Eczemele endogene

Din punct de vedere epidemiologic, eczema este una dintre cele mai frecvente afectiuni dermatologice, conform mai multor autori, constituind intre 20% si 30 % din totalul spitalizarilor.

Eczema sau dermatita reprezinta o afectiune cutanata de tip inflamator, caracterizata prin leziuni polimorfe succesive de tip eritem, papula, vezicula, scuama, asociate cu simptomatologie de tip prurit.

Evolutia acestei maladii este, de cele mai multe ori, recidivanta, iar cauzele sunt multiple, atat externe (exogene), cat si interne (endogene). Din punct de vedere epidemiologic, eczema este una dintre cele mai frecvente afectiuni dermatologice, conform mai multor autori, constituind intre 20-30% din totalul spitalizarilor.

Pe de alta parte, costul socio-economic determinat de eczema se reflecta in internarile de lunga durata, tratamentul complex si deseori dificil, precum si in recidivele extrem de frecvente.

Cuvantul "eczema" deriva din cuvantul grecesc "ekzein", care inseamna oparit, ceea ce subliniaza caracterul clinic al leziunilor eczematoase.

Exista autori care realizeaza o anumita diferentiere intre termenii de "eczema" si "dermatita", afirmand ca dermatita reprezinta o reactie acuta, in timp ce eczema constituie o afectiune cronica.

Dupa cum mentionam anterior, manifestarile clinice ale eczemelor sunt polimorfe si trec prin stadii succesive, respectiv eritematos:

- veziculos;

- zemuire;

- descuamatie;

- lichenificare (in cazul cronicizarii).

Din punctul de vedere al leziunii elementare, aceasta este vezicula, fara de care nu se poate vorbi de eczema, dar are o evolutie pasagera, fiind rapid inlocuita cu alte tipuri de leziuni.

Din punctul de vedere al clasificarii eczemelor, marea majoritate a autorilor le clasifica in eczeme endogene, exogene si mixte.

Pe de alta parte, exista o serie de afectiuni genetice care pot prezenta la un moment dat reactii eczematoase: sindromul Wiskott-Aldrich, sindromul ataxie-telangiectazie, boala Leiner asociata cu deficiente de C3, mucopolizaharidoze, boala Hartnup, histiocitoza X, acrodermatita enteropatica etc.

Eczemele exogene sunt reprezentate de eczema de contact (alergica si iritativa) si eczema alergica de contact pe cale sistemica, eczemele endogene au ca exemplu dermatita atopica, in timp ce eczemele mixte exo/endogene sunt constituite de eczema numulara, eczema seboreica, eczema infectioasa, eczema gravitationala, dishidroza, eczema fisulara, eczema din malabsorbtia intestinala, eczema asociata bolilor interne.

Dermatita atopica (DA) este o forma speciala de eczema cronica, cu evolutie ondulanta, ce debuteaza mai ales in primul an de viata, avand localizari si aspecte clinice variate in functie de varsta subiectului afectat si de stadiul evolutiv al bolii.

In pofida cercetarilor stiintifice in domeniu, etiopatogenia DA nu este complet elucidata.

Se considera ca DA apare pe fondul inter-conexiunilor dintre factorii genetici, imunologici, de mediu si farmacologici ce contureaza cele 2 anomalii caracteristice DA: modificarea permeabilitatii barierei cutanate si raspunsul imunologic anormal pe calea TH2.

Baza imunologica a DA este sustinuta prin asocierea imunodeficitelor primare ale limfocitului T cu nivele serice ridicate ale IgE si cu leziuni cutanate tip eczema (induse prin tipul IV de hipersensibilitate - tardiva, prin activarea limfocitelor T).

Complexitatea imunopatogenica a bolii a impus denumirea actuala a DA ca sindromul eczema/dermatita atopica, denumire ce reflecta posibilitatea evolutiva sub cel putin doua forme diferite ca imunopatogeneza: DA extrinseca (70%-85% din cazuri) si DA intrinseca, definite in functie de prezenta sau nu a nivelelor ridicate asociate de IgE.

Rolul alergiei in patogeneza si modularea evolutiei dermatitei atopice este necontestat, desi nu inca in totalitate clarificat. O mare parte din pacientii DA prezinta exacerbari ale eczemei secundar contactului si inhalarii de alergene aeropurtate sau ingestiei de alergene alimentare si ameliorari dupa evitarea contactului cu acestea.

Atat in DA IgE mediata, cat si in cea non-IgE mediata, un rol patogenic important este atribuit superantigenelor microbiene (Staphilo-coccus aureus), virale (virus herpes simplex) si fungice (Malassezia furtur, Candida albicans) dar si autoantigenelor rezultate din cresterea autoreactivitatii o data cu progresia bolii.

DA se caracterizeaza prin: prurit cutanat intens, piele uscata, inflamatie si exudatie tegumentara, tendinta la recurente si afectarea semnificativa a calitatii vietii subiectilor afectati.

Exista un mare polimorfism al leziunilor cutanate si al localizarii lor care variaza cu varsta. Debutul DA poate fi anuntat in prima luna de viata prin aparitia crustelor galbene, aderente, la nivelul scalpului.

Dupa a treia luna de viata apar leziuni papulo-veziculoase la nivelul fetei (zona obrajilor), suprafetelor de extensie ale bratelor, antebratelor si gambelor. Sunt respectate zonele periorificiale si perineale.

Leziunile sunt adesea exudative sau crustoase. Cu cresterea varstei, sunt afectate cu precadere zonele flexorii, regiunile cervicale, fata dorsala a mainilor si picioarelor, articulatiile mari (plica cotului, pumnul, fosa poplitee).

Leziunile au aspect de eczema subacuta sau cronica, insotite de xeroza cutanata marcata. Evolutia este ondulanta, cu pusee de evolutie (recaderi) pe fondul evolutiei cronice.

La adult sunt lezate zonele flexorii, gatul si fata, dar si zonele ramase neafectate la copil (zonele periorifi ciale).

Polimorfismul lezional a impus formularea criteriilor (majore si minore) diagnostice, elaborare de Hanifin si Rajka. Astfel, exista criterii majore (3 sunt necesare pentru diagnostic) ca prurit, morfolologie si distributie tipica a leziunilor, modalitate evolutiva cronica sau cu recaderi si istoric personal/familial de atopie.

In ceea ce priveste criteriile minore (de asemenea, tot 3 sunt necesare), acestea sunt: debutul precoce, reactivitatea cutanata tip I, nivelele ridicate de IgE totale, xeroza, ihtioza, keratosis pilar, dermatita mainii si piciorului, dermatita pleoapelor, dermatita numulara, pitiriasis alba, dermatita mamelonului si a areolei mamare, dermatita cronica genitala, hiperlinearitate palmara, dermatita foliculara, cheilita, conjunctivitele recurente, pigmentarea periorbitara, pliurita infraorbitara Dennie-Morgan, susceptibilitatea la infectii cutanate, dermografismul alb si albirea intarziata, cataracta subcapsulara anterioara, keratoconusul, intoleranta la lana, solventi grasi, intolerantele alimentare si agravarea emotionala a leziunilor.

Abordarea multidisciplinara (dermatolog, alergolog, pediatru, psiholog) este recomandata in orice forma de DA, amplificand sansa de succes terapeutic.

Eczeme mixte, endo/exogene

Acest grup de eczeme cuprinde afectiunile cutanate eczematoase in care se intrica, in proportii variabile de la caz la caz, atat factorii interni, cat si cei externi ca factori declansatori ai bolii.

Eczema seboreica

Eczema seboreica afecteaza regiunile bogate in glande sebacee, cum ar fi fata, scalpul, toracele posterior, marile pliuri si este definita prin leziuni eritematoase, relativ bine delimitate si acoperite cu scuame galbui, grase.

Din punct de vedere etiologic, nu se cunosc in totalitate cauzele, dar s-a observat implicarea urmatorilor factori in aparitia acestei boli:

Genetici

- Pytirosporum ovale, care descompune sebumul in acizi grasi polinesaturati cu efect iritativ

- Seboreea;

- Boli neurologice (siringomielie, Parkinson, polinevrita);

- Afectiuni interne (pancreatita, obezitate, disfunctii gastro-duodenale, dischinezie biliara, infectia cu Helicobacter pylori etc.);

- Infectia HIV/SIDA;

- Afectiuni endocrine, cu secretii crescute de androgeni si progesterone;

- Stresul neuropsihic;

Clinic, se descriu 2 mari forme, eczema seboreica a nou-nascutului si eczema seboreica a adultului.

Eczema seboreica a nou-nascutului apare in primele trei luni de viata, se localizeaza la nivelul scalpului si al marilor pliuri si consta in placi eritematoase acoperite de scuame grasoase. In aparitia acestei afectiuni sunt implicati androgenii materni sau cei produsi in diversele endocrinopatii.

In ceea ce priveste eczema seboreica a adultului, aceasta afecteaza scalpul, fata, regiunile presternala si interscapulara, precum si pliurile mari (axilar, inghinal etc.), iar leziunile sunt eritematoase, relativ bine delimitate si acoperite de scuame alb-galbui, grase.

Eczema numulara

Eczema numulara reprezinta acea forma de eczema in care leziunile sunt rotund-ovalare (de aspectul unor monede) si bine delimitate. La fel ca la marea majoritate a eczemelor, cauza este necunoscuta, dar sunt luate in discutie urmatoarele ipoteze:

- Infectia bacteriana;

- Traumatisme, atat fizice cat si chimice;

- Alergii diverse;

- Medicamente;

- Factori genetici (teren atopic);

- Dishidroza.

Dishidroza sau eczema dishidrotica reprezinta o forma particulara de eczema, in care sunt afectate palmele si plantele iar leziunile elementare sunt constituite de vezicule si bule.

Si la aceasta afectiune cauza este necunoscuta, dar sunt date care sugereaza interventia urmatorilor factori:

- Tulburarile de secretie a glandelor sudoripare;

- Stresul neuropsihic;

- Iritantii primari si anumite substante de tip crom, cobalt, neomicina, nichel;

- Reactie alergica la un focar infectios (micotic sau bacterian) aflat la distanta, de exemplu Tinea pedis.

Din punct de vedere clinic, pacientii prezinta leziuni veziculo-buloase, cu un continut clar, care pot fi asociate cu reactii eritematoase sau eritemato-scuamoase.

Localizarea leziunilor este stricta la nivel palmo-plantar, iar pacientii prezinta prurit sau senzatii de arsura sau intepatura.

Eczema gravitationala

Eczema gravitationala, eczema de staza sau eczema varicoasa reprezinta acea forma de eczema care apare secundar hipertensiunii venoase, de diferite cauze (posttrombotica, secundara varicelor hidrostatice sau displaziilor vasculare congenitale).

Pe langa modificarile circulatiei venoase si/sau arteriale, in aparitia acestei forme de eczema intervin utilizarea diverselor preparate topice cu potential sensibilizant, suprainfectia bacteriana sau contactul tegumentelor cu secretiile ulcerului varicos.

De asemenea, mai pot interveni microtraumatismele si pruritul in aparitia acestei forme de eczema.

Leziunile se localizeaza la nivelul gambei, sunt reprezentate de leziuni exudative, scuamo-crustoase, intens pruriginoase care se asociaza si cu alte manifestari cutanate ale insuficientei venoase cronice (cicatrice ale vechilor ulceratii, dermatita pigmentara si purpurica, atrofie alba Millian, edem gambier, varice etc.)

Eczema infectioasa

Reprezinta acea forma de eczema care este produsa direct de actiunea unui agent infectios sau a produsilor sai si se remite in urma tratamentului corect.

Sunt incriminate diverse bacterii si fungi in aparitia acestei forme de eczema, iar boala se localizeaza in special in jurul plagilor traumatice sau a diverselor ulceratii.

Eczema fisulara

Eczema fisulara, eczema asteatozica sau eczema craquele se intalneste in special la persoanele in varsta, mai ales iarna, si se asociaza cu reducerea filmului lipidic de la suprafata tegumentelor.

Mecanismul de aparitie a bolii este necunoscut, dar sunt luati in discutie urmatorii factori:

- Scaderea filmului lipidic;

- Spalatul frecvent;

- Uscaciunea tegumentelor;

- Factorii climatici (boala apare in special iarna);

- Boli interne, cum ar fi diabetul zaharat, hepatopatii, afectiuni renale, neoplazii etc.;

- Leziunile se localizeaza mai ales la nivelul gambelor, unde pielea este uscata, eritematoasa, cu tendinta marcata la fisurare.

Lichen simplex cronic

Aceasta afectiune mai este cunoscuta si sub denumirea de neurodermita circumscrisa si este caracterizata prin leziuni cutanate bine delimitate, uneori hiperpigmentate, cel mai frecvent lichenificate, dezvoltate la nivelul gatului, regiunii nucale, coatelor, genunghilor etc. In cazul acestei afectiuni, stressul neuropsihic are un rol favorizant.

Eczema din afectiunile interne

Sub aceasta denumire sunt cuprinse manifestarile eczematoase aparute cel mai frecvent printr-un mecanism necunoscut, intalnite la pacientii cu diverse afectiuni interne: hepatice (insuficienta hepatica), tulburari digestive (gastrite, dischinezii biliare, colite, parazitoze), endocrine (disfunctii ovariene), neuropsihice.