Depresia rezistenta la tratament

Depresia este o patologie comuna, intalnindu-se in aproximativ 3,8% din populatia lumii. Se estimeaza, conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii, ca 5% din populatia adulta este afectata de aceasta patologie psihiatrica. Aproximativ 280 de milioane de oameni sunt afectati de depresie. In randul oamenilor cu varste cuprinse intre 15-29 de ani, suicidul reprezinta a 4-a cauza de mortalitate.

Un episod depresiv major este caracterizat, de obicei, prin cel putin 4 criterii dintre urmatoarele: dispozitie depresiva, scaderea energiei vitale, prezenta ideilor de vinovatie, probleme de concentrare si de memorie dificultati in luarea deciziilor, ganduri recurente despre moarte sau ideatie autolitica (suicidara), modificari ale apetitului alimentar si ale greutatii corporale, modificari ale ritmului somn-veghe (insomnie/hipersomnie), modificari in activitatea zilnica. Durata unui episod trebuie sa fie de cel putin 2 saptamani.

Depinzand de numarul si severitatea simptomelor, un episod depresiv poate fi usor, moderat sau sever.

Episodul depresiv poate face parte atat din Tulburarea depresiva majora cat si din Tulburarea afectiva bipolara. Diagnosticul corect si urmarirea evolutiei pacientilor in timp este foarte importanta, deoarece abordarea terapeutica poate fi diferita.

Persoanele care sunt afectate de tulburari ale dispozitiei afective au un risc mai mare de a avea comorbiditati, cum ar fi: abuzul/dependenta de alcool sau substante psihoactive, tulburarea de anxietate generalizata, tulburare de panica, tulburare obsesiv-compulsiva. Atat tulburarile anxioase, cat si abuzul de alcool sau substante psihoactive inrautatesc prognosticul si cresc semnificativ riscul de suicid.

O expunere la un stres cronic/trauma poate altera mecanismele de raspuns la stres, ducand la modificari atat ale sistemului nervos, cat si endocrin, Hipercortizolemia este frecvent intalnita in diferite patologii psihiatrice, mai ales in depresie, iar aproximativ 5-10% din cei diagnosticati cu depresie au disfunctie tiroidiana. Tratamentul disfunctiei tiroidiene este esential, aceasta periclitand raspunsul terapeutic eficient al tratamentului antidepresiv.

Studiile au aratat modificari biologice la cei cu tulburari ale dispozitiei afective. S-au observat modificari ale aminelor biogene - serotonina, norepinefrina (noradrenalina), dopamina, histamina, dar si a circuitelor neuronale, a sistemului nervos in ansamblu, si a mecanismelor neuroreglatorii. De asemenea s-au observat modificari si la nivelul altor neurotransmitatori, cum ar fi acetilcolina, GABA (gama-acid aminobutiric), aminoacizii glutamat si glicina.

Tratamentul depresiei trebuie sa fie individualizat pentru fiecare pacient. In functie de particularitatile individuale si de comorbiditati, se poate recomanda psihoterapia si/sau terapia medicamentoasa, terapia electroconvulsivanta, stimularea magnetica transcraniana.

Terapia medicamentoasa poate consta in medicatie antidepresiva. Exista clase farmacologice diferite, cum ar fi SSRI (Selective serotonin reuptake inhibitors), SNRI (Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors), atipice, triciclice, inhibitori de MAO; aceasta poate fi folosita individual, in combinatie de 2 antidepresive din clase farmacologice diferite sau augmentata de antipsihotice, stabilizatoare de dispozitie, la care se pot adauga anxiolitice, hipnotice, hormoni tiroidieni, vitamina D, acizi Omega-3 sau alte medicamente/suplimente.

Putem considera ca depresia este rezistenta sau refractara la tratament in cazul in care nu s-a obtinut un raspuns terapeutic adecvat dupa administrarea a 2 antidepresive din clase farmacologice diferite, in doze terapeutice adecvate si pentru o perioada suficienta de timp (minim 6 saptamani).

Aceasta patologie nu este rara, dintre pacientii depresivi aproximativ 15% prezinta depresie refractara la tratament, acuzand stari depresive persistente, tulburari de somn, energie vitala diminuata, ganduri recurente despre moarte. Persistenta acestor acuze duce la dificultati sociale si economice importante.

Varsta, sexul, comorbiditatile somatice si psihiatrice pot influenta in mod negativ raspunsul terapeutic. S-a observat ca varstnicii, femeile si persoanele care prezinta si alte patologii sunt mai vulnerabile in a dezvolta depresie rezistenta la tratament. De aceea o evaluare amanuntita clinica si paraclinica a unor patologii asociate este esentiala.

Depresia poate aparea secundar unei patologii organice sau poate aparea secundar unei alte tulburari psihiatrice. Tratamentul cauzei primare poate facilita ameliorarea simptomatologiei de model depresiv. Abuzul/dependenta de alcool si substante psihoactive, tulburarile de somn si de alimentatie joaca un rol important in aparitie rezistentei la tratament.

Desi a fost intens studiata de-a lungul anilor, biologia ce sta in spatele depresiei ramane inca incomplet elucidata. De exemplu, o teorie moderna atrage atentia asupra inflamatiei creierului in depresie.

Se cunoaste faptul ca, in depresie, unii neurotrasmitatori responsabili de starea noastra de bine si de fericire (serotonina, norepinefrina) sunt intr-o cantitate insuficienta; rolul medicatiei antidepresive fiind acela de a creste nivelul acestora. Insa, lipsa ameliorarii simptomelor dupa administrarea corecta a antidepresivelor ne pune un semn de intrebare asupra limitarii cunoasterii noastre.

Exista teste farmacogenetice care analizeaza diferite gene care pot indica nivelul de procesare-metabolizare a organismului a unei anumite substante medicamentoase sau cum ar raspunde la un anumit tip de medicament, in functie si de alti factori aditionali. Aceste teste se folosesc, de obicei, in cazul in care exista rezultate slabe in ameliorarea simptomatologiei depresive.

• evaluarea atenta si optimizarea dozei medicamentoase prescrise, a timpului de administrare, dar si a compliantei pacientului la tratament, schimbarea clasei farmacologice a antidepresivului, augmentarea, dar si tratarea afectiunilor de ordin fizic. Optimizarea consta in cresterea dozei sau oferirea unui timp mai indelungat a antidepresivului pentru a vedea efectele terapeutice.

• Combinatia de antidepresive apartinand unor clase de actiune diferite sau asocierea unui antidepresiv cu un medicament antipsihotic sau stabilizator timic, schimbarea medicatiei anterior folosite cu o schema terapeutica noua pot fi o solutie potrivita.

• stimularea magnetica transcraniana este o metoda non-invaziva de neurostimulare si neuromodulare, bazata pe principiul inductiei electromagnetice si folosita in regiunile ce raspund de dispozitia afectiva si implicit de depresie; pe langa efectul de neuromodulare, prezinta si efecte asupra sistemului de neurotransmitatori, factorilor neurotrofici si excitabilitatii corticale.

• terapia electroconvulsivanta produce modificari chimice in creier care ajuta in ameliorarea semnificativa a simptomelor depresive.

• Esketamina este un agent glutamatergic, fiind o varianta terapeutica pentru depresia severa si pentru depresia rezistenta la tratament cu un efect benefic asupra simptomatologiei depresive unipolare. Se administreaza intranazal sub stricta supraveghere a personalului medical, avand in vedere potentialul uz nociv sau adictiv, dar si folosirea necorespunzatoare.
Pentru un raspuns cat mai benefic la tratament se recomanda, in functie de particularitatea fiecarui caz, cativa pasi:

• urmarea recomandarilor medicului si respectarea consulturilor, comunicarea schimbarilor in ceea ce priveste starea psihica si fizica, contruirea unei relatii terapeutice bazate pe incredere;

• sistarea consumului abuziv de alcool sau/si substante psihoactive, acestea putand ingreuna procesul de ameliorare a simptomatologiei depresive;

• adoptarea unui stil de viata sanatos cu dieta echilibrata, exercitiu fizic zilnic si ore de somn suficient;

• managementul stresului prin tehnici de relaxare sau psihoterapie (stresului relational, financiar sau provenind din oricare alt aspect al vietii)

Bibliografie:
Voineskos D, Daskalakis ZJ, Blumberger DM. Management of Treatment-Resistant Depression: Challenges and Strategies. Neuropsychiatr Dis Treat. 2020;16:221-234. Published 2020 Jan 21. doi:10.2147/NDT.S198774
Institute of Health Metrics and Evaluation. Global Health Data Exchange (GHDx)  (Accessed 1 May 2021).
Evans-Lacko S, Aguilar-Gaxiola S, Al-Hamzawi A, et al. Socio-economic variations in the mental health treatment gap for people with anxiety, mood, and substance use disorders: results from the WHO World Mental Health (WMH) surveys. Psychol Med. 2018;48(9):1560-1571.
Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 11th edition by Benjamin James Sadock, MD and Virginia Alcott Sadock, MD. Published by Lippincott Williams and Wilkins and Wolter Kluwer Health, Philadelphia Indian Reprint
An D, Wei C, Wang J, Wu A. Intranasal Ketamine for Depression in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trials. Front Psychol. 2021 Jun 1;12:648691. doi: 10.3389/fpsyg.2021.648691. PMID: 34140915; PMCID: PMC8204747.