Protectia cardiovasculara a pacientului cu diabet zaharat de tip 2

In Romania, ultimele evidente ale Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, din anul 2015, aratau aproximativ un million de pacienti cu diabet. Acest numar era in crestere cu aproape 9% fata de anul 2014. Se spune ca pentru fiecare pacient nou diagnosticat cu diabet mai este inca unul, care inca nu stie ca sufera de aceasta boala.

Diabetul se asociaza frecvent cu complicatii atat microvasculare cat si macrovasculare, astfel ca este important ca pacientul sa traiasca o perioada de viata cat mai lunga fara acestea. Complicatiile microvasculare (adica afectarea vaselor mici) sunt reprezentate de afectarea la nivelul ochiului (retinopatie), la nivelul rinichilor (nefropatie si la nivelul nervilor periferici (neuropatie).

Complicatiile macrovasculare (leziuni aparute la nivelul vaselor de calibru mai mare) sunt reprezentate de boala coronariana, boala arterelor cerebrale sau boala vasculara periferica.

In primii 5 ani de la diagnostic, 68 % dintre pacienti prezinta o afectiune a inimii, care conduce la insuficienta cardiaca. Aceasta este o afectiune in care inima nu mai poate pompa suficient sange in organism.

Toate aceste complicatii pun viata pacientului in pericol, pot contribui la scaderea calitatii vietii si a sperantei de viata. Totodata, creeaza un cost enorm pe sistemul de sanatate.

Daca se actioneaza din timp, aceste complicatii cardiovasculare ale pacientului pot fi prevenite.

Se stiu deja factorii de risc care contribuie la aparitia acestor boli cardiovasculare: greutatea crescuta (obezitatea), fumatul, tensiunea arteriala mare, colesterol crescut in sange, afectarea functiei renale (prezenta microalbuminuriei). Vestea buna este ca acesti factori de risc pot fi modificabili printr-un stil de viata sanatos asociat cu medicatie corespunztoare.

Exista anumite valori tinta ale unor parametri, care sunt de dorit in cazul pacientului care sufera de diabet.

1. Pentru LDL colesterol (colesterolul „rau”), acestea sunt:

• valori mai mari de 55 mg/dl- pentru cei cu risc cardiovascular foarte inalt (adica pacientii cu diabet zaharat care au deja un organ afectat sau au cel putin 3 factori de risc majori);

• valori mai mari de 70 mg/dl- pentru cei cu risc cardiovascular inalt (adica pacientii cu diabet zaharat fara afectare de organ, cu o durata mai mare de 10 ani a diabetului sau alt factor de risc aditional;

2. Pentru glicemii si Hemoglobina glicozilata se recomanda urmatoarele:
• glicemia a jeun – valori intre 80- 130 mg/dl;
• glicemia postprandiala (la 2 ore de la masa)- valori mai mari de 180 mg/dl;
• Hemoglobina A1c- valori mai mari de7%.

3. Pentru tensiunea arteriala, valorile dorite sunt mai mici de 130/80 mmHg.

4. In cazul greutatii corporale, se recomanda scaderea in greutate pentru persoanele supraponderale si obeze cu 5-10 % si mentinerea noii greutati.

Toate aceste tinte pot fi insa personalizate si modificate in functie de varsta pacientului, durata diabetului, bolile asociate, speranta de viata.

In plus, medicul diabetolog are la dispozitie resurse electronice de calcul al acestor scoruri de risc cardiovascular, pagini web precum Heart Score Romania sau Ritmul diabetului fiind de un real folos in acest sens si usor de utilizat.

Daca ai constatat ca parametrii de mai sus (LDL colesterol, tensiune arteriala, glicemie, hemoglobina A1c, greutate) nu sunt bine controlate, daca deja ai un istoric de infarct miocardic ( sau „preinfarct”) sau accident vascular cerebral („atac cerebral”), este nevoie sa discuti cu medicul curant diabetolog la urmatoarea vizita.

In ultimii ani s-a schimbat modul de tratament al pacientului, de la o abordare strict a nivelului glicemiei ( si a hemoglobinei glicozilate A1c) la o abordare multifactoriala. Cu alte cuvinte, medicul diabetolog prin tratamentele prescrise, poate sa aleaga un medicament care sa se adresese nu numai scaderii valorilor glicemice ci si care sa faca preventie (primara sau secundara) cardiovasculara. Preventia primara se refera la a proteja pacientul de aparitia unei complicatii cardiovasculare iar preventia secundara- il protejeaza de un nou episod.

Avem in tara noastra 2 clase de medicamente cu ajutorul carora putem face aceasta abordare multifactoriala a pacientului cu risc crescut sau foarte crescut cardiovascular: inhibitorii de SGLT2 (inhibitori ai co-transportorului sodiu- glucoza) si agonist de receptor GLP1 (analog de Glucagon Like peptid 1).

a. Care este mecanismul de actiune al inhibitorului SGLT2?

In mod normal, glucoza este filtrata din sange de catre rinichi si apoi reabsorbita in sange. Exista niste substante (proteine) care fac reabsorbtia glucozei si ele se numesc proteine transportoare de sodiu-glucoza. Inhibitorii de SGLT2 blocheaza o parte dintre aceste proteine, astfel incat este blocata reabsorbtia in sange iar glucoza va fi eliminata prin urina (avand ca efect benefic nu numai scaderea valorilor glicemiei ci si o usoara scadere in greutate). Acest mecanism este independent de insulina (adica nu este stimulata secretia acesteia) dar totusi, in asociere cu unele medicamente (sulfonilureice, insulina) pot duce la hipoglicemie (glicemie mai mica de 70 mg/dl).

Pe de alta parte, infectiile urinare si genitale par a fi mai des intalnite la pacientii care sunt tratati cu aceasta clasa de medicamente. Este de dorit ca aceste medicamente sa fie intrerupte la pacienii internai pentru proceduri chirurgicale majore sau cu afeciuni medicale grave i acute. O alta complicatie, din fericire, mult mai rar intalnita, este cetoacidoza diabetica cu glicemie normala. Semnele acestei complicatii sunt nespecifice precum greata, varsaturi, anorexie, durere abdominala, sete excesiva, respiratie dificila, confuzie, stare neobisnuita de oboseala sau somnolenta.

Reprezentantii acestei clase au redus semnificativ spitalizarile din cauza insuficientei cardiace si au dovedit o reducere a evenimentelor cardiovasculare la pacientii cu diabet zaharat de tip 2 si boala aterosclerotica. De asemenea, au fost aprobati in tratamentul insuficientei cardiace cu fractie de ejectie scazuta, chiar si la pacientii care nu au diabet zaharat.

b. Care este mecanismul de actiune al agonistului de receptor de GLP1?

GLP1 este un peptid secretat la nivelul intestinului subtire ca raspuns la nutrientii din alimentatie (mancare). Acesta se leaga de receptorii lui prezenti in diferite organe (pancreas, rinichi, ficat, inima, mucoasa stomacului, chiar si in creier-hipotalamus) si stimuleaza secretia de insulina din celulele beta pancreatice. De asemenea, incetineste golirea stomacului, inhiba apetitul si reduce nivelul din sange de glucagon (hormonul cu actiune inversa insulinei).

La pacienti cu diabet zaharat exista un raspuns modificat la insulina la actiunea GLP1 (probabil pentru ca la acesti pacienti, secretia de GLP1 dupa masa este mai redusa). Insa aceste molecule naturale de GLP1 sunt rapid degradate de o enzima care se cheama DPP 4 (Dipeptidil peptidaza 4). Astfel ca cercetarile s-au concentrat pe agonisti de GLP1 care sunt rezistenti la degradare sau pe inhibarea DPP4 (crescand astfel nivelul de GLP1).

Terapia cu agonisti de receptori de GLP1 duce la scaderea in greutate a pacientului prin actiunea lor la nivelul stomacului dar si la nivel central. Printre reactiile adverse intalnite mai des, in primele saptamani de tratament cu aceasta medicatie, se numara simptomele digestive- stare de greata si varsaturi (mai ales daca pacientul nu modifica aportul de alimente „nesanatoase”). Este de retinut faptul ca sunt tratamente de tip injectabil, cu mod de administrare saptamanal sau zilnic.

Toate medicamnetele aprobate la noi in tara sunt folosite, conform protocoalelor in vigoare, in tratamentul diabetului zaharat de tip 2, fiind contraindicate in tratamentul diabetului de tip 1.

Pe pacientul care sufera de diabet zaharat si are si o boala cardiovasculara aterosclerotica, o parte dintre aceste molecule au aratat protectie cardiovasculara, in timp ce alte molecule au fost neutre din acest punct de vedere. Exista dovezi de reducere a evenimentelor cardiovasculare inclusiv la pacientii care nu au avut istoric de boli cardiovasculare la inrolarea lor in studii, ceea ce arata beneficiile in preventie primara.

Pe langa aceasta protectie de evenimente precum infarct miocardic, accident vascular sau chiar deces, sunt molecule din aceasta clasa de medicamente care par a avea un efect protector si la nivel renal, scaznad riscul de aparitie al bolii renale cronica.

Atat agonistii de receptori de GLP1 cat si inhibitorii de SGLT2 reprezinta o medicatie noua, moderna, disponibila la nivelul tarii noastre, cu beneficii multiple pentru pacientul diabetic, avand efecte multiple, asupra nu numai glicemiei ci si valorilor tensionale sau greutatii corporale. Exista dovezile clare in privinta agonistilor de GLP1 ca previn boala aterosclerotica si ca inhibitorii de SGLT2 previn insuficienta cardiaca.

Pentru a reduce complicatiile diabetului este bine sa incepem aceste terapii inovatoare cat mai devreme in evolutia bolii, ideal in combinatie.