Neuropatia diabetica, complicatia frecventa a diabetului care poate duce la amputare

Neuropatia diabetica este un ansamblu de modificari ce apar ca urmare a disfunctiei nervilor periferici la pacientii cu diabet zaharat. Afectarea sistemului nervos periferic si autonom este probabil cea mai comuna complicatie a bolii diabetice.

Neuropatia este impartita in mai multe sindroame, in functie de manifestarile clinice, distributia afectarii neurologice etc. Prevalenta acestei complicatii variaza in functie de dezechilibrul glicemic si de severitatea acestuia, indiferent de tipul de diabet.

Se estimeaza ca aproximativ 50% dintre pacientii diabetici au neuropatie, procentul crescand o data cu durata de evolutie a bolii (la aproximativ 15 ani de la debut, se estimeaza ca toti diabeticii prezinta cel putin o manifestare a neuropatiei).

Prevalenta crescuta a acestei complicatii rezulta in cresterea morbiditatii, cu infectii recurente ale membrelor inferioare, ulceratii, si in final ajungand pana la amputatii. Din pacate, pacientii diabetici cu probleme la nivelul piciorului ocupa mai multe paturi de spital decat toti cei cu celelalte complicatii ale diabetului la un loc.

Clasificarea neuropatiei diabetice se face in functie de componenta afectata din sistemul nervos. Cele mai frecvente forme sunt urmatoarele:

- polineuropatie distala simetrica: cel mai comun tip, deseori considerat sinonim cu neuropatia diabetica; se caracterizeaza prin pierderea progresiva a sensibilitatilor, urmata in cazuri grave de afectare motorie. Manifestarea tipica este in manusa sau in ciorap, cu amorteala, furnicaturi, senzatie de arsura, durere la atingere, chiar si crampe musculare, picioare nelinistite, scaderea fortei musculare, instabilitate la mers, deformarea piciorului (picior Charcot piciorul diabetic).

- neuropatie autonoma: este o complicatie foarte frecventa a diabetului, iar diagnosticul se face prin excluderea altor afectiuni care ar putea da aceleasi manifestari. Uneori are debut insidios, si trece neobservata timp de mai multi ani. Printre manifestari se numara hipotensiune in ortostatism, gastropareza (greturi, senzatie de golire incompleta a stomacului, varsaturi), enteropatie manifestata cu constipatie sau cu diaree, tahicardie, incontinenta urinara, piele uscata, insensibilitate la hipoglicemii si variabilitate glicemica foarte mare. Aceasta forma de neuropatie afecteaza considerabil calitatea vietii bolnavilor si duce la cresterea riscului de moarte prin cauza cardiovasculara.

- poliradiculopatii (boala radicinilor nervoase toracice si lombare): prezentarea acestei forme este pleiotropica, apare de regula la persoane mai varstnice care au concomitent polineuropatie periferica, cu scaderea fortei musculare si atrofie pe teritoriul de distributie a unuia sau mai multor nervi toracici sau lombari. Cea mai comuna forma este amiotrofia diabetica durere locala acuta, asimetrica, urmata de scaderea fortei musculare la piciorul afectat, asociata cu scadere ponderala; progresia are loc pe parcursul catorva luni de zile, iar recuperarea este partiala. Acest proces poate sa apara si la piciorul contralateral in cateva zile sau mult mai tarziu in cateva luni de zile de la momentul debutului initial. Poliradiculopatia toracica se manifesta prin dureri abdominale importante, uneori in banda, fara a se descoperi o cauza gastrointestinala.

- mononeuropatii (care afecteaza un nerv cranian sau periferic individual, in special cel oculomotor si median): exista doua tipuri de mononeuropatie asociata cu diabetul zaharat craniana si periferica. Mononeuropatia craniana apare in special la nervii care se ocupa cu muschii oculari, mai ales nervul III (oculomotor), VI (abducens) si IV (trohlear). Pacientii cu oftalmoplegie diabetica prezinta durere unilaterala, ptoza palpebrala (caderea pleoapei), diplopie (vedere dubla), paralizia ochiului. Mononeuropatia faciala (Bell) apare mai frecvent la persoanele diabetice decat la cele sanatoase. Mononeuropatia periferica cea mai frecventa este a nervului median, la nivelul incheieturii mainii. Se estimeaza ca aproximativ pana la 1/3 din persoanele cu diabet vor dezvolta mononeuropatie a nervului median fie simptomatica, fie asimptomatica. Paralizia peroniera se manifesta prin inabilitatea de a ridica piciorul de pe sol.

- mononeuropatie multiplex (care afecteaza asimetric mai multi nervi periferici) afecteaza una sau mai multe radacini contigue. Se asociaza cu varsta mai mare de 50 de ani a sexului masculin, de obicei apare la persoanele cu diabet zaharat de tip 2, cu un dezechilibru glicemic cronic.

Forme de neuropatie diabetica dureroasa desi mai putin comune, sunt reprezentate de:

- neuropatia diabetica indusa de tratamentul medicamentos apare de regula la persoanele cu dezechilibru glicemic cronic important care isi imbunatatesc prea rapid controlul glicemic prin administrarea de insulina. Manifestarile sunt uneori severe cu durere rezistenta la tratament, disfunctie autonoma, inrautatirea nefropatiei sau a retinopatiei in cazul in care acestea erau preexistente. Desi este considerata o manifestare rara a neuropatiei diabetice, conform unor studii recente s-a constatat ca aceasta forma este mai frecventa decat se presupunea. Cauza acestei manifestari se presupune a fi edemul endonervului si ischemia, apoptoza aparuta in urma privarii de glucoza a celulelor si injuria microvasculara neuronala cauzata de hipoglicemiile recurente. Managementul acestei forme este simptomatic; trebuie avut in vedere ca hemoglobina glicozilata nu trebuie sa scada cu mai mult de 2 procente in decursul a 3 luni de zile.

- neuropatia diabetica ce se instaleaza in cazul scaderii ponderale severe neintentionate.

- neuropatia diabetica aparuta in scaderea ponderala intentionata. Aceste doua forme se caracterizeaza prin durere severa, disfunctie autonoma, si posibil reversibilitate pe parcursul catorva luni de zile daca se inlatura cauza aparitiei.

Preventia neuropatiei diabetice se realizeaza prin obtinerea unui control glicemic bun si prin tratamentul factorilor de risc vasculari. Un control glicemic riguros a demonstrat reducerea riscului de a dezvolta neuropatie diabetica la persoanele cu diabet zaharat de tip 1 si poate reduce riscul la pacientii cu diabet zaharat de tip 2.

De asemenea, tratamentul hipertensiunii arteriale si al dislipidemiei ar putea sa incetineasca sau sa previna chiar progresia neuropatiei. Este recomandata renuntarea la fumat si evitarea consumului de alcool.

Tratamentul neuropatiei diabetice se concentreaza pe 3 elemente importante:

1. Controlul glicemic corespunzator: acesta poate sa intarzie aparitia manifestarilor de neuropatie; de asemenea poate sa imbunatateasca conducerea nervoasa si pragul de perceptie a sensibilitatii vibratorii. Cu toate acestea, un control glicemic bun nu poate sa inverseze procesul de aparitie a neuropatiei, de aceea este foarte importanta preventia acestei complicatii.

2. Ingrijirea piciorului diabeti: persoanele cu diabet zaharat trebuie sa faca o inspectie zilnica a picioarelor si sa fie atente la pielea aspra, crapaturi ale pielii, fisuri, formarea de bataturi la nivelul talpii si semne de infectie in jurul unghiilor sau intre degete. Odata instalata neuropatia, toata aceasta inspectie a piciorului trebuie sa fie si mai riguroasa, deoarece orice rana la nivelul picioarelor ar putea trece neobservata din cauza pierderii sensibilitatilor la acest nivel. Se recomanda purtarea de incaltaminte comoda, din piele naturala, cu calapod comod, care sa nu produca bataturi; sunt recomandate sosetele de bumbac care sa absoarba transpiratia, igiena zilnica a picioarelor cu apa si sapun, stergerea temeinica a piciorului inclusiv intre degete, pilirea unghiilor in locul taierii acestora. Persoanele cu diabet trebuie sa fie atente atunci cand merg desculte, fie in casa (pericol de accidentare, apa prea fierbinte care sa produca arsuri), cat si in afara casei (nisip fierbinte, spini etc.).

3. Tratamentul simptomatic al durerii: se face la indicatia medicului, cu antidepresive de tipul amitriptilina, duloxetina, venlafaxina, anticonvulsivante, creme cu capsaicina, plasturi cu lidocaina, acid alfa-lipoic, isosorbid dinitrat spray, si stimulare transcutanata nervoasa.

Ghidul Socetatii Americane de Diabet recomanda ca tratamentul neuropatiei diabetice sa se faca urmarind urmatorii pasi:

- excluderea etiologiilor nondiabetice ale neuropatiei.
- obtinerea unui control glicemic bun.
- folosirea de antidepresive triciclice.
- folosirea de anticonvulsivante.
- folosirea de opioide sau medicamente opioid-like.