Diabetul zaharat insulino-dependent recent diagnosticat

DZ de tip I apare la orice varsta, insa predomina la copii si adultii tineri, motiv pentru care este numit de catre unii autori diabet juvenil. De asemenea, un termen sinonim folosit adesea pentru DZ de tip I este DZ insulino-dependent (DZID).

Aparitia DZ de tip I este determinata de distrugerea autoimuna a celulelor beta-pancreatice care secreta insulina. Nu se cunoaste cauza declansarii raspunsului imun. Ereditatea joaca un rol important in patogenia DZ de tip I. Totusi, un numar mare de pacienti cu DZ de tip I nu prezinta antecedente familiale de diabet insulino-dependent. De aceea, specialistii considera ca pe langa predispozitia genetica, anumiti factori de mediu, cum ar fi infectiile virale au un rol important in declansarea bolii. Unul din factorii de mediu implicati in declansarea diabetului este de obicei, un agent infectios, de tipul virusului Coxackie B.

Rata distrugerii celulelor beta-pancreatice secretoare de insulina este variabila:
- la copii, boala se instaleaza brusc deoarece celulele beta sunt distruse rapid, glicemia creste brusc ducand la aparitia simptomelor
- la adulti, debutul bolii este lent, glicemia creste in paralel cu distrugerea distrugerea celulara, iar simptatologia diabetului se instaleaza progresiv.

Exista o predispozitie genetica pentru DZ de tip I, dar la anumiti indivizi se descriu gene care confera protectie impotriva bolii. Relatia intre declansarea diabetului si vaccinarea impotriva infectiei cu Haemophilus Influnzae tip B nu a fost demonstrata, desi s-a formulat aceasta ipoteza.

Simptomele bolii se instaleaza rapid, in cateva zile sau saptamani si sunt determinate de nivelul crescut al glucozei sanguine. Simptomatologia precoce poate trece ignorata de catre pacient, mai ales daca persoana a avut de curand gripa.

Tabloul clinic la adultii si copiii cu diabet include urmatoarele simptome:
- poliurie (urinari dese), in special in timpul noptii. Unii copii mici care au invatat sa folosesca toaleta incep sa aiba enurezis (sa urineze in pat in timpul somnului)
- sete extrema si gura uscata
- scadere in greutate
- apetit crescut
- vedere incetosata.

Daca nivelul glicemiei atinge valori foarte mari se instaleaza una dintre complicatiile acute ale diabetului insulino-dependent, cetoacidoza diabetica care reprezinta o serioasa urgenta medicala.

De asemenea, trebuie urmarite atent aparitia simptomelelor de hipo- si hiperglicemie, in special la copii, care pot prezenta urmatoarele simptome:
- in cazul hipoglicemiei usoare apar transpiratii, stare de moleseala, lipsa concentrarii. Pe masura ce hipoglicemia se accentueaza apar simptome ale suferintei sistemului nervos central cu pierderea starii de constienta, convulsii, coma
- diagnosticul de hipoglicemie la copiii mici poate fi inselator, acestia prezinta paloare si labilitate emotionala cu accese de veselie sau plans nejustificate
- hiperglicemia provoaca sete intensa si urinari frecvente.

Odata inceputa insulino-terapia, trebuie acordata o atentie deosebita simptomelor hipo- sau hiperglicemiei. Hiperglicemia se dezvolta progresiv, in cateva zile sau saptamani, pe de alta parte simptomele hipoglicemiei se instaleaza rapid in 10-15 minute. Efectele toxice ale hipoglicemiei severe sunt mult mai accentuate la copii.

 Etape de evolutie 

Dupa punerea diagnosticului de diabet insulino-dependent se inregistreaza fenomenul de remisie tranzitorie (nivelul glicemiei ajunge la valori normale) iar aceasta conduce la o scadere a necesarului de insulina. Acest fenomen numit "luna de miere", se datoreaza efortului celulelor pancreatice de a tine sub control valoarea glicemiei (celulele pancreatice restante isi amplifica functia secretorie). In timp, celulele pancreatice distruse ireversibil isi epuizeaza functia si astfel se instaleaza boala, pacientul devenind pentru tot restul vietii dependent de administrarea de insulina.

Diabetul poate debuta brusc, printr-o crestere excesiva a glicemiei ce provoaca confuzie pana la coma, numita cetoacidoza inaugurala. CAD este o urgenta medicala si va fi tratata obligatoriu in spital prin administrare intravenoasa de insulina si o monitorizare atenta in sectia de terapie intensiva. Riscul aparitiei comei cetoacidozice este crescut la un pacient cu diabet insulino-dependent si poate apare oricand.

Hiperglicemia persistenta timp indelungat va duce la instalarea complicatiilor tardive ale diabetului caracterizate prin leziuni ireversibiele la nivelul:
- retinei (retinopatie diabetica)
- rinichilor (nefropatie diabetica)
- nervilor periferici (neuropatie diabetica)
- cordului (cu aparitia infarctului miocardic)
- vaselor sanguine (accidente vasculare cerebrale si ale vaselor periferice).

Un control metabolic strans, prin mentinerea glicemiei in limite cat mai aproape de normal, va preveni aparitia sau va incetini evolutia acestor complicatii de temut.La copiii cu diabet, aceste complicatii nu se dezvolta dar odata cu intrarea in pubertate riscul aparitiei complicatiilor cronice creste. De asemenea, controlul metabolic al diabetului previne aparitia complicatiilor la adolescent si la adultul tanar.

Factorii de risc pentru diabet sunt urmatorii:
Istoricul familial de DZ de tip I creste riscul de a avea anticorpi anti-celule insulare dar nu si riscul ca acea persoana sa faca DZ de tip I. Doar 10-15% din pacientii cu diabet insulino-dependent au istoric familial prezent:

- riscul este de 6% daca tatal are diabet insulino-dependent
- in cazul in care fratii/surorile au DZ de tip I riscul de a face boala este de 5%
- daca mama are DZ de tip I riscul ca descendentii sa faca diabet este de 2%
- in cazul gemenilor univitelini riscul este de 30-50%
- in cazul in care un parinte si un frate/o sora are diabet insulino-dependent riscul este de 30%.

Rasa alba prezinta risc crescut pentru DZ de tip I comparativ cu afro-americanii, hispanicii, asiaticii.
Prezenta anticorpilor anti-celule beta in sange - atat istoricul familiar cat si prezenta Ac anti-celule beta predispun la dezvoltarea DZ de tip I.

Infectii virale in timpul copilariei - infectia cu Enterovirusuri, in special infectia cu Coxackie B creste de 6 ori riscul de DZ de tip I. Totusi, un copil care avut o infectie cu Coxackie B nu va dezvolta obligatoriu boala.

Consumul de lapte de vaca - sugarii intarcati inainte de varsta de 3 luni sau hraniti cu lapte de vaca inaintea varstei de 4 luni au risc semnificativ mai mare de a face diabet, daca se asociaza cu predispozitia genetica sau cu prezenta altor factori de risc. Copiii care au frati cu diabet si care beau mai mult de 236,6 ml de lapte pe zi prezinta un risc de 4 ori mai mare de a avea Ac anti-celule beta si de a face astfel diabet insulino-dependent. Specialistii nu cunosc rolul jucat de laptele de vaca in patogenia DZ de tip I.

Se va apela la serviciul de urgenta daca un adult sau un copil cu diabet insulino-dependent devine somnolent, letargic sau daca nivelul glicemiei scade sub valoarea de 60 mg/dL. In timpul asteptarii salvarii se vor acorda masuri de prim ajutor conform recomandarilor de tratament ale hipoglicemiei.

Se va cere sfatul medicului specialist in urmatoarele situatii:
- daca glicemia depaseste valoarea tinta chiar in conditiile in care tratamentul insulinic este urmat corespunzator
- in cazul in care un copil cu diabet are valori ale glicemiei persistent crescute dupa ce s-au acordat primele masuri de scadere a glicemiei
- in cazul adultului sau copilului cu diabet, daca nivelele glicemiei raman scazute dupa administrarea alimentelor bogate in zaharuri
- in cazul hiperglicemiei adultului sau copilului cu diabet dupa administrarea unei doze de insulina care a fost sarita sau a unei supradoze prescrisa de specialist
- atunci cand copilul prezinta episoade frecvente de hipo- sau hiperglicemie sunt necesare reajustari ale dozelor de insulina
- in cazul in care intervin probleme in urmarea planului de exercitii fizice sau a dietei.

Expectativa vigila nu este recomandata in cazul adultilor si copiilor cu diabet insulino-dependent, mai ales daca prezinta pierderi ale starii de constienta sau hipoglicemie. Episoadele de hipo- si hiperglicemie necesita interventie terapeutica precoce pentru a nu duce la instalarea comei hipoglicemice sau a comei cetoacidozice, urgente medicale care pun viata pacientului in pericol. De asemenea se va reevalua planul terapeutic pentru a se ajusta dozele, tipul de insulina si calendarul administrarii.

Urmatorii profesionisti in domeniul medical vor evalua un pacient cu diabet insulino-dependent:
- medic specialist diabet,nutritie si boli metabolice

- oftalmolog

- neurolog
- pediatrul, pentru controlul copilului cu diabet
- educator specializat pe probleme legate de diabet
- nutritionistul va fi contactat cat mai rapid dupa punerea diagnosticului pentru a alcatui un regim alimentar care sa permita o repartitie a zaharurilor pe parcursul zilei. Periodic se va cere sfatul specialistului in nutritie pentru a modifica dieta conform nevoilor.

Testari de rutina

Determinarea hemoglobinei A1c (Hb A1c) a devenit un test de rutina, practicat la fiecare 3 luni pentru urmarirea gradului de echilibru metabolic:

- monitorizarea zilnica a glicemiei si a evolutiei acesteia sub tratamentul cu insulina
- se recomanda un consult periodic la medic, la fiecare 3 luni investigatii, screeningul complicatiilor si pentru ajustarea optima a tratamentului
- cei care au diabet de 3-5 ani, vor merge anual la control pentru a fi depistate din timp primele semne ale retinopatiei, nefropatiei, neuropatiei sau macroangiopatiei diabetice. In cazul copiilor cu DZ de tip I, consultul si testele de screening vor incepe imediat dupa debutul pubertatii.

Investigatii necesare in forme grave de boala

Diagnosticul de diabet insulino-dependent poate fi pus cu ocazia unei hiperglicemii accentuate care duce la internarea pacientului pentru tratarea cetoacidozei diabetice. Pentru sustinerea diagnosticului si tratamentul CAD sunt utile urmatoarele investigatii:
- determinarea parametrilor biochimici si a gazelor sanguine arteriale (glicemia, Na, K, pH-ul arterial, osmolaritatea plasmatica), aceste teste sunt de importanta vitala atat pentru punerea diagnosticului cat si pentru alegerea strategiei terapeutice)
- determinarea cetonelor si glucozei din urina.

Obiectivul tratamentului diabetului insulino-dependent este realizarea unui control metabolic strans, prin mentinerea glicemiei cat mai aproape de valoarea tinta. Aceasta permite reducerea riscului aparitiei complicatiilor tardive datorate efectelor negative al hiperglicemiei. Insa, la anumiti pacienti pretul platit pentru obtinerea unui echilibru metabolic bun este cresterea riscului aparitiei hipoglicemiilor severe. In aceste situatii medicul specialist va stabili un plafon mai mare la care glicemia va fi mentinuta terapeutic.

Criteriile pentru aprecierea unui bun control metabolic sunt urmatoarele:
- glicemia preprandiala (inaintea mesei) de 80-130 mg/dL sau mai mica de 180 mg/dL la 2 ore dupa masa (un control bun sau la limita) iar
- Hb A1c sub 6% (control bun) sau sub 7% (la limita).
Cei care nu au episoade hipoglicemice frecvente isi pot mentine valoarea Hb A1c sub 6%.

Pentru a se obtine un control metabolic bun sunt necesare urmatoarele masuri:

- monitorizarea glicemiei de mai multe ori pe zi. De asemenea, se recomanda sa se masoare glicemia ori de cate ori sunt sesizate simptomele hipo- sau hiperglicemiei si ocazional in timpul noptii. Daca apar frecvent episoade hipoglicemice trebuie consultat medicul specialist pentru a revizui tratamentul insulinic si reajusta dozele. In prezent folosirea sistemelor de monitorizare continua a glicemiei (senzorii glicemici) sunt de un real folos in mentinerea glicemiei in limitele admise.

- insulino-terapie prin administrarea subcutanata a mai multor doze zilnic sau prin folosirea unei pompe de insulina

- efort fizic terapeutic constand in minim 30 de minute de exercitii fizice (o ora in cazul diabetului copilului), cat mai multe zile din saptamana. Iata cateva sugestii importante pentru o activitate fizica desfasurata in conditii de siguranta: parintii vor incuraja participarea copiilor la diverse activitati sportive, dar vor informa antrenorul despre boala copilului lor. In timpul desfasurarii sportului sau jocului, copiii vor avea la indemana o gustare bogata in zaharuri. De asemenea, parintii vor masura nivelul glicemiei inaintea si dupa activitatea fizica desfasurata.

Acceptarea unei boli cronice care necesita tratament injectabil zilnic este extrem de dificila necesitand un consum considerabil de energie fizica si psihica. Uneori pacientii se pot simti depasiti de situatie si chiar vor dezvolta simptome ale depresiei. Se vor adresa medicului pentru tratamentul medicamentos al depresiei si vor participa la sedinte de consiliere psihologica sau la grupuri de suport.

Cat de des se va apela la sfatul medicului?

La debutul bolii, persoanele cu diabet vor simti nevoia sa ceara sfatul medicului zilnic sau la cateva zile pana cand se obtine o valoare a glicemiei cat mai aproape de limitele normale. Dupa obtinerea controlului metabolic, se recomanda un consult de specialitate la fiecare 3- 4 luni pentru a se evalua eficienta tratamentului. De asemenea vor fi efectuate testele de rutina si un examen clinic general.

Dupa primii 3- 5 ani de la debutul bolii se vor efectua anual investigatii clinice si paraclinice menite sa depisteze semnele precoce ale complicatiilor, in special oculare si renale. In cazul diabetului copilului screeningul complicatiilor va incepe odata cu debutul pubertatatii.

Cetoacidoza diabetica

Cetoacidoza diabetica poate fi o modalitate de debut a diabetului insulino-dependent (CAD inaugurala) sau poate aparea la un diabetic anterior cunoscut. Aceasta constituie o urgenta medicala si apare atunci cand:
- se intrerupe tratamentul insulinic
- in conditiile unei infectii sau afectiuni severe (viroza, pneumonie, infarct miocardic, accident vascular cerebral etc)
- greseli alimentare urmate de lipsa administrarii insulinei.

Tratamentul CAD se va face obligatoriu in spital, in sectia de terapie intensiva, si include:
- administrarea de lichide intravenos pentru a se corecta deshidratarea si dezechilibrele electrolitice aparute
- monotorizarea tensiunii arteriale, a pulsului, a frecventei respiratorii si a starii de constienta
- determinari biochimice frecvente: glicemia si electrolitii sanguini, gazele sanguine (ASTRUP).
- administrarea insulinei intravenos, pana la atingerea unei glicemii normale cand se va trece la adminstrarea subcutanata.

La un interval variabil dupa inceperea tratamentului insulinic se constata o remisie a diabetului datorata hiperfunctiei celuler beta-pancreatice restante, in incercarea acestora de a produce suficienta insulina necesara compensarii hipergliemiei. In timpul lunii de miere tratamentul este urmatorul:
- se va tine legatura cu medicul specialist pe toata aceasta perioada
- automonitorizare cat mai frecventa a glicemiei
- administrarea unor cantitati mici sau deloc de insulina. Chiar daca nu este nevoie de insulina, unii specialistii prefera sa prescrie doze mici de insulina zilnic pe toata periada de remisiune pentru a reduce stresul produs de suprasolicitarea pancreasului dar si pentru a nu lasa impresia copiilor cu diabet ca s-au vindecat.

De retinut!

Diabetul copilului
Profesorii si cei din anturajul copilului vor fi instruiti si vor urmari o strategie de interventie in cazul episoadelor hipoglicemice, administrarea unei aliment dulce sau contactarea de urgenta a serviciilor medicale. Parintii vor incuraja intr-o oarecare masura copii sa se autoingrijeasca in functie de competentele corespunzatoare varstei. De exemplu, un copil de 4 ani nu este capabil sa-si monotorizeze glicemia, dar e capabil sa performeze anumiti pasi simpli. Adolescentii au toate abilitatile de autoingrijire sub o supraveghere atenta a adultului.

A trai cu diabet

Dupa ce este pus diagnosticul de diabet insulino-dependent atat adultul cat si copilul diabetic vor avea de luptat cu provocarile pe care le pun boala si tratamentul ei. Un tratament injectabil cronic pentru tot restul vietii, o dieta care presupune schimbarea unor obiceiuri alimentare si calcularea cantitatii de zaharuri permisa la fiecare masa sau gustare dar si urmarirea atenta a oscilatiilor glicemiei este un factor de stres important pentru pacientul diabetic si familia acestuia.

Purtarea unor placute de indentificare

Persoanele diabetice vor purta la mana sau la gat placute de identificare (disponibile in farmacii sau la medicul de familie) care vor permite un tratament mai prompt in cazul aparitiei unor situatii de urgenta.

Profilaxia complicatiilor acute

Cresteri ale glicemiei peste valoare normala se instaleaza lent, insa constituie urgente importante in cazul in care nu se intervine terapeutic cat mai rapid posibil.Episoadele hipoglicemice apar rapid si constituie, de asemenea, urgenta majora, mai ales daca pacientul se afla la volanul automobilului. Daca valoarea glicemiei este mai mica decat 65 mg/dL nu se recomanda sofatul.

Profilaxia infectiilor la locul injectiei

Evitarea leziunilor la locul administrarii insulinei se va realiza prin urmatoarele metode:
- schimbarea permanenta a locului injectiei
- respectarea masurilor de asepsie locala (spalarea pe maini )
- nu se vor utiliza ace uzate .

Se vor respecta cu strictete cateva masuri ce vor face parte din orarul zilnic al pacientului pentru a se mentine glicemia la valori cat mai apropiate de cele tinta. O masura de rutina este aceea a monitorizarii periodice a glicemiei. De asemenea mesele se vor administra dupa un orar stabilit si  in cantitati bine calculate.

Repartizarea zaharurilor pe parcursul unei zile

Carbohidratii influenteaza cel mai mult cresterea glicemiei. Pentru alcatuirea unui regim alimentar se va cere sfatul unui medic specialist in nutritie. In cazul copilului diabetic, nutritionistul va realiza un regim alimentar flexibil care va permite variatii in functie de apetitul si necesitatile copilului.

Insulino-terapia

Datorita deficientei absolute de insulina tratamentul diabetului va include obligatoriu administrarea de insulina zilnic. Copiii in vasta de 10 ani isi vor face singuri injectia zilnica de insulina sub supravegherea adultului. Totusi, inaintea varstei de 13 ani, injectiile cu insulina nu se vor lasa pe mana copilului.

Monitorizarea glicemiei

Este recomandata automonitorizarea ambulatorie a glicemiei de cateva ori pe parcursul unei zile sau folosirea sistemului de monitorizare continua a glicemiei (senzor glicemic)..

Activitatea fizica

Pacientul va urma un program strict de exercitii fizice cu durata de minim 30 minute pe zi, cat mai multe zile pe saptamana. Cateva sfaturi utile pentru o buna desfasurare a activitatii fizice in conditii de siguranta:
- copii si adolescentii cu diabet vor face efort fizic terapeutic cat mai multe zile pe saptamana si vor participa la activitatile sportive scolare luandu-si masurile necesare prevenirii hipoglicemiei
- antrenorul va fi informat despre boala copilului si va cunoaste simptomele hipoglicemiei si masurile de interventie rapida in caz de urgenta
- in timpul desfasurarii activitatii fizice se va avea la indemana o gustare bogata in zaharuri.

Singura metoda terapeutica eficienta in tratamentul diabetului insulino-dependent este administrarea de insulina. In uz exista mai multe tipuri de insulina, iar un pacient diabetic va utiliza de obicei o combinatie de insulina rapida cu una cu actiune de lunga durata. In cazul in care se sare peste administrarea unei doze se va contacta medicul de specialitate. Pacientul trebuie sa cunoasca bine:
- dozele care se administreaza la fiecare tip de insulina
- calendarul zilnic de administrare a insulinei
- dupa cat timp se instaleaza efectul fiecarui tip de insulina, la ce ora este efectul terapeutic maxim si cat dureaza actiunea fiecarei formule de insulina.

Unele complicatii ale DZ de tip I necesita interventie chirurgicala:
- vitrectomia (extragerea chirurgicala a corpului vitros) imbunatateste vederea la pacientii cu retinopatie diabetica
- in cazul insuficientei renale determinate de nefropatia diabetica, transplantul renal trebuie luat in considerare, mai ales daca in acelasi timp se realizeaza si transplant de pancreas
- transplantul de insule-beta pancreatice este o metoda chirurgicala aflata inca in faza experimentala.

De retinut!

Transplantul de insule beta-pancreatice este o modalitate terapeutica foarte scumpa. Dupa realizarea interventiei chirurgicale este necesar tratamentul imunosupresor pentru a fi prevenita reactia grefa-contra-gazda.Rata de succes a transplantului pancreatic a crescut in ultimul timp datorita imbunatatirii tehnicilor chirurgicale si medicatiei de ultima ora. In viitor, transplantul de pancreas va fi inlocuit cu transplant de insule pancreatice, insa pacientii cu complicatii nu sunt eligibili pentru acest tip de tratament.

Se vor evita produsele recomandate de catre asa-zisi clienti "multumiti". Aceste remedii miraculoase sunt scumpe si daunatoare, ele pot intarzia sau inlocui acele metode terapeutice dovedite a fi eficiente in tratamentul diabetului insulino-dependent. In cazul in care pacientii doresc sa abordeze terapia diabetului folosind aceste produse neconventionale este recomandat sa ceara lamuriri despre aceste tratamente medicului specialist curant sau educatorului pe probleme de diabet.

Unii pacientii pot fi tentati sa abandoneze dieta stabilita de specialist si sa adopte alt tip de regim alimentar urmat de alti pacienti cu diabet sau sa consume alimente cu un index glicemic scazut (indexul glicemic este ridicarea nivelului glucozei in sange intr-un interval de o ora). Inainte de a schimba regimul alimentar este recomandat sfatul unui dietetician.

Terapiile complementare sunt acele modalitati de tratament care se folosesc in paralel cu tratamentul traditional si includ:

- acupunctura
- biofeedback-ul
- chiroterapia (terapia cu ajutorul mainilor)
- fitoterapia, antioxidantii, vanadium, magneziu sau crom. Fibrele solubile pot contribui la mentinerea glicemiei in limite normale
- osteopatia (ramura medicinei alternative in care terapia se bazeaza pe manipularea aparatului locomotor).
Acupunctura si biofeedback-ul sunt exemple de modalitati de tratament care pot diminua stress-ul sau tensiunea musculara, ele imbunatatesc calitatea vietii pacientului dar nu vindeca boala de baza. Nu este recomandata folosirea terapiilor complementare neinsotite de tratamentul medicamentos cu insulina.