitic se numara sodiul (Na), potasiul (K), calciul (Ca), magneziu (Mg), si nu numai, insa primii doi si, respectiv, variatiile acestora influenteaza starea de echilibru a organismului prin multitudinea de functii pe care le indeplinesc in cadrul celulelor. In acest sens, hipo sau hipernatremia, de exemplu, reprezinta dezechilibre ale acestor constante ionice care pot deteriora buna functionare a metabolismului celular.

Valorile considerate normale pentru concentratia ionilor de sodiu seric din organism se gasesc in intervalul de 135-145 mEq/L. Hiponatremia reprezinta scaderea acestor valori sub 135 mEq/L, in timp ce cresterea peste limita superioara de 145 de mEq/L defineste hipernatremia.

Mentinerea pH-ului in limite normale si a echilibrului acido-bazic, reglarea conductivitatii electrice la nivelul celulelor si mentinerea potentialului membranar de repaus, reglarea volumului de sange, implicit si a tensiunii arteriale, reprezinta unele dintre functiile pe care le indeplineste sodiul in cadrul organismului uman.

Echilibrul intre cantitatea de apa intra si extracelulara depinde de concentratia ionilor de sodiu care se gasesc in interiorul celulei sau in afara acesteia. Proprietatea de contractilitate a musculaturii (inclusiv a miocardului – muschiul de tip striat al inimii) si conducerea impulsurilor electrice la nivelul nervilor (in raport antagonist cu ionii de potasiu), necesita mentinerea unei concentratii in limite normale ale ionilor de sodiu. Transportul transmembranar de substante biochimice necesita o concentratie in limite fiziologice a ionilor de sodiu.

Rinichii au o functie importanta in mentinerea acestei concentratii ionice prin excretia excesului sau prin conservarea si reabsorbtia acestora in cazul in care aportul de sodiu este redus. Reglarea aportului si a excretiei de apa contribuie la mentinerea concentratiei sodiului, iar principalele elemente care gestioneaza eliminarea renala de sodiu sunt aldosteronul, angiotensina II si peptidul natriuretic atrial. In unele situatii insa, aceste mecanisme de autoreglare sunt depasite, motiv pentru care pot sa apara dezechilibre ale constantelor fiziologice de tipul hiponatremiei (deficit de sodiu) sau al hipernatremiei (exces de sodiu).

Exista anumite conditii medicale sau legate de modificarile care apar in organism odata cu inaintarea in varsta care predispun la scaderea concentratiei ionilor de sodiu.

Insuficienta cardiaca (IC), instalarea bolii cronice renale (BRC) sau sindromul secretiei inadecvate de hormon antidiuretic (SIADH) pot creste riscul de hiponatremie.

De asemenea, medicamentele diuretice de tipul tiazidelor, unele antialgice sau antidepresive se afla in categoria factorilor de risc pentru aparitia hiponatremiei. Ingestia unei cantitati mari de apa reprezinta o cauza de hiposodemie de dilutie.

Aportul redus de apa, in special la varstnici sau nou-nascuti, creste riscul de hipernatremie.

Starile de coma, sedarea si ventilatia mecanica, sindroamele febrile sau administrarea de solutii hipertone de clorura de sodiu (NaCl), precum si poliuria din diabetul zaharat dezechilibrat sau a utilizarii diureticelor osmotice sunt alti factori de risc pentru cresterea valorilor concentratiei ionilor de sodiu din organism peste limitele fiziologice.

Manifestarile hiposodemiei intereseaza in special sistemul nervos central (SNC) la o scadere a nivelului sodiului seric sub 125 mEq/L, in timp ce valori sub 115 mEq/L pot conduce la instalarea comei si a unor sechele neurologice permanente.

Cand valorile sodiului se reduc, apare edemul cerebral si creste presiunea intracraniana, fapt care genereaza complicatii precum hernierea cerebrala si decesul persoanei afectate in absenta unui tratament prompt.

In cazul hiponatremiei apare initial cefaleea si apatia. Odata cu agravarea deficitului de sodiu seric, tabloul clinic se agraveaza, pacientul devenint agitat, confuz, cu simptomatologie psihotica, greturi si varsaturi.

Stupoarea, coma si sindromul pseudobulbar se instaleaza in formele severe de hiponatremie.

De asemenea, gravitatea simptomatologiei clinice este legata de ritmul de instalare a hiponatremiei, astfel, debutul brust si reducerea rapida a concentratiei ionilor de sodiu seric genereaza un tablou clinic zgomotos, in timp ce un deficit aparut treptat poate avea repercursiuni clinice in forme mai usoare.

In ceea ce priveste hipernatremia, pacientul va prezenta senzatie intense de sete si uneori, poliurie, deficite focale neurologice, stare de slabiciune generalizata si status mental alterat. Alterarea neurologica poate merge pana la convulsii sau coma, iar sechelele neurologice sunt adesea prezente.

Hipotensiunea ortostatica, tahicardia, febra sau subfebrilitatile, edemele membrelor sau cele pulmonare si cresterea tonusului muscular se regasesc in simptomatologia pacientului cu hipernatremie.

Persoanele cele mai predispuse la dezvoltarea acestui dezechilibru ionic sunt varstnicii, copii mici si pacientii comatosi pentru care aportul de apa este alterat. Leziunile hipotalamice unde se gaseste centrul setei perturba acest sensor de reglare al homeostaziei, motiv pentru care apare si hipernatremia la aceste persoane.

Parametrii de laborator urmariti in cazul dezechilibrelor hidro-electrolitice vizeaza sodiul plasmatic, osmolalitatea plasmatica si cea urinara, precum si semne de hemodilutie sau hemoconcentratie.

Hiponatremia este caracterizata de valori ale sodiului plasmatic sub 135 mEq/L, sodiu urinar scazut sub 20 mEq/L, reducerea osmolalitatii plasmatice sub 280 mOsmol/L si densitate urinara scazuta.

In cazul hipernatremiei, acesti parametri sunt modificati in sens invers. Valorile sodiului seric cresc peste limita superioara de 145 mEq/L, osmolalitatea plasmatica este peste 300 mOsm/L, cea urinara peste 400 mOsm/L si apar semne de hemoconcentratie precum hiperproteinemie, hiperlipidemie, hipercloremie si cresterea hematocritului.

Severitatea simptomatologiei si a dezechilibrelor ionice instalate, ritmul instalarii acestora si statusul volemic al pacientului sunt aspecte care ghideaza managementul terapeutic.

Restrictia hidrica si administrarea de diuretice pentru a inlatura excesul de apa sunt utilizate in cazul hiponatremiei.

Corectia deficitului de sodiu se face prin administrarea de clorura de sodiu hipertona (NaCl 3%) cu 1-2 ml/kg/ora in primele 3 ore, urmata de reducerea dozei pentru o crestere de 0,5 mmol/L/ora. Cumulat, cresterea concentratiei ionilor de sodiu nu ar trebui sa depaseasca 10-15 mmol/L/24 de ore pentru a evita generarea unor leziuni de demielinizare pontina.

Pentru hipernatremie se calculeaza si se substituie deficitul de apa din organism utilizand administrarea de apa pura per os sau pe sonda nazo-gastrica, solutie hipotona de NaCl 0,45% i.v. sau ser glucozat 5 -2,5% i.v. Corectarea hipernatremiei se face cu cel mult 2 mmol/L/ora, cu un maxim de 12 mEq/L/ 24 de ore.

In ambele situatii se monitorizeaza corectiile prin dozarea parametrilor de laborator si evaluarea clinica repetata a pacientului.

Bibliografie:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35852524/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35870366/
https://emedicine.medscape.com/article/241094-overview
https://www.healthline.com/health/hypernatremia