Bolile sistemice determinate de infectiile orale

Recent, s-a recunoscut in mediile stiintifice ca infectiile orale, in special parodontita, pot influenta evolutia si patogeneza unui numar de afectiuni sistemice, cum sunt bolile cardiovasculare, pneumonia bacteriana, diabetul zaharat, si greutatea mica la nastere. Scopul acestui articol este de a evalua stadiului actual al infectiilor orale, in special parodontita, ca un factor cauzal al unor boli sistemice.

Au fost propuse trei mecanisme patogenice prin care infectiile orale pot influenta bolile sistemice:
- raspandirea metastatica a infectiei din cavitatea orala ca urmare a unei bacteriemii tranzitorii;
- leziuni metastatice datorate circulatiei sistemice a unor toxine apartinand microoganismelor de la nivel oral;
- inflamatia metastatica determinata de leziunile imunologice induse de microorganismele orale.

Peridontita, ca infectie orala majora poate afecta susceptibilitatea pacientului la afectiuni sistemice in trei moduri:
- prin factori de risc comuni;
- prin biofilmele subgingivale care pot actiona ca rezervoare de bacterii gram-negative;
- periodontiul care poate actiona ca un rezervor de mediatori ai inflamatiei.

Teoria infectiei focale a aparut la sfarsitul secolului 19 si inceputul secolului 20 si afirma ca sepsisul local este responsabil pentru initierea si progresia unei varietati de afectiuni inflamatorii cum ar fi artrita, ulcerul peptic si apendicita. Edentatia era foarte frecventa ca rezultat al popularizarii teoriei infectiei focale. Intrucat multi dinti au fost extrasi fara vreo evidenta de infectie si nu a oferit ameliorarea simptomelor, teoria a fost abandonata si ignorata timp de mai multi ani.

Progresele recente in clasificarea si identificarea microorganismelor orale si descoperirea faptului ca anumite microorganisme sunt in mod normal gasite doar in cavitatea bucale, au deschis cai pentru o evaluare realista a importantei infectiilor focale. A devenit din ce in ce mai clar ca gura poate deveni un loc de origine pentru diseminarea unor organisme patogene spre locuri mai indepartate din organism, in special la pacientii imunocompromisi, cum sunt cei care sufera de cancer, diabet, sau artrita reumatoida sau care sunt sub tratament corticosteroid sau imunosupresor. Un numar de studii epidemiologice au sugerat ca infectia orala, in special parodontita apicala si marginala, pot fi un factor de risc pentru afectiunile sistemice.

Dintii sunt singurele suprafete neprotejate din organism iar nivelele bacteriene pot atinge pana la 10 la puterea 11/mg de placa dentara. Infectiile endodontale si periodontale umane sunt asociate cu o microflora complexa in care au fost gasite intre 200 de specii (in periodontita apicala) si pana la 500 de specii (in periodontita marginala). Aceste infectii sunt in general anaerobe, cu microorganisme gram-negative. Apropierea anatomica a acestei microflore de fluxul sanguin poate facilita bacteriemia si raspandirea sistemica a produselor bacteriene, componentelor bacteriene si a complexelor imune.

Prezenta bacteriemiei in urma diverselor proceduri stomatologice cum ar fi extractia dentara, tratamentul endodontic, chirurgia periodontala, rezectia apicala este bine documentata. Bacteriemia a fost observata la 100% dintre pacienti dupa extractia dentara, la 55% dintre pacientii cu chirurgie la molarul trei, la 20% dintre pacientii cu tratament endodontic si 55% dintre cazurile de amigdalectomie bilaterala.

Asa cum s-a afirmat mai sus, diseminarea microorganismelor orale in fluxul sanguin este frecventa si la mai putin de 1 minut dupa o procedura la nivelul cavitatii orale, organismele din locurile infectate pot ajunge la inima, plamani si sistemul capilar periferic.

Exista o cantitate impresionanta de microbi la suprafata corpului uman si cu toate acestea tesuturile de sub piele si sangele sunt sterile in general. La nivelul cavitatii orale exista cateva bariere impotriva penetrarii bacteriene din placa dentara in tesut: o bariera fizica compusa din suprafata epiteliului, epiteliul mucos oral, o bariera electrica si una imunologica si sistemul reticulorendotelial. In circumstante normale acest sistem de bariere lucreaza impreuna pentru a inhiba si elimina bacteriile penetrante.

Cand aceasta stare de echilibru este stricata fie prin traumatisme, hipoxie, neutropenie, SIDA, sau terapia imunosupresoare, microorganismele se pot propaga si pot determina infectii acute si cronice. In cazul unei sanatati orale normale si ingrijire, doar o cantitate mica de specii bacteriene facultative au acces in fluxul sanguin. Dar in cazul unei igiene orale precare, numarul de bacterii care colonizeaza cavitatea orala creste foarte mult, de 2 pana la 10 ori, crescand astfel si riscul de patrudere a acestora in fluxul sanguin, crescand astfel prevalenta si magnitudinea bacteriemiei.

Au fost propuse trei cai prin care infectiile orale pot fi legate de afectiunile sistemice care nu au legatura in aparenta cu cavitatea orala. Acestea sunt raspandirea metastatica a infectiei din cavitatea orala ca rezultat al bacteriemiei tranzitorii, leziuni metastatice determinate de efectele circulatiei toxinelor microbiene, si inflamatia metastatica determinate de leziunile imunologice induse de microorganismele orale.

1. Infectia metastatica
Asa cum s-a discutat anterior, infectiile orale si procedurile dentare pot determina bacteriemie temporara. Microorganismele care patrund in sange si circula prin organism sunt de obicei eliminate de sistemul reticuloendotelial in cateva minute (bacteriemie tranzitorie) si, in general, nu determina nici un simptom clinic, in afara de o crestere usoara a temperaturii corpului. Totusi, daca microorganismele gasesc conditii favorabile, se aseaza in anumite locuri si dupa un timp, incep sa se multiplice.

2. Leziunile metastatice
Unele bacterii gram-negative si gram-pozitive au abilitatea de a produce exotoxine, care includ enzime citolitice si toxine. Exotoxinele au actiuni farmacologice specifice si sunt considerate cea mai puternica si letala otrava cunoscuta.

3. Inflamatia metastatica
Antigenele solubile pot intra in fluxul sanguin, pot reactiona cu anticorpii circulanti specifici si formeaza complexe macromoleculare. Aceste imunocomplexe pot determina o varietate de reactii inflamatorii acute si cronice in locul lor de depozitare.

Bolile periodontale afecteaza susceptibilitatea la afectiuni sistemice.

Majoritatea studiilor care s-au ocupat de legatura dintre infectiile orale si afectiunile sistemice sunt legate de afectiunea periodontala, ca fiind cea mai frecventa infectie orala. Termenul boala periodontala este folosit pentru a descrie un grup de afectiuni care determina inflamatie si distructia aparatului de fixare a dintelui (gingia, ligamentul periodontal, cement si osul alveolar). Boala periodontala este determinata de bacterii ce se gasesc in placa dentara, si au fost identificate aproximativ 10 specii de agenti patogeni implicati in aceasta afectiune, in special de tip gram-negativ. Leziunile periodontale determina inflamatia gingivala si distructia ligamentului periodontal si a osului alveolar. In final se formeaza pungile periodontale.

Factorii de risc comuni
Factorii care plaseaza o persoana sa aiba un risc crescut pentru boala periodontala pot fi aceeasi cu cei care o plaseaza la risc crescut pentru afectiunile sistemice cum ar fi bolile cardiovasculare. Printre factorii de risc din mediu comuni se gasesc fumatul, stresul, imbatranirea, rasa sau etnicitatea si genul masculin. Nu au fost inca realizate studii care sa demonstreze prezenta unor factori genetici comuni pentru boala periodontala, afectiunile cardiovasculare, nasterea prematura si osteoporoza, dar asemenea studii ar putea avea rezultate concludente.

Biofilmele subgingivale
Biofilmele subgingivale constituie o sursa bacteriana enorma si continua. Ele reprezinta un rezervor de bacterii gram-negative pregatite sa ajunga in tesutul periodontal si in circulatia sanguina. Aceste bacterii determina raspunsuri vasculare majore, printre care infiltrat inflamator celular in peretii vasculari, proliferarea musculaturii netede vasculare, degenerare grasoasa vasculara si coagulare intravasculara.

Periodontiul ca rezervor de citokine
Unele citokine proinflamatorii ajung in concentratie tisulara foarte mare in periodontiu. Astfel, acesta poate servi ca un rezervor de mediatori ai inflamatiei, care intra in circulatie inducand si perpetuand efecte sistemice. Aceeasi mediatori plecati din periodontiul bolnav pot fi raspunzatori pentru nasterea prematura si greutatea mica la nastere.

1. Bolile cardiovasculare
Bolile cardiovasculare cum sunt ateroscleroza si infarctul miocardic apar ca rezultat al interactiunii unor factori genetici si de mediu. Factorii genetici includ varsta, metabolismul lipidic, obezitatea, hipertensiunea, diabetul zaharat, nivelele crescute de fibrogen. Factorii de risc ce tin de mediu includ: statutul socio-economic, stresul, dieta, antiinflamatoarele nesteroidiene, fumatul si infectiile cronice. Factorii de risc clasici pentru afectiunile cardiovasculare cum sunt hipertensiunea, hipercolesterolemia si fumatul pot fi incriminati doar pentru jumatate, pana la doua treimi din incidenta afectiunilor cardiovasculare.

Printre alti factori de risc posibili, evidentele leaga infectiile cronice si inflamatia de bolile cardiovasculare. Este clar faptul ca bolile periodontale sunt capabile sa predispuna individul la afectiuni cardiovasculare, datorita multitudinii de specii gram-negative implicate, nivelelor crescute de citokine proinflamatorii, a infiltratelor imune si inflamatorii puternice prezente si asocierii cu nivele crescute de fibrinogen si leucocite.

Exista mai multe cai prin care se considera ca afectiunile periodontale pot declansa afectiunile cardiovasculare:
- Bacteriile orale determina o agregare plachetara, care duce la formarea de trombi;
- Exagerarea raspunsului gazdei la invazia microbiana, reflectate in nivelele crecute de mediatori proinflamatori, acestia fiind implicati in producerea placii de aterom;
- Bacteriemia si invazia bacteriana cu microorganisme din periodontiu pot avea un efect direct asupra edoteliului si in aparitia aterosclerozei;
- Periodontita ca infectie poate determina secretia de proteina C reactiva (un marker inflamator) care va forma depozite in vasele lezate. Prin cascade de evenimente proinflamatorii se favorizeaza formarea placii de aterom;
- Infectiile orale pot determina pierderea dintilor. Evidentele au aratat ca persoanale cu edentatie isi modifica obiceiurile alimentare, evitand anumite alimente hranitore datorita dificultatilor de masticatie si aleg alimente bogate in carbohidrati si grasimi.

2. Pneumonia bacteriana
Pneumonia este o infectie a parenchimului pulmonar determinata de o larga varietate de agenti infectiosi, incluzand bacterii, fungi, paraziti si virusuri. Pneumonia poate fi o infectie amenintatoare de viata, in special la pacientii batrani si imunocompromisi si este o cauza semnificativa de morbiditate si mortalitate la pacientii de orice varsta. Plamanul este compus din numeroase unitati care se formeaza prin impartirea progresiva a cailor aeriene. Tractul respirator inferior este in mod normal steril, in ciuda faptului ca secretiile tractului respirator superior sunt intens contaminate cu microorganisme de pe suprafetele orale si nazale.

Sterilitatea in tractul respirator inferior se mentine prin reflexele normale de tuse, prin actiunea secretiilor traheobronsice, prin transportul mucociliar al microorganismelor inhalate si a particulelor din tractul respirator inferior spre orofaringe de catre sistemul imun. Factorii de aparare sunt prezenti in secretii care contin surfactant si alte proteine cum ar fi fibronectina, complementul si imunoglobulinele care imbraca epiteliul pulmonar.

Microorganismele pot infecta tractul respirator inferior pe patru cai:
- prin aspirarea continutului orofaringian;
- raspandirea infectiei din alte locuri contaminate;
- inhalarea unor aerosoli infectiosi;
- raspandirea hematogena a infectiei din arii extrapulmonare.

Cel mai frecvent pneumonia bacteriana apare prin aspirarea florei orofaringiene in tractul respirator inferior, esecul mecanismelor de aparare de a le elimina, multiplicarea microorganismelor si distructia tisulara ulterioara. Cel mai probabil majoritatea agentilor patogeni colonizeaza mai intai suprafetele cavitatii orale sau mucoasa faringiana inainte de aspirare.

Acesti patogeni pot coloniza dintr-o sursa exogena, sau pot apare prin cresterea exagerata a florei normale in urma unui tratament antibiotic, spre exemplu. Cel mai frecvent implicati patogeni sunt Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae si Haemophilus influenzae care pot coloniza orofaringele, fiind ulterior aspirate in tractul respirator inferior. De asemeni, anumite specii din flora orala normala pot fi aspirate in tractul respirator inferior si determina pneumonie.

Factorii de risc in general acceptati care predispun individul la pneumonie nozocomiala includ prezenta unor boli cronice cum sunt:
- afectiunile pulmonare cronice;
- insuficienta cardiaca congestiva;
- diabetul zaharat;
- varsta peste 70 de ani;
- ventilarea mecanica sau intubatia;
- istoricul de fumator;
- tratamentul antibiotic anterior;
- imunosupresia;
- procedurile chirurgicale prelungite.

Pneumonia poate fi si rezultatul unei infectii cu bacterii anaerobe. Placa dentara pare sa fie sursa logica a acestor bacterii, in special la pacientii cu boala periodontala. Acesti pacienti prezinta un numar mare de bacterii subgingivale, in special specii anaerobe. Exista cateva mecanisme propuse care explica colonizarea orofaringelui la pacientii susceptibili. In primul rand pacientii imunocompromisi cum sunt diabeticii si alcoolicii au un risc mai mare de colonizare cu astfel de specii. Acesti pacienti au un risc mai mare de aspirare si pentru afectiunea periodontala. Astfel, placa bacteriana a acestor subiecti poate deveni un rezervor de infectie pentru ariile distale ale tractului respirator.

In al doilea rand igiena orala precara poate determina o modificare a placii bacteriene si a nivelului de enzime proteolitice. Aceste enzime proteolitice pot modifica caracteristicile suprafetei mucoasei, rezultand o crestere a colonizarii cu bacterii patogene. S-a dovedit legatura intre igiena precara orala si pneumonia de aspiratie la pacientii in varsta.

3. Greutatea mica la nastere
Sarcina poate influenta sanatatea gingivala. Modificarile hormonale din timpul sarcinii predispun la aparitia si mentinerea inflamatiei ducand astfel la gingivita de sarcina. Acest tip de gingivita poate apare si fara modificari in nivelul placii bacteriene. Contraceptivele orale pot determina, de asemeni, modifcari ale sanatatii gingivale. Unele persoane care folosesc pilule contraceptive au un nivel inalt al inflamatiei gingivale, dar un nivel scazut al placii bacteriene. Pilula contraceptiva poate determina modificari precum alterari microvasculare, permeabilitate gingivala, si o sinteza crescuta de estrogen.

Infectiile orale, de asemeni, par sa creasca riscul sau sa contribuie la o greutate mica la nastere la nou-nascuti. Greutatea mica la nastere, definita ca greutatea la nastere sub 2500 grame, este o problema de sanatate publica majora atat in tarile dezvoltate cat si in cele in curs de dezvoltare. Incidenta nasterilor premature si a greutatii mici la nastere nu a scazut semnificativ in ultimele decenii si ramane pana la nivelul de 10% dintre toate nasterile vii.

Greutatea mica la nastere la prematuri este o cauza importanta de morbiditate si mortalitate. Comparativ cu nou-nascutii cu greutate normala, cei cu greutate mica au un risc mai mare de deces in perioada neonatala, iar cei care supravietuiesc pot avea tulburari de neurodezvoltare, probleme respiratorii, si anomalii congenitale. De asemeni, ei pot avea mai frecvent tulburari comportamentale la varsta prescolara si pot avea tulburare hiperkinetica si deficit de atentie.

Factorii de risc pentru prematuritatea cu greutate mica la nastere includ:
- varsta materna prea mare (>34 de ani) sau prea mica (<17 ani);
- statut socioeconomic scazut;
- ingrijire prenatala inadecvata;
- abuzul de alcool, droguri si tutun;
- hipertensiunea materna;
- infectiile tractului genito-urinar;
- diabetul;
- sarcinile multiple.

Desi se fac eforturi crescute pentru diminuarea efectelor acestor factori de risc prin metode prevenitive in timpul ingrijirii sarcinii, acestea inca nu au redus frecventa nasterii copiilor cu greutate mica. Evidente ale unor rate crescute de infectii ale lichidului amniotic, infectiile corioamniotice si corioamniotita sprijina teoria unei asocieri intre nasterea prematura sau greutatea mica la nastere si infectiile din timpul sarcinii. Inflamatia din timpul infectiei determina eliberarea de citokine care sunt responsabile pentru inducerea prematura a travaliului, dilatatie cervicala si nastere.

Intrucat sunt determinate de germeni gram-negativi, bolile periodonatale pot avea un potential efect in evolutia unei sarcini. In timpul sarcinii, speciile gram-negative si cele anaerobe cresc in placa dentara in trimestrul al doilea. Bacteriile gram-negative asociate cu boala periodontala avansata pot produce o varietate de molecule bioactive care pot influenta direct gazda. Aparitia moleculelor inflamatorii pot ajunge in circulatia generala, trecand prin bariera placentara si poate induce un travaliu prematur. Studiile au demonstrat ca femeile care au copii cu greutate mica la nastere ca si consecinta a travaliului prematur sau a rupturii premature a membranelor au afectiuni periodontale mai severe decat femeile cu copii cu greutate normala la nastere.

4. Diabetul zaharat
Diabetul zaharat este un sindrom clinic caracterizat de hiperglicemie datorate unei deficiente absolute sau relative de insulina. Diabetul se caracterizeaza prin anomalii metabolice si complicatii pe termen lung care afecteaza ochii, rinichii, sistemul nervos, vasele de sange si peridontiul. Diabetul este impartit de obicei in diabet de tip 1, sau insulino-dependent si diabet de tip 2 non-insulino-dependent. Anomalia fundamentala a diabetului insulino-dependent este hipoproductia de insulina datorata distructiei celulelor beta din pancreas. In cazul diabetului non-insulino-dependent, anomalia implica rezistenta celulelor tinta la actiunea insulinei.

Desi etiologia nu este inca sigura in ambele cazuri de diabet primar, factorii de mediu interactioneaza cu susceptibilitatea genetica pentru a determina care persoane cu predispozitie genetica dezvolta sindromul clinic si momentul declansarii afectiunii. Factorii de mediu in cazul diabetului insulino-dependent includ virusurile, dieta, factorii imunologici si afectiunile pancreatice. In diabetul non-insulino-dependent, factorii de mediu, cum sunt stilul de viata, varsta, sarcina, patologia pancreatica si secretia de insulina sunt implicate.

Deseori, boala periodontala coexista cu diabetul zaharat. Diabetul este un factor de risc pentru boala periodontala severa. Posibilitatea ca boala periodontala sa predispuna sau sa exacerbeze diabetul a primit in ultimul timp din ce in ce mai multa atentie. Studii recente au arata posibilitatea ca boala periodontala severa sa creasca severitatea diabetului si sa complice controlul metabolic.

Este un lucru cunoscut ca diabeticii au un risc mai mare sa dezvolte boala periodontala si ca severitatea acesteia depinde de durata diabetului. S-au vehiculat mai multe teorii in ce priveste modul in care boala periodontala influenteaza diabetul, printre care prezenta bacteriemiei si a inflamatiei. De asemeni tratamentul periodontitei se pare ca influenteaza evolutia diabetului, dar acest lucru depinde de tipul de tratament aplicat.

Daca este oferit doar tratament periodontal mecanic, rezultatul tratamentului va fi imbunatatirea statusului periodontal sau un efect local. In schimb, daca in schema de tratament sunt incluse antibiotice sistemice alaturi de terapia mecanica, se inregistreaza o imbunatatire a controlului diabetului, masurata ca reducerea hemoglobinei glicozilate (care reprezinta un indice al controlului diabetul unui pacient) sau reducerea necesarului de insulina. De aceea, sunt medici care recomanda controlul infectiei periodontale cu germeni gram-negativi ca parte a tratamentului standard pentru pacientii cu diabet.

Asa cum s-a mentionat mai sus, un numar mare de studii au sugerat ca infectiile orale, in special periodontita, reprezinta un factor de risc potential pentru o varietate de afectiuni sistemice importante. Endocardita este una dintre cele mai studiate. Se pare ca procedurile dentale si infectiile orale indeplinesc de obicei criteriile epidemiologice pentru a determina endocardita. Totusi, inca nu exista dovezi foarte clare ale legaturii dintre infectiile orale si ale afectiuni sistemice. Studiile epidemiologice pot identifica legaturile, dar nu si cauzalitatea. De aceea sunt necesare studii ulterioare pentru a determina ca o infectie orala determina leziuni la distanta.

Accidentul vascular cerebral
Aceasta este o afectiune cerebrovasculara care afecteaza vasele de sange ce deservesc creierul. Acesta apare cand cand un vas care aduce sange spre creier se sparge sau este obstruat de un tromb sau un agregat infectios provenite din alte surse, cum ar fi inima. Periodontiul inflamat elibereaza citokine inflamatorii in circulatia sistemica, iar acestea promoveaza ateroscleroza si afecteaza coagularea sangelui, functia plachetelor sanguine si sinteza de prostaglandine, contribuind astfel la aparitia accidentului vascular cerebral.

Endocardita infectioasa
Endocardita infectioasa este o infectie bacteriana a valvelor inimii si a endoteliului cardiac. Apare cand bacteriile din sange se ataseaza de valvele cardiace anormale sau de tesutul cardiac lezat. Endocardita apare rar la personele cu o inima sanatoasa. Totusi, pacientii cu afectiuni cardiace preexistente au un risc de a dezvolta endocardita in timpul unei bacteriemii.

Endocardita infectioasa este o afectiune sistemica severa si deseori cu evolutie fatala care a fost asociata cu afectiunile dentare si tratamentul acestora. Studiile au aratat o legatura clara intre infectiile dentare si manevrele dentare (extractii) si aparitia endocarditei la pacientii predispusi. In ultimul timp a fost elaborat un nou model care sa explice endocadita determinata de afectiunile dentare si procedurile dentare, iar acest model implica bacteriemia precoce si tardiva.

Bacteriemia timpurie poate sa predispuna suprafata endoteliala a valvelor cardiace si promoveaza ingrosarea precoce a valvelor. Aceasta ingrosare creste susceptibilitatea valvelor de a fi colonizate mai tarziu de bacterii. Bacteriemia tardiva poate dura zile sau saptamani si permite aderenta bacteriana si colonizarea valvelor, rezultant infectia fulminanta caracteristica .