Diabetul zaharat gestational (de sarcina)

Diabetul zaharat gestational (DZG) este definit ca diabetul aparut in timpul sarcinii si poate fi depistat fie prin determinarea regulata a glicemiei a jeun (dimineata pe nemancate) sau prin efectuarea testului de incaracare cu glucoza (TTGO) in saptamanile 26-28 de sarcina. Obezitatea, rudele de gradul 1 cu diabet,nasteri anterioare de feti macrosomi sau istoric de toleranta alterata la glucoza la sarcini anterioare sunt factorii de risc pentru aparitia diabetului gestational.

Sechelele materne ale DZG

Evolutia ulterioara in cursul vietii a diabetului zaharat gestational spre tipul II de diabet zaharat a fost bine documentata, desi riscul variaza intre studii, intr-o anumita masura datorita diferitelor criterii diagnostice utilizate la stabilirea diagnosticului de diabet. Datorita acestui risc documentat, femeile care au avut DZG ar trebui examinate pentru diabet zaharat, folosind recomandarile internationale actuale. Femeile care au avut DZG prezinta, de asemenea, o prevalenta mai mare a obezitatii, hiperlipidemiei, aterosclerozei vasculare, hipertensiunii arteriale si a mortalitatii. Pe langa cresterea morbiditatii materne pe termen lung, morbiditatea pe termen scurt in perioada gestatiei (hidramnios, hipertensiune arteriala si nasterea prin cezariana) s-a raportat in multe studii.

Sechelele perinatale ale DZG

Nu este clar daca DZG este asociat cu mortalitate perinatala crescuta in obstetrica moderna. Studiile mai vechi, care au aratat o crestere in mortalitatea perinatala, aveau adesea vicii ale proiectului studiului. Nu a existat o crestere raportata a mortalitatii perinatale la femei cu DZG in studiile recent publicate. Aceasta se datoreaza fie examinarii si urmaririi crescute a sarcinilor complicate cu DZG, fie a imbunatatirii generale a ingrijirii obstetricale.
Asocierea intre DZG si mortalitatea neonatala este mai bine stabilita.

Mortalitatea perinatala asociata in mod obisnuit cu DZG include un risc crescut de:
- macrosomie (nou nascuti peste greutatea normala)
- traume la nastere
- hipoglicemie neonatala
- hiperbilirubinemie
- hipocalcemie
- policitemie (cresterea numarului de elemente figurate ale sangelui).
Mai mult, date recente indica faptul ca efectele DZG asupra copilului se intind mult peste perioada perinatala. Copii nascuti de mame cu DZG au un risc crescut de obezitate infantila si diabet zaharat si toate morbiditatile asociate acestei boli.

Screening-ul acceptat consta in administrarea per os a unei doze de 75 grame de glucoza intre saptamana 26 si 28 de sarcina. Pacienta trebuie sa fie nemancata, sa stea in repaus ,se determina glicemia a jeun,apoi la 1 ora si 2 ore dupa ingestia glucozei dizolvate in 300 ml apa si bauta in maxim 5-10 minute.



Testul de screening nu se mai face daca exista o valoare mai mare de 200 mg/dl la glucoza din sange venos/capilar sau o glucoza plasmatica dimineata pe nemancate mai mult de 126 mg/dl sugereaza statusul diabetic si justifica investigarea aprofundata.
Recomandarea pentru examinarea prin TTGO la 26-28 saptamani de gestatie nu ar trebui sa inlature testarea timpurie, in functie de circumstante.

A patra Conferinta Internationala asupra Diabetului Zaharat Gestational recomanda screening-ul femeilor din grupuri etnice cu rate relativ inalte de intoleranta la carbohidrati in timpul sarcinii si de diabet aparut mai tarziu in cursul vietii. Acestea includ femei de origine hispanica, africana, american nativa, sud sau est asiatica, din insulele pacifice sau australian indigena, mai ales daca locuiesc in tari vestice sau asezari urbane.
Dimpotriva, anumite trasaturi situeaza femeile cu un risc scazut pentru DZG si nu ar fi eficient din punct de vedere al costurilor screening-ul acestor pacienti.

Cele cu risc scazut includ femei:
- care nu sunt membre ale grupurilor etnice cu risc crescut de dezvoltare a diabetului zaharat de tip II
- care nu au istoric de alterare a tolerantei la glucoza sau sarcini complicate asociate cu DZG
- care prezinta varsta mai mica de 25 ani, greutate corporala normala si fara istoric familial de diabet zaharat.

Daca o clinica sau un cabinet are putini pacienti de acest gen, atunci ar fi de preferat screening-ul general pentru a nu pierde o persoana cu risc pentru DZG. Metoda noastra este screening-ul general.

Consilierea nutritionala este baza ingrijirii femeilor cu DZG. Toate femeile cu DZG ar trebui consiliate nutritional de un dietetician calificat atunci cand e posibil. Din nefericire, exista o saracie de informatii in studiile randomizate ce evalueaza numarul optim de calorii si proportia carbohidratilor, grasimilor si proteinelor din dieta DZG. Acum Asociatia americana de Dieta recomanda individualizarea continutului de carbohidrati din dieta pentru a obtine normoglicemia.

Obiectivele ingrijirii dietetice sunt obtinerea normoglicemiei, definita drept glucoza plasmatica dimineata pe nemancate mai mica de 95 mg/dl, glucoza plasmatica la 1 ora post-prandial mai mica de 140 mg/dl si/sau la 2 ore mai mica de 120 mg/dl totodata asigurand si o dieta adecvata graviditatii din punct de vedere nutritional.

Conform unui studiu, 70% din femeile ce au prezentat nivele ale glucozei plasmatice matinale pe nemancate de mai putin de 95 mg/dl au obtinut controlul glicemiei tinta in primele doua saptamani de terapie prin dieta fara nici o imbunatatire ulterioara a controlului glicemiei. De aceea, daca terapia prin dieta nu reuseste sa obtina controlul glicemiei tinta in primele doua saptamani, ar trebui asociate alte optiuni terapeutice. In acelasi studiu, doar 30% din femei care au avut valori ale glucozei plasmatice matinale mai mici de 95 mg/dl au putut obtine controlul glicemiei tinta doar prin dieta.

Odata ce terapia nutritionala a fost initiata, concentratiile glucozei sanguine materne ar trebui monitorizate frecvent cu ajutorul glucometrelor. Hiperglicemia postprandiala se coreleaza mai bine cu macrosomia decat cu hiperglicemia preprandiala in sarcini complicate prin preexistenta diabetului zaharat.

Aceasta observatie a dus la recomandari de monitorizare atat a glicemiei preprandiale cat si postprandiale la femei cu DZG, desi aceasta practica nu s-a aratat superioara monitorizarii doar preprandiale. Atat valorile glicemiei preprandiale cat si postprandiale pot aduce medicului informatii importante.

Valorile tinta ale glicemiei sunt sub 95 mg/dl dimineata la trezire si sub 120 post/preprandial.

Insulina

Ar trebui asigurat tratament suplimentar femeilor care prezinta frecvent valori crescute ale glucozei sanguine in ciuda terapiei prin dieta. Insulinoterapia este singura optiune terapeutica. Se foloseste fie o combinatie de insulina umana NPH plus insulina umana regular sau NPH plus analog de insulina (Lispro). Lispro nu formeaza agregate cand este injectata, astfel permitand o mai rapida instalare si mai scurta durata a actiunii decat insulina regular.

Aceste proprietati ajuta la minimalizarea cresterii postprandiale a nivelurilor glicemiei si descreste riscului hipoglicemiei tardive. Echivalenta intre insulina regular si Lispro este 1:1.
Insulinoterapia descreste frecventa macrosomiei fetale si a morbiditatii perinatale. Din pacate, regimurile optime de insulina nu au fost determinate.

Se recomanda urmatorul regim pentru femeile care au DZG si nu raspund la terapia prin dieta: daca pacientul are valori normale ale glicemiei a jeun, dar valori postprandiale crescute, se foloseste ca doza initiala un regim de 20 unitati de insulina NPH plus 10 unitati de insulina regular sau insulina Lispro la micul dejun. Aceasta este fin reglata corespunzator masuratorilor glicemiei zilnice la domiciliu ale pacientului. Daca pacientul are inca valori crescute ale glicemiei matinale, atunci 10 unitati suplimetare de insulina NPH plus 10 unitati de insulina regular sau insulina Lispro vor fi administrate fie la cina fie la culcare.

Daca se foloseste insulina regular, ar trebui administrata cu aproximativ 15 de minute inainte de masa; daca se foloseste insulina Lispro, poate fi administrata imediat inaintea inceperii mesei. Din nou, dozele sunt modificate dupa nevoie pentru a obtine normoglicemia.
Ajustarile dozelor facute in cursul vizitelor obisnuite la clinica, adesea la interval de saptamani, s-ar putea sa nu fie suficiente din punct de vedere temporal pentru a preveni consecintele hiperglicemiei. De aceea pacientii ar trebui contactati de doua sau trei ori in fiecare saptamana, de preferat de un medic sau de catre un asistent medical calificat in educatie diabetica, pentru a obtine inregistrarile glicemiei si pentru a ajusta dozele de insulina dupa nevoie.

Din nefericire, exista putine date prospective care sa ne ajute. Ca regula, femeile cu DZG care prezinta de asemenea alte complicatii precum hipertensiune arteriala, o nastere de copil mort anterioara sau sarcini complicate, sunt ingrijite asemanator femeilor cu diabet preexistent. In plus, daca este necesara terapia cu insulina pentru a obtine si mentine controlul glicemic, sarcina este ingrijita ca in cazul femeilor cu diabet preexistent. Aceasta va include evaluare saptamanala a unui nonstress test (NST) in trimestrul trei, crescand la doua evaluari NST din saptamana 36 de gestatie pana la nastere.

Cele mai multe femei cu DZG nu prezinta astfel de complicatii si schema de ingrijire poate fi modificata asa incat sa fie mai putin intensa. Mama, incepand oricand din trimestrul trei, poate efectua determinari de miscari fetale, care sunt ieftine si usor de executat. Testarea starii de sanatate a fatului se face din ce in ce mai frecvent pana in saptamana 40 de gestatie. Cu un control glicemic excelent si fara alte complicatii, posibilitatea unui test fetal anormal pozitiv-adevarat este mica.
Cele mai multe femei cu DZG nu vor necesita insulina in timpul travaliului. Totusi, este important sa se continue masurarea concentratiei glucozei sanguine la fiecare doua ore, pentru a depista pacientii care necesita insulinoterapie.

Programarea nasterii in absenta pericolului matern sau fetal ar trebui sa ia in calcul caracteristicile cresterii fetale cat si riscurile asociate cu inductia travaliului si prematuritatii. Daca pacienta este controlata prin dieta, prezinta un control glicemic excelent si crestere fetala normala, asteptarea travaliului spontan este probabil justificat pana in saptamana 41-42 de gestatie.

Daca pacienta a necesitat terapie cu insulina 1962, atunci este preferabila nasterea nu mai tarziu de 40 saptamani de gestatie. Rata nasterilor cezariene in randul femeilor cu DZG este mai mult decat dubla fata de cea a femeilor nondiabetice. O crestere a ratei macrosomiei ar explica acest fapt intr-o oarecare masura, totusi, doar cunoasterea faptului ca mama prezinta DZG sau a fost tratata cu insulina poate, si singura, sa creasca sansele unei nasteri cezariene.

De retinut!

Un diagnostic de DZG nu este o indicatie de nastere cezariana. Pentru a limita aceasta morbiditate iatrogena, calea de nastere a femeilor cu DZG bine controlate ar trebui sa se bazeze pe aceleasi consideratii materne si fetale ce se aplica in cazul femeilor gravide nondiabetice.

Pacientele ar trebui instruite cu privire la schimbarea modului de viata in scopul reducerii greutatii si cresterii activitatii fizice. Deoarece toate pacientele cu DZG prezinta un risc crescut de dezvoltare a diabetului zaharat, toate femeile cu DZG anterior ar trebui sa participe la un program de planning familial. Evaluarea si consilierea preconceptionala ar trebui sa atinga subiecte precum contraceptia adecvata, nevoia de evaluare timpurie a tolerantei la glucoza in cazul unei sarcini viitoare si riscul de malformatii congenitale in cazul sarcinilor diabetice nediagnosticate.

Toate femeile care se gandesc la o sarcina in viitor ar trebui incurajate sa ia acid folic suplimentar (mai mult de 400 micrograme/zi) pentru a reduce riscul de defecte de tub neural la copii.
La 6 - 12 saptamani post-partum, toate pacientele care au prezentat DZG in timpul sarcinii ar trebui evaluate si reclasificate dupa cum urmeaza. Ar trebui obtinute glicemia matinala si la 2 ore post-prandial sau pacienta ar trebui sa efectueze testul de toleranta la 75 g glucoza (dupa o pregatire ca pentru un test OGTT se obtine o glicemie matinala, apoi pacienta ingera 75 g glucoza, si se obtine o a doua glicemie la doua ore).

Normal	Toleranta alterata la glucoza	Diabet zaharat
a jeun < 110mg/dl	> 110 < 126 mg/dl	> 126 mg/dl
si	si/sau	si/sau
la 2 h < 140 mg/dl	la 2 h > 140< 200 mg/dl	la 2 h > 200 mg/dl