Hemoragia interna

Majoritatea oamenilor considera ca sangerarea interna este sangerarea care nu poate fi vazuta in exteriorul corpului, iar sangele se acumuleaza in interiorul organismului. Hemoragia interna poate sa apara la nivelul tesuturilor, organelor sau a altor cavitati ale corpului, inclusiv cap, piept si abdomen ,ochi, tesuturile care acopera inima, muschi, articulatii, etc..

Sangerarea externa este destul de usor de recunoscut si depistat. In cazul in care pielea este lezata sau ranita ca urmare a unor rupturi de tesuturi, punctiei sau unei abraziuni, apare hemoragia. Aceasta ar putea sa dureze chiar si cateva ore si se agraveaza atunci cand sunt implicate cantitati semnificative de sange sau in cazurile in care formeaza un cheag de sange suficient de mare pentru a comprima un organ si pentru a impiedica functionarea sa in mod corespunzator.

Sangerarea interna are loc atunci cand artera sau vena lezata permite scurgerea sangelui din sistemul circulator si acesta se colecteaza in interiorul corpului. Cantitatea sangerarii depinde de gradul de deteriorare al organului si a vaselor de sange care asigura irigarea acestuia, precum si a capacitatii organismului de a repara leziunile existente in peretii vaselor de sange. Procesul de recuperare implica procesul de coagulare a sangelui cat si mecanismul prin care vasele de sange se contracta si reduc fluxul sanguin catre zona vatamata.

Cei care folosesc medicamente anticoagulante, cum ar fi warfarina, clopidogrel, heparina sau aspirina sunt mai predispusi la sangerari decat cei care nu urmeaza tratament cu aceste substante medicamentoase. Aceste persoane pot experimenta sangerari majore cat si in cazul unor leziuni sau afectiuni relativ minore. De aceea, riscul declansarii unor hemoragii trebuie sa fie echilibrat de beneficiile oferite de tratamentele medicamentoase. Acesti pacienti trebuie sa monitorizeze lunar INR ( induce de coagulare). Unii oameni sufera de tulburari genetice sau innascute ale sistemului de coagulare a sangelui. In aceste cazuri, rani minore pot cauza sangerari insemnate. Hemofilia si boala von Willebrand sunt doua exemple de genul asta.

• Loviturile directe
Cei mai multi oameni sunt constienti de faptul ca implicarea intr-un accident de masina sau caderea de la inaltime poate avea un impact major si poate rani organismul. Daca o persoana sufera lovituri directe, nu este neaparat necesar ca in exteriorul corpului sa apara rani, dar, compresia puternica poate leza organele interne, le poate prejudicia si pot sa apara sangerarile interne.

- In cazul unui sportiv, atunci cand splina sau ficatul sunt comprimate de forta unei lovituri directe in zona abdomenului, acestea pot sangera intern: pot exista rupturi la nivelul organelor, iar hemoragia se poate deversa in peritoneu (spatiul din cavitatea abdominala ce contine organele abdominale, cum ar fi intestinele, ficatul, splina).
- Daca prejudiciul se produce in zona spatelui sau a flancului (drept sau stang), daca este afectat rinichiul poate avea loc sangerarea retroperitoneala (in spatele cavitatii abdominale).
- Acelasi mecanism poate cauza sangerari prin zdrobire. De exemplu, atunci cand o greutate cade pe un picior, forta va fi absorbita fie de catre un os fie de catre muschii piciorului. Iar rezultatul va fi oase rupte sau fibre musculare rupte care sangereaza.
- Alte structuri ale organismului sunt compresibile, iar hemoragiile interne se vor declansa in interiorul acestora. De exemplu, ochiul poate fi comprimat in orbita atunci cand este lovit de un pumn sau minge. Globul ocular se deformeaza, dar isi revine apoi la forma sa initiala. Totusi poate sa apara o hemoragie intraorbitala si in acest caz.

• Traume rezultate in urma mecanismului de decelerare
Decelerarea poate cauza miscarea brusca, de mare intensitate a unui organ in interiorul corpului. In urma acestui mecanism va avea loc o miscare de forfecare intre organe si se poate declansa sangerarea. Acest proces este cel mai des intalnit in cazul hemoragiilor intracraniene, cand se produc hematoame epidurale sau subdurale. Forta aplicata la nivelul cutiei craniene produce un prejudiciu, ca urmare a miscarii de accelerare-decelerare, cauzand lovirea acestuia de interiorul cutiei craniene. Asfel se pot rupe o serie de vene mai mici localizate pe suprafata creierului si se va declansa hemoragia. Intrucat creierul este incastrat in craniu, care este o structura solida, chiar si o cantitate mica de sange poate creste presiunea din interiorul craniului, iar functionarea creierului va fi afectata.

• Fracturi
Sangerarile pot fi declansate inclusiv de oasele rupte. Oasele contin maduva osoasa unde se formeaza celulele sanguine. Acesta este motivul pentru care in cazul fracturilor se pot pierde cantitati semnificative de sange. Ruperea unui os mai lung, cum este femurul (osul coapsei) poate duce la pierderea a 350-500 ml de sange. Pentru ca oasele plate, cum ar fi cele ale bazinului, sa se fractureze trebuie sa fie implicata o forta mai mare. Dar cand aceasta are loc, din cauza vaselor de sange multiple care inconjoara structura si care se pot rupe in urma traumei, sangerarile vor fi masive.

• Sarcina
Sangerarea in timpul sarcinii nu este niciodata normala - desi este destul de frecvent intalnita in primul trimestru - ar putea fi un semn al unui potential avort spontan. La inceput, se va investiga posibilitatea unei sarcini extrauterine (sau a unei sarcini tubare), in care placenta si embrionul ar putea fi implantate in trompa uterina sau in alta locatie, in afara cavitatii uterine. Deoarece placenta creste, aceasta va eroda trompele uterine sau alte organe implicate si poate provoca sangerari ale vaselor sanguine fetale.

Sangerarea care apare dupa 20 de saptamani de sarcina poate fi cauzata de placenta previa sau de desprinderea de placenta. In aceste situatii este necesara interventia medicala de urgenta.

Placenta previa - placenta se formeaza in uter, in apropierea deschiderii colului uterin si pot avea loc sangerari vaginale nedureroase. Desprinderea de placenta apare atunci cand este separata partial (deslipita) de peretele uterin. In aceasta situatie au loc dureri semnificative, insotite sau neinsotite de sangerare vaginala.

• Hemoragiile spontane
Sangerarea interna poate sa apara spontan, in mod special la cei care urmeaza tratamente cu medicamente anticoagulante sau la persoanele care au mostenit tulburari de coagulare. Loviturile usoare, care ar putea avea loc in mod obisnuit pot provoca sangerari semnificative.

• Medicamentele
Hemoragiile interne pot fi inclusiv efecte secundare ale unor medicamente, cel mai adesea al medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene, cum ar fi ibuprofenul, aspirina. Aceste substante pot provoca inflamatii sau chiar sangerari la nivelul esofagului, stomacului si duodenului (prima parte a intestinului subtire, dupa stomac).

• Abuzul de alcool
Pe termen lung, abuzul de alcool poate provoca, leziuni hepatice, care vor declansa probleme de sangerare prin multiple mecanisme.

Simptomele hemoragiei interne depind de locul in care se afla sangerarea, cat de mult sange s-a pierdut si ce structuri si functii din organism sunt afectate. Sangele aflat in afara sistemului circulator, este foarte iritant pentru tesuturi si duce la inflamatie si durere.

- Hemoragia intracraniana poate fi rezultatul unor traume sau a ruperii unui anevrism. Pe langa sangele care se va scurge, ar putea fi afectata inclusiv functionarea normala a creierului. Rezultatele care se vor obtine in urma investigatiilor neurologice pot varia de la confuzie pana la coma. Simptomele hemoragiei intracraniene sunt asemanatoare cu cele ale accidentului vascular cerebral si anume: slabiciune, vorbire incoerenta, pierderea vederii, etc. Totusi manifestarile ar putea depinde de locul sangerarii si de gravitatea acesteia. Daca sangerarea continua, simptomele vor apare progresiv, iar diagnosticul va fi mai usor de stabilit.

- Sangerarea intraabdominala poate fi ascunsa, iar singurul simptom de baza ar putea fi durerea. Daca este insemnata cantitativ bolnavul poate acuza slabiciune, respiratie sacadata, poate intra chiar si in stare de soc, iar tensiunea arteriala va fi scazuta. Si in acest caz, manifestarile depind de locul in care apare sangerarea, in abdomen.

- Daca o persoana sufera de sangerare gastrointestinala poate vomita sange rosu aprins sau daca acesta a stationat in stomac o perioada de timp, sangele eliminat va avea aspectul zatului de cafea. Scaunele pot contine sange sau pot fi negre, in functie de zona sangerarii de la nivelul tractului gastrointestinal.

- In cazul in care sangerarea interna se va extinde spre peritoneu, va fi prezenta o durere acuta la fiecare miscare pe care persoana in cauza o va face, iar abdomenul va deveni tensionat si rigid la atingere.

- Uneori sangele intraabdominal se va scurge catre piele si va putea deveni vizibil la examenul fizic. Semnul Cullen este termenul folosit pentru a explica aparitia unei coloratii albastrui in jurul ombilicului. Semnul Grey-Turner are forma unei pete albastrui asemanatoare cu o vanataie, ce apare in zona flancurilor.

- Sangele observat in urina poate proveni de la o hemoragie interna din orice parte a tractului urinar, de la rinichi pana la vezica urinara. Deseori, infectiile vezicii urinare sunt asociate cu sange in urina. Totusi se vor lua in considerare si alte cauze ale prezentei sangelui, in functie de simptomele prezente, varsta pacientului si istoricul sau medical (mai ales in cazul persoanelor de sex masculin care au suferit o interventie chirurgicala la prostata). Barbatii si femeile care au facut radioterapie pot dezvolta inflamatii ale peretelui vezicii urinare care ar putea provoca sangerari semnificative.

De obicei, sangerarile apar in profunzimea muschilor, dupa un prejudiciu si rareori ar putea sa apara sindromul de compartiment. In cazul in care hemoragia este importanta cantitativ, presiunea acesteia asupra muschilor va fi mai mare decat cea a tensiunii arteriale a pacientului, sangele nu va putea ajunge la celulele musculare, iar acestea vor incepe sa moara. Simptomele includ durere intensa, dificultati in miscarea articulatiilor si diminuarea senzatiilor. Cel mai frecvent aceasta situatie este intalnita in cazul leziunilor tibiei sau antebratului, desi pot sa nu fie asociate cu un os rupt.

- Hemoragiile pot sa apara si in zona articulatiilor, determinand dureri semnificative si restrictionarea miscarilor. Aceste manifestari au fost intalnite mai ales la pacientii care utilizeaza medicamente anti-coagulante. Situatia poate fi declansata sau nu de un prejudiciu.

Diagnosticul de hemoragie interna se va stabili dupa ce pacientul va fi consultat cu multa atentie de catre medic. Acesta il va intreba pe bolnav detalii legate de istoricul sau medical, il va examina concentrandu-se asupra zonei corpului unde ar putea avea loc sangerarea interna. De exemplu, daca exista motive de ingrijorare cu privire la o sangerare existenta la nivelul creierului, examenul fizic se va concentra asupra sistemului neurologic sau in cazul in care este suspectata o sangerare intraabdominala, examenul va fi directionat catre abdomen.

De asemenea, pot fi necesare si analize de sange care vor verifica daca nivelul de globule rosii din sange este scazut sau daca s-a instalat anemia. Cu toate acestea, daca sangerarea se produce rapid, valorea initiala a hemoglobinei sau a celulelor rosii din sange poate fi normala. Daca medicul considera ca este cazul, ar putea solicita si un test imagistic pentru a depista cu exactitate locul sangerarii.

- In cazul in care exista ingrijorarea privind prezenta unei hemoragii gastrointestinale, un medic gastroenterolog ar putea face o colonoscopie sau endoscopie digestiva superioara pentru identificarea sursei sangerarii. Daca aceasta este gasita, specialistul ar putea opri sangerarea cu ajutorul cauterizarii vasului care sangereaza.

- Tomografia computerizata este cel mai comun test care ajuta la depistarea unei sangerari la nivelul creierului. De asemenea, prin intermediul acesteia este posibil sa se identifice daca exista edem la nivelul acestuia sau fracturi ale craniului.

- Ecografia poate fi utilizata pentru a se cauta hemoragii intraabdominale. Aceasta este deosebit de eficienta in evaluarea problemelor de obstetrica si ginecologie, cum ar fi sangerarea care provine de la un chist ovarian sau o sarcina extrauterina.

- Tomografia computerizata este un instrument eficient de examinare in cazul sangerarilor intraabdominale si retroperitoneale. Se va evalua zona in care se presupune ca au fost lezate organele pentru a se observa daca vreunul dintre organe (ficatul, rinichii, splina) sangereaza sau daca hemoragia s-a varsat in peritoneu. De asemenea, tomografia computerizata este un test util in evaluarea fracturilor pelvine.

- In cazul in care sangerarea se considera a fi provocata de o artera sparta, se va realiza angiografia pentru a se evalua fluxul arterial.
In situatiile in care pacientul este in stare critica din pricina hemoragiilor interne s-ar putea impune interventia chiurgicala de urgenta pentru a se gasi si a se trata zona care sangereaza. Aceasta masura poate fi luata la victimele traumatismelor abdominale sau cu leziuni toracice care au semne vitale instabile (nivel scazut de constienta, scaderea tensiunii arteriale, dar si alte semne de soc) si exista riscul instalarii decesului in cazul in care se asteapta rezultatele investigatiilor.

Planul initial de tratament la orice pacient care sufera o hemoragie interna va debuta cu evaluarea starii generale a pacientului care va include si verificarea cailor respiratorii si masurarea pulsului si tensiunii arteriale.
Tratamentul hemoragiilor interne depinde de locul sangerarii, de situatia individuala si de cat de stabila este starea de sanatate a pacientului. Obiectivele de baza includ identificarea si oprirea hemoragiei si tratarea leziunilor care au cauzat-o.

Complicatiile depind de locul in care aceasta apare. Daca nu este depistata la timp cauza, hemoragia interna poate provoca insuficienta de organ, soc si deces. De exemplu:
- in sangerarea necontrolata de la nivelul pieptului sau abdomenului, organismul poate pierde suficiente celule rosii din sistemul circulator care sa compromita alimentarea normala cu oxigen a celulelor din organism. Aceasta situatie poarta denumirea de soc. Daca hemoragia nu este oprita si daca pacientul nu este hidratat si nici nu i se furnizeaza sange prin intermediul perfuziilor, ar putea muri.
- in urma hemoragiei interne localizata la creier pot rezulta leziuni minore, dar daca este suficient de importanta cantitativ ar putea provoca cresterea presiunii intracraniene, daca tesuturile cerebrale sunt destul de serios afectate se pot manifesta simptome asemanatoare unui accident vascular cerebral,coma si deces.

- Sangerarea interna poate sa apara in mai multe zone ale corpului si poate provoca dureri locale semnificative. Daca hemoragia este serioasa, pot sa apara primele semne ale starii de soc.
- Hemoragia poate fi consecinta administrarii unor medicamente anticoagulante (aspirina, clopidogrelul, warfarina si heparina). Beneficiile acestor medicamente trebuie echilibrate cu riscul aparitiei sangerarii.
- Hemoragia nu este fireasca in timpul sarcinii.
- Daca se suspecteaza hemoragia interna este foarte important sa se solicite asistenta medicala de urgenta.