Manifestari ale variatiilor glicemice: hipoglicemia si hiperglicemia. In ce consta tratamentul?

Atat hipoglicemia, cat si hiperglicemia reprezinta doua stari patologice care intervin in homeostazia nivelului glucozei in sange (glicemie). Ambele entitati sunt reprezentate de o multitudine de manifestari clinice, semne si simptome, iar in lipsa unei atitudini terapeutice corespunzatoare pot duce la complicatii grave, ajungand in anumite cazuri pana la deces.

Hiperglicemia reprezinta manifestarea clinica a unui grup de tulburari metabolice care per total formeaza ceea ce numim diabet zaharat.

Sunt considerate hiperglicemii valorile glicemiei care depasesc 110 mg/dl dimineata pe nemancate (glicemie a jeun) si cele mai mari de 140 mg/dl la 2 ore dupa ingerarea a 75 grame de glucoza.

Hipoglicemia reprezinta scaderea valorilor glicemiei sub un prag critic, stabilit de ghiduri ca fiind 70 mg/dl. Orice valoare mai mare de 70 mg/dl, desi insotita de manifestari clinice, nu poate fi definita ca fiind hipoglicemie.

Hipoglicemiile pot aparea atat la persoanele cu diabet (in mod frecvent), cat si la persoanele sanatoase in anumite conditii speciale.

Atat hipo, cat si hiperglicemia sunt doua dintre cele mai frecvente complicatii ale diabetului zaharat si, in lipsa recunoasterii simptomatologiei si a unui tratament prompt, pot duce la complicatii cronice (de exemplu, in cazul hiperglicemiei, la tot spectrul complicatiilor micro si macrovasculare din cazul diabetului nefropatie, neuropatie, retinopatie etc.), cat si complicatii acute (coma hipoglicemica, cetoacidoza diabetica etc.) cu evolutie spre deces.

In cazul hiperglicemiei, cauzele pot fi multiple. Aceasta poate sa apara pe parcursul diabetului zaharat, iar in acest caz este cauzata de o dieta necorespunzatoare, nerespectarii terapiei medicale nutritionale, o doza de insulina mai mica decat necesarul in raport cu cantitatea de zahar ingerata la o masa, a unui tratament necorespunzator cu antidiabetice orale sau poate sa apara inainte de a fi diagnosticat diabetul zaharat, in cele din urma reprezentand si criteriul principal in urma caruia se va pune acest diagnostic.

In diabetul zaharat de tip 1, disfunctia este reprezentata de distrugerea celulelor beta pancreatice raspunzatoare de secretia de insulina, si astfel apare un deficit absolut de insulina, ceea ce duce la imposibilitatea utilizarii glucozei din sange ca substrat energetic de catre celule, deci glucoza se acumuleaza in sange rezultand hiperglicemia.

In diabetul zaharat de tip 2, disfunctia este reprezentata de rezistenta celulelor la actiunea insulinei si de scaderea insulinosecretiei pancreatice – ambele modificari duc intr-un final la cresterea nivelului glucozei in sange.

Caracteristic acestei forme de diabet este progresia lenta a procesului patogenic, ceea ce duce la cresterea treptata a nivelului glicemiei, uneori neobservata de bolnav pana in stadii critice, cand se pune direct diagnosticul de diabet zaharat.

La baza rezistentei celulelor la actiunea insulinei (insulinorezistenta) sta excesul ponderal (persoanele supraponderale/obeze), in special excesul de grasime acumulata pe organele interne (tesut adipos visceral) si sedentarismul (efortul fizic sensibilizeaza tesuturile la actiunea insulinei).

Hipoglicemia, de asemenea, poate sa apara in cadrul diabetului zaharat, ca reactie la un tratament necorespunzator (o doza de insulina prea mare in raport cu cantitatea de zahar ingerata la o masa, un antidiabetic oral care are ca efect advers scaderea glicemiei in anumite circumstante speciale – sulfonilureele administrate la pacienti in varsta, malnutriti, cu boli asociate), un program al meselor dezorganizat, lipsa carbohidratilor de la o masa, consumul excesiv de alcool sau ca o manifestare la persoanele sanatoase.

La persoanele fara diagnostic de diabet zaharat, hipoglicemia poate sa apara in anumite situatii particulare:

- in cazul unui insulinom – tumora secretanta de insulina, de dimensiuni foarte mici (greu observabila) care poate fi benigna (marea majoritate) sau maligna. Simptomele apar de regula la mai mult de 5 ore dupa masa sau uneori a jeun.

- cand exista o boala autoimuna, cu producerea de anticorpi fata de insulina sau fata de receptorul insulinei – simptomele apar postprandial, a jeun sau in ambele situatii.

- hipoglicemia pancreatogena hiperinsulinemica fara insulinom – apare prin dezvoltarea exagerata a celulelor din canaliculele pancreatice, care ulterior se transforma in celule secretoare de insulina. Hipoglicemia apare postprandial, la 2-4 ore dupa masa. Glicemia a jeun este in majoritatea cazurilor normala.

- tumori maligne diverse: digestive, renale, hepatice, limfoame etc. Celulele transformate malign consuma mai multa glucoza comparativ cu celulele normale.

- boli endocrine asociate cu secretia deficitara a hormonilor de contrareglare (hormoni care au ca rol cresterea glicemiei atunci cand ea scade sub o valoare critica): afectiuni ale hipofizei, hipotiroidismul, insuficienta hipotalamica.

- afectiuni hepatice care impiedica glicogenoliza (producerea de glucoza din depozitele de glicogen) sau gluconeogeneza (producerea de glucoza din alti precursori) – in general afectiuni hepatice foarte grave.

- in sepsis (infectie + raspuns sistemic inflamator) prin afectarea multipla de organe (inclusiv ficatul, cu rol in producerea de glucoza), cresterea utilizarii glucozei de catre celulele inflamatorii, cresterea secretiei de insulina.

- in sarcina sau in perioada alaptarii.

Hipoglicemia se clasifica in 3 stadii in functie de valoarea glicemiei:

- sub 70 mg/dl: hipoglicemie usoara, o persoana isi poate administra singura zahar, nu necesita ajutor de la alte persoane.

- sub 55 mg/dl: hipoglicemie moderata, membrii familiei/prieteni pot ajuta la administrarea de zahar, simptomele sunt mai severe, dar nu ajung pana la pierderea cunostintei.

- sub 40 mg/dl: hipoglicemie severa, poate ajunge pana la coma, este necesara administrarea de glucoza intravenos sau injectie cu glucagon.

De asemenea, hipoglicemiile se pot clasifica in simptomatice/asimptomatice, in functie de aparitia sau de lipsa manifestarilor clinice, o persoana poate trece printr-un episod de hipoglicemie fara a fi constienta ca acesta a survenit, singura modificare fiind identificata doar prin masurarea glicemiei (mai mica de 70 mg/dl).

La persoanele care fac hipoglicemii asimptomatice, primele manifestari pot fi direct simptomele severe precum incapacitatea de a se concentra, slabiciune marcata, confuzie, delir, convulsii sau coma.

Hiperglicemia nu are simptome care sa fie resimtite de pacient decat daca este prezenta pe o durata indelungata sau daca valorile glicemiei ating un nivel alarmant. Ea se poate manifesta prin:

- sindrom poliuro-polidipsic: sete exagerata, gura uscata in permanenta, o persoana poate ajunge sa bea pana la 3-4-5 litri de apa zilnic, in conditiile in care in mod obisnuit nu consuma atatea lichide. La aceasta se adauga urinatul des, in cantitati crescute, uneori si nocturn (de 3-4 ori pe noapte).

- scaderea in greutate, fara a fi dorita. Aceasta apare din cauza faptului ca exista un deficit de insulina sau o rezistenta la actiunea insulinei, iar aceasta este responsabila de a oferi celulelor substratul lor energetic (glucoza). Astfel, desi in sange exista destula glucoza care sa fie folosita pentru a produce energie, aceasta nu poate fi folosita de catre celule.

- astenie, stare de oboseala accentuata.

- tulburari vizuale.

- stare de greata, varsaturi.

Hipoglicemia se caracterizeaza prin semne si simptome adrenergice si neuroglicopenice. La debutul unui episod de hipoglicemie o persoana poate experimenta:

- transpiratii, paloare tegumentara.
- tremor.
- stare de anxietate, agitatie.
- palpitatii, tahicardie (batai rapide ale inimii), cresterea tensiunii arteriale.
- senzatie de foame accentuata.

Daca aceste simptome nu sunt recunoscute si hipoglicemia nu este tratata, urmeaza manifestarile neuroglicopenice:

- dureri de cap.
- tulburari de concentrare, stare de oboseala accentuata.
- tulburari de comportament, iritabilitate, comportament agresiv.
- confuzie, apatie, delir, dezorientare.
- convulsii.
- coma.

Starile de hipoglicemie sunt cel mai bine descrise de triada Whipple:

1. Simptomatologie specifica hipoglicemiilor.
2. Nivel al glucozei in sange sub valoarea prag.
3. Remiterea simptomatologiei dupa aplicarea unui tratament corect si normalizarea glicemiei.

Toate aceste manifestari variaza in functie de varsta. Manifestarile neuroglicopenice pot evolua pana la deces in lipsa unui tratament prompt; de asemenea pot duce la modificari ireversibile: la copii pot duce la deficit intelectual, iar la adulti hipoglicemiile repetate conduc la deteriorarea ireversibila cognitiva.

In cazul hiperglicemiei, preventia consta in mare parte in modificarea stilului de viata. O dieta echilibrata bogata in fructe si legume proaspete (dieta mediteraneeana) bogata in fibre, un aport caloric adecvat si o greutate corporala in limitele normoponderalitatii, o viata activa cu activitate fizica regulata (minim 150 minute pe saptamana), sunt ingrediente esentiale ale preventiei diabetului zaharat si deci a hiperglicemiei.

Daca este vorba despre hipoglicemie, in cazul pacientilor cu diabet zaharat, secretul sta in tratamentul efectuat corect dupa indicatiile medicului si un aport corespunzator de carbohidrati (glucide).

Tratamentul antidiabetic, fie ca este vorba de insulinoterapie sau de antidiabetice orale, trebuie adaptat in functie de un ansambul de factori printre care enumeram: varsta bolnavului, programul sau alimentar, aportul de carbohidrati, prezenta sau absenta gustarilor dintre mesele principale, efortul fizic care urmeaza a fi efectuat, bolile asociate, complicatiile diabetului, statusul cognitiv si social.

Hipoglicemiile sunt evenimente automat prezente in viata unei persoane cu diabet zaharat, fiind cea mai frecventa complicatie in cazul diabetului zaharat de tip 1 si a diabetului zaharat de tip 2 in tratament cu insulina, de aceea instruirea pacientilor de catre medic pentru a recunoaste si trata rapid si corect un astfel de eveniment este vitala!

Tratamentul hiperglicemiilor se poate face prin schimbarea stilului de viata sau prin medicatie.

Schimbarea stilului de viata consta in:

- terapia medicala nutritionala: instruirea persoanelor pentru a putea sa aprecieze cantitatea de carbohidrati (glucide) din alimente, alegerea unor alimente sanatoase in locul unora procesate, diferentierea alimentelor cu index glicemic scazut sau crescut, evitarea alimentelor cu continut mare de zahar si grasimi.

- activitate fizica: sportul scade rezistenta tesuturilor la actiunea insulinei, ceea ce duce la o mai buna utilizare a glucozei din sange pentru producerea energiei si astfel nivelul glucozei sangvine scade (sau in cazul unui nivel deja crescut, acesta se normalizeaza).

- in ghidurile medicale, activitatea fizica este recomandat a fi practicata minim 150 minute pe saptamana, in limita posibilitatilor individuale: miscare aerobica, diverse sporturi, sau la persoanele in varsta si cu boli asociate, chiar si mersul pe jos poate sa aduce beneficii fizice si psihice.

- renuntarea la fumat.

- scaderea in greutate.

- evitarea situatiilor de viata stresante.

- medicatia antidiabetica orala sau insulinoterapia sunt folosite pentru a reduce nivelul glicemiei atunci cand modificarile stilului de viata nu au fost suficiente. Aceasta va fi stabilita de catre medic in functie de caracterisiticile fiecarei persoane in parte si in functie de optiunile fiecarui pacient.

Scopul tratamentului hipoglicemiilor este de a creste nivelul glucozei din sange peste valoarea de 70 mg/dl prin aportul de carbohidrati rapizi si lenti, iar - in cazul hipoglicemiei severe - de a stimula productia endogena de glucoza prin administrarea de glucagon.

Bolnavii diabetici sau cei cu istoric de episoade hipoglicemice trebuie sa aiba in permanenta asupra lor un carbohidrat cu absorbtie rapida (tablete de glucoza, pliculete de zahar, dropsuri cu zahar, suc de fructe).

Bolnavii cu diabet zaharat de tip 1 ar trebui sa aiba asupra lor in permanenta un kit de glucagon care sa fie in termen de valabilitate.

In hipoglicemiile usoare sau moderate, persoana in cauza nu isi pierde constienta, de aceea isi poate administra singura sau ajutata de familie 10-15 grame de carbohidrati: exemplu un pliculet de zahar, 2 tablete de glucoza, iar ulterior un carbohidrat cu absorbtie lenta: o felie de paine, 2 biscuiti.

Nu se recomanda administrarea de ciocolata sau de alimente care contin grasimi deoarece grasimile incetinesc golirea gastrica si astfel carbohidratii se absorb mai lent. Dupa aproximativ 20 de minute se verifica glicemia din nou si daca aceasta nu a crescut peste 70, se poate administra iar un carbohidrat cu absorbtie rapida.

In hipoglicemiile severe, tratamentul se efectueaza de regula in unitati spitalicesti si consta in administrarea intravenoasa de glucoza sau injectie cu glucagon (care poate fi facuta si de catre anturajul bolnavului daca acesta dispune de un kit de glucagon). De regula, se administreaza 1 mg de glucagon, iar dupa ce bolnavul isi recapata constienta, se administreaza carbohidrati pe cale orala.