Diabetul pe intelesul tuturor

Diabetul a inceput sa prezinte in ultima perioada o problema cu care tot mai multi oameni se confrunta. Daca in urma cu 20 30 de ani incidenta bolii nu era atat de mare, in anul 2013 datele epidemiologice aratau ca aproximativ 380 de milioane de oameni de pe intreg globul pamantesc sufera de aceasta conditie.

Problema nu se opreste aici, iar cifrele anunta un numar de aproximativ 590 de milioane de oameni vor suferi de aceasta boala in anul 2030. Datele adunate de-a lungul timpului au mai scos in evidenta faptul ca peste jumatate din diabetici nu stiu ca au boala; Acest lucru face ca datele sa fie mult mai ingrijoratoare decat ne-am fi asteptat.

Desi mijloacele terapeutice au evoluat foarte mult in ultima vreme, diabetul inca este in plina expansiune, iar stilul de viata nesanatos, factorii de mediu si factorii genetici nu par sa aduca vreo schimbare.

Diabetul este o conditie ce poate duce la complicatii grave daca nu este abordat corect atat igieno-dietetic cat si medicamentos. In unele tari dezvoltate s-au elaborat programe de screening cu scopul de a diagnostica la timp aceasta patologie.

In literatura de specialitate diabetul este definit ca o tulburare complexa care are in centru prezenta hiperglicemiei (valori crescute ale glucozei in sange) aparuta in urma alterarii metabolisului glucidelor, lipidelor si a proteinelor.

Diabetul este tulburarea endocrina cea mai raspandita si importanta din punct de vedere clinic la aceasta ora ce afecteaza aprox 10% din populatia adulta din majoritatea tarilor. 

Din pacate, multi pacienti diabetici dezvolta complicatii precum: boli cardiovasculare, renale, oculare sau neurologice care le scurteaza calitatea vietii si durata de viata. 

In termeni mai simpli, reprezinta acea conditie care afecteaza metabolismul normal al organismului ducand la alterari in procesarea principalilor compusi care ajuta la dezvoltarea normala a organismului. Trebuie subliniat faptul ca desi hiperglicemia este deseori enuntata in definirea diabetului aceasta poate sa nu fie prezenta in stadiile incipiente ale bolii.

Pentru a intelege mai bine aceasta boala trebuie inteles in primul rand modul normal de functionare al pancreasului si cum glucoza ajunge sa fie metabolizata.
Pancreasul este situat in cavitatea abdominala, intre duoden si splina si este singurul organ ce are si functie endocrina (secretie de hormoni) si exocrina (enzime), el excretand enzimele necesare digestiei, dar si insulina si glucagonul cu rol in reglarea glicemiei.

Dintre enzimele pancreasului amintim tripsina - enzima secretata de pancreas, care descompune proteinele in aminoacizi), chimotripsina - enzima care are tot rol in metabolismul proteinelor si care la nivel pancreatic este secretata sub forma inactiva (chimotripsinogen) fiind activata la nivelul duodenului de catre tripsina, acest lucru este foarte important deoarece pancreasul are in structura lui proteine care daca ar intra in contact cu chimotripsina ar incepe sa fie metabolizate ducand la aparitia pancreatitei, alte enzime sunt amilaza pancreatica cu rol in metabolismul glucidelor si lipaza cu rol in metabolismul lipidelor.

In vederea testelor de laborator in detectarea afectiunilor pancreatice lipaza are o specificitate mult mai mare pentru pancreas comparativ cu amilaza.

Cele doua functii ale pancreasului au si corespondent morfologic; astfel ca, privind in linii mari structura pancreasului aceasta poate fi divizata in doua mari componente:

a) componenta acinara – cu functie exocrina si b) componenta insulara – cu functie endocrina. La nivelul componentei insulare apar modificari care duc in timp la aparitia diabetului.

Insulele pancreatice contin patru tipuri celulare:

a) celulele alfa – in proportie de 30 – 40 %, care au rol in secretia glucagonului – hormon implicat in catabolismul glucozei. Actiunea acestui hormon duce la cresterea nivelelor de glucoza din sange.

b) celulele beta – in proportie de 40 – 50 %, au rol in secretia insulinei – hormon cu rol in stocarea si distribuirea glucozei catre celule unde este folosita drept sursa de energie pentru intretinerea diferitelor procese fiziologice. Afectarea acestor celule este o conditie indispensabila in aparitia diabetului zaharat.

c) celulele delta – in proportie de 10%, au rol in secretia somatostatinului – este un hormon care are rolul de a regla activitatea celorlalti hormoni secretati de pancreas.

d) celulele F - care secreta polipeptidul pancreatic al carui functie nu este certa, dar care se pare ca mentine o homeostazie locala

Diabetul ca boala

In geneza diabetului sunt implicati atat factori genetici (predispozitie genetica a individului de a face boala) cat si factori de mediu (alimentatie, activitate zilnica, activitate fizica, poluare, etc.). Importanta factorilor de mediu a fost dovedita prin faptul ca intr-o populatie cu predispozitie genetica de a face diabet doar anumiti indivizi fac diabet.

Alte date care sustin importanta factorilor de mediu in geneza diabetului au fost reprezentate de cresterea numarului de diabetici din Europa de Est dupa 1989 intr-un ritm accelerat, diferente la populatii inrudite genetic, afectarea gemenilor monozigoti in proportie de 50 %, etc.

Principalii factori de mediu implicati in aparitia diabetului sunt factorii virali (enterovirusuri, rotavirusuri, retrovirusuri, virusul rubeolic, urlian, citomegalovirusul, etc.) si factorii alimentari/nutritionali ( carenta de vitamina D, carenta de zinc, nitrati, nitriti, nitrozamine, introducerea precoce a laptelui de vaca in alimentatie, etc.).

Diabetul poate fi primar ( idiopatic) sau secundar .

Diabetul gestational se refera la intoleranta la glucoza ce apare pentru prima oara in timpul sarcinii si apare la 2/5 % din femei . 

Diabetul primar este clasificat in : 

a) Diabet de tip 1 -caracterizat prin deficit sever de Insulina ; are patogeneza imuna

b) diabet de tip 2- este o combinatie intre rezistenta la Insulina si deficitul de Insulina mai putin sever

Diabetul secundar poate fi impartit in: 

a) diabet secundar  defectelor genetice

b) diabet secunda  bolilor pancreatice exocrine

c) diabet secundar medicamentelor si substantelor chimice

d) diabet secundar infectiilor

e) forme rare de diabet imun  

Doua procese patologice stau la baza aparitiei diabetului:

1. Insulinorezistenta – La nivelul celulelor organismului exista receptori pentru glucoza. Acesti receptori trebuiesc vazuti precum o poarta de intrare in celula, iar insulina secretata de pancreas precum o cheie; Pentru ca celula sa isi indeplineasca functiile, ea are nevoie de energie obtinuta in urma metabolizarii glucozei; Astfel insulina actioneaza la nivelul receptorilor activandu-i si astfel ajuta la incarcarea cu glucoza a celulei.

Trebuie precizat faptul ca glucoza trece din sange in celula rezultand o scadere a concentratiei glucozei in sange. Insulinorezistenta este definita ca rezistenta celulelor unui organ, mai precis a receptorilor celulari la actiunea insulinei; astfel, insulina nu poate sensibiliza suficient de mult receptorii incat sa poata accepta glucoza, iar concentratia celei din urma creste mult in sange determinand hiperglicemie.

Aceasta insulinorezistenta apare pe de-o parte datorita scaderii numarului de receptori pentru glucoza, iar pe de alta parte datorita concentratiei scazute de insulina in sange.

2. Secretia scazuta de insulina - apare in urma distrugerii celulelor beta de la nivelul insulelor pancreatice. In urma unor alterari ale sistemului imun apare un raspuns imun alterat indreptat impotriva celulelor beta care duce la distrugerea acestora; scaderea numarului de celule beta si alterarea functiei celor ramase duce la aparitia unei functii secretorii scazute ce are drept consecinta scaderea concentratiei de insulina din sange.

Aceasta alterare a celulelor este ireversibila, ajungandu-se in cele din urma la disparitia lor completa. Rapiditatea cu care acest proces ajunge la final tine de gradul de raspuns alterat al raspunsului imun precum si de momentul aparitiei fenomenelor in decursul vietii. O cantitate scazuta de insulina secretata nu va putea sa sensibilizeze suficient receptorii si astfel o mare parte din glucoza ramane in sange determinand hiperglicemie.

De-a lungul timpului criteriile de diagnostic in cazul diabetului au suferit o serie de modificari in functie de importanta diagnosticului la momentul respectiv. Asociatia Americana de Diabet (ADA) a stabilit in 2015 urmatoarele criterii care trebuiesc indeplinite de un pacient pentru a fi susceptibil de diabet:

a) concentratia hemoglobinei glicozilate (HbA1c) in sange ≥ 6.5 % - masurata in conditii standardizate;
sau
b) valoarea glicemiei determinate a jeun (pe nemancate, de cel putin 8 ore) ≥ 126 mg/dL;
sau
c) valoare glicemiei (dupa doua ore de la efectuare testului de toleranta la glucoza) ≥ 200mg/dL; testul tolerantei la glucoza reprezinta ingerarea unei cantitati de 75 de grame de glucoza dizolvata in apa si urmarirea glicemiei.
sau
d) o valoare a glicemiei ≥ 200mg/dL determinata la un pacient care prezinta o criza hiperglicemica sau care prezinta simptome clasice de hiperglicemie.

Diabetul zaharat prezinta o serie de semne si simptome, unele caracteristice si unele mai putin caracteristice. Dintre semnele caracteristice cele mai cunoscute sunt reprezentate de cei patru „P” – poliurie (urinari dese si importante cantitativ), polidipsie (consum crescut de apa, sete importanta), polifagie (consum crescut de alimente) si pierdere in greutate (datorita afectarii si a metabolismului lipidic si proteic nu doar a celui glucidic).

Pentru a intelege motivul pierderii in greutate trebuie inteles faptul ca insulina mai este cunoscuta si ca hormon de ingrasare, acesta avand actiuni anabolizante – de depozitare. Aceasta manifestare a diabetului apare in proportie de 25% din cazurile de diabet.

Alte forme de diabet pot prezenta la debut complicatii ale diabetului. Dintre acestea amintim – boala oculara diabetica care se caracterizeaza prin scaderea acuitatii vizuale, boala renala diabetica (nefropatia diabetica) - care se caracterizeaza prin alterari ale functiei renale si nu in ultimul rand neuropatia diabetica - caracterizata prin diminuarea capacitatii senzoriale (perceptia durerii, a frigului, a caldurii sunt alterate), dureri, parestezii de membre, etc. aceste complicatii caracterizeaza debutul a 30% din cazurile de diabet diagnosticate

Diabetul poate fi diagnosticat si prin prezentarea la medic datorita altor afectiuni coexistente. Astfel bolnavul se poate prezenta pentru simptome de boala coronariana ischemica, accident vascular cerebral, boala renala care se dovedesc in cele din urma a fi cauza diabetului

Cu timpul diabetul poate conduce la aparitia de complicatii invalidante care pot afecta foarte mult calitatea vietii pacientului. Complicatiile invalidante in diabet apar in urma inaintarii in boala precum si datorita unei compliante scazute la tratament.

Dintre complicatiile invalidante amintim amputatiile de membru inferior – care apar datorita alterarii componentei nervoase si vasculare, orbirea – consecinta a bolii oculare diabetice, infarctul – care apare in urma afectarii ateromatoase vasculare data de diabet si a hranirii precare a muschiului cardiac, insuficienta renala – consecinta a bolii renale diabetice si nu in ultimul rand accidentul vascular cerebral – care apare in urma afectarii cardiace si a vaselor de la nivelul creierului. (ASP)

Evaluari de rutina/ anuale ale pacientilor cu Diabet :

1. Starea generala: nivelul cunostiintelor despre diabet , greutatea si indicele de masa corporala ( IMC), dieta si comportamentul alimentar, exercitiile fizice

2. Controlul glicemic: Hemoglobina glicozilata , monitorizarea glicemica zilnica, medicatia, revizuirea locurilor de injectare a insulinei

3. Dezvoltarea complicatiilor : screening oftalmologic, acuitatea vizuala, examenul piciorului ( afectare neuropata sau vasculara), functia tiroidiana si hepatica

4. Riscul cardiovascular: statusul de fumator, monitorizarea tensiunii arteriale, profilul lipidic