Depresia - optiuni terapeutice

Depresia reprezinta una dintre ele mai frecvente tulburari psihoemotionale ale lumii moderne. Aceasta se caracterizeaza prin tonus psihic foarte diminuat, acompaniat de scaderea stimei de sine si lipsa oricarui tip de placere sau interes pentru lucurile din jur.

Impactul depresiei asupra vietii individului este major: 800.000 de persoane comit un act suicidar in fiecare an (aproximativ o persoana la 40 de secunde), iar OMS considera tulburarea depresiva majora ca fiind cea mai invalidanta boala la nivel mondial.

De asemenea, 60% din totalitatea sinuciderilor apar pe un fond de depresie majora sau alta tulburarea psihica din aceasta categorie. Depresia interfera cu modul de gandire si cu actiunile pe termen lung si scurt ale pacientului, iar in cazurile severe afecteaza foarte mult calitatea vietii acestuia, interferand cu activitatile cotidiene, cu munca sau cu relatiile cu cei dragi.

Specialistii considera depresia o afectiune cronica ce necesita tratament pe termen lung, ca in cazul altor boli cronice ce au o componenta organica (diabet zaharat, hipertensiune arteriala). In ciuda faptului ca majoritatea persoanelor se confrunta la un moment dat in viata cu un episod de depresie, exista si numeroase cazuri recurente sau persistente care constituie adevarate provocari terapeutice pentru medici.

Prin instituirea unui tratament eficient simptomele se pot ameliora iar viata pacientului poate reintra in normal, chiar si la cateva saptamani dupa debutul terapiei.

In prezent exista mai multe optiuni terapeutice pentru tratarea depresiei, precum si a tulburarilor cu componenta depresiva, cum ar fi tulburarea bipolara.

Medicamentele administrate pacientilor intra in clasa antidepresivelor si includ: inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei, antidepresive cu actiune duala (serotonina-norepinefrina), inhibitori ai recaptarii de noradrenalina si dopamina, NaSSA (antidepresiv specific de serotonina si noradrenalina), agonisti melatoninergici, antidepresive triciclice/tetraciclice si inhibitorii de monoaminoxidaza.

Antidepresivele nu sunt recomandate ca prima linie de tratament in episoadele de depresie usoara, cu debut recent. In aceste cazuri sunt preferate monitorizarea activa, terapia cognitiv-comportamentala sau exercitiul fizic.

Tratamentul antidepresiv este indicat doar pentru persoanele care indeplinesc criteriile clinice ale tulburarii depresive medii sau severe si pentru tulburare distimica.

Toti pacientii trebuie informati despre efectele adverse si posibilitatea aparitiei sindromului de discontinuare daca sunt intrerupte brusc.

Antidepresivele tipice sunt medicamente ce au nevoie de o perioada variabila de timp pentru instalarea efectelor, in general de 2 - 6 saptamani. Desi numele lor este generic si sugestiv pentru acest tip de tulburari, antidepresivele sunt utilizate cu succes si in tratamentul altor afectiuni, cum ar fi:tulburari anxioase, obsesiv compulsive, bulimii, dureri cronice sau chiar ADHD (attention deficit hyperactivity disorder), in combinatie cu anticonvulsivante.

Mecanismul de actiune al antidepresivelor are la baza interferarea cu anumiti neurotransmitatori, cu crestrea disponibilitatii lor.

Acesti neurotransmitatori, la randul lor, au capacitatea de a ameliora functiile psihice si tonusul emotional. Mecanismul depinde insa de fiecare grupa in parte. Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei reprezinta tratamentul de prima intentie al acestei tulburari, considerandu-se ca una din cauzele depresiei este reprezentata de un nivel inadecvat al serotoninei (substanta chimica responsabila de transmiterea semnalelor nervoase interneuronale).

Inhibitorii selectivi ai serotoninei sunt capabili sa interfere cu recaptarea serotoninei in neuroni, mentinand astfel un nivel ridicat la acesteia in sinapse.

Se considera ca, prin prisma efectelor adeverse mai reduse, ei sunt mai indicati pacientilor, comparativ cu inhibitoarele de monoaminoxidaza. In continuare va prezentam cele mai indicate substante pentru combaterea depresiei.

Ele sunt medicamente eliberate exclusiv pe baza de prescriptie medicala, in urma unui control psihiatric adecvat si doar daca medicul curant va considera utila administrarea lor.

Procesul de selectie a tratamentului antidepresiv trebuie sa implice atat experienta si expertiza medicului, cat si preferintele pacientului. Nu exista o solutie unica, iar diferentele intre clasele de medicamente sunt mici. Asadar, este indicata evaluarea individuala a nevoilor fiecarui pacient.

Foarte multe medicamente antidepresive sunt considerate ca fiind eficiente, insa exista o ordine a indicatiilor acestora.

Astfel, in:

Antidepresivele inhibitoare specifice ale recaptarii serotoninei�(Citalopram, Escitalopram, Fluvoxamina, Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina)

SSRI sunt indicate ca medicatie de prima intentie in tratamentul depresiei moderate si severe. Aceasta clasa include compusi recent descoperiti, ce inhiba recaptarea serotoninei, fara sa aiba efect si pe noradrenalina. Fiind specifici, efectele secundare generale sunt mai reduse.

Ele sunt indicate in special pacientilor cu depresie endogena, precum si celor cu fobii asociate. Chiar daca reactiile adverse sunt mai putine, nici acesti compusi nu sunt lipsiti de alte efecte neplacute.

Cele mai frecvent raportate sunt: cefalee, ameteli, greata imediat post administrare, insomnia, interferarea cu activitatea sexuala (scaderea libidoului). Reactiile adverse sunt frecvente, insa ele inceteaza la oprirea tratamentului (sunt reversibile).

Antidepresivele Duale

Urmeaza clasa antidepresivelor duale care, in functie de neurotransmitatorul blocat, se clasifica in:

• Blocanti de recaptare NA si DA – Bupropion
• Inhibitori de recaptare serotonina-noradrenalina – Venlafaxina, Duloxetina, Milnacipram
• Blocanti 5HT2a si inhibitori ai recaptarii serotoninei – Trazodona, Nefazodona

Bupropionul este un modulator adrenergic, cu proprietati slabe de blocare a recaptarii dopaminei, dar un agonist puternic al noradrenalinei. Activator si stimulant al dispozitiei, este folosit atat in tulburearea depresiva majora, cat si in dependenta de nicotina si in tulburarea afectiva sezoniera.

Dintre inhibitorii duali de recaptare, cei mai reprezentativi sunt venlafaxina, duloxetina si milnacipramul. Fiind superioare antidepresivelor triciclice prin inlaturarea aproape totala a efectelor secundare anticolinergice, SNRI se mai deosebesc prin actiunea asupra durerii asociate depresiei, chiar si in durerea neuropata din diabet.

Venlafaxina este un inhibitor principal al sistemului 5HT, acionand moderat pe noradrenalina si intr-o mica masura pe sistemul dopaminergic. In afara de episodul depresiv sever, venlafaxina mai poate fi prescrisa, in functie de doza, pentru depresia psihotica si bipolara, tulburarea de panica, tulburarea de anxietate generalizata, anxietatea sociala, tulburarea de stres post-traumatica si tulburarea disforica premenstruala.

Ultima clasa a antidepresivelor duale o reprezinta blocantii receptorului 5HT2a si inhibitori ai recaptarii serotoninei, unde cel mai important reprezentat este Trazodona, un antidepresiv tetraciclic care mai inhiba atat receptorii alfa1 cat si pe cei histaminici, fiind foarte util in tratarea depresiei si insomniei fara a crea dependenta.

Alte clase de antidepresive

• Reboxetina, un inhibitor selectiv de recaptare a noradrenlainei, folosit rar in practica datorita lipsei de dovezi.

• Tianeptina, un stimulator de recaptare serotoninica, are un mecanism aproape opus ISRS-urilor, dar asemanatoare triciclicelor, si are numeroase actiuni pro-cognitive prin protectia neuronilor hipocampali, stimularea remodelarii dendritice si a neurogenezei. Astfel, tianeptina, prin profilul ridicat de siguranta, este indicata in tratarea depresiei comorbide la pacientii cardiaci, cu accidente vasculare cerebrale, cu afectiuni endocrine sau la varstnici.

• Mirtazapina este un antagonist al receptorilor centrali alfa-2 adrenergici si al receptorilor 5HT2 si 5HT3. Pe langa proprietatile antidepresive, mirtazapina are si un efect sedativ la doze mici. Impreuna cu Venlafaxina formeaza o combinatie puternica deseori folosita la pacientii refractari la tratament, numita ”California Rocket Fuel”.

• Agomelatina actioneaza in principal pe receptorii melatoninici M1 si M2 si ajuta la normalizarea ritmurilor circadiene, crescand astfel cantitatea de somn cu unde lente. Atat cantitatea, cat si calitatea somnului este o componenta importanta in managementul depresiei.

Antidepresivele tricilice

Antidepresivele triciclice sunt de fapt, prima clasa de agenti farmacologici descoperiti ca fiind eficienti in tratarea depresiei. Ei actioneaza prin blocarea recaptari unor neurotransmitatori de tipul noradrenalinei si serotoninei.

Desi astfel de substante au o eficienta clinica dovedita, efectele adverse numeroase restrictioneaza utilizarea lor si nu reprezinta tratamentul de prima intentie in depresie.

Cele mai frecvente efecte adeverse sunt reprezentate de: xerostomie, tulburarea acuitatii vizuale, astenie fizica si psihica, somnolenta, crestere in greutate, tremor, constipatie, retentie urinara, ameteli, tahicardii, aritmii, hipotensiune arteriala, disfunctii de natura sexuala.

Cele mai utilizate sunt: doxepina, amitriptilina, imipramina, clomipramina. Substantele pot atinge un nivel toxic, daca nu sunt respectate indicatiile de administrare. Dozele toxice sunt considerate a fi cele de 10 ori mai mari decat cele terapeutice.

Inhibitorii de monoaminoxidaza (IMAO)

Antidepresivele IMAO sunt o alta clasa de antidepresive prezente de mult timp pe piata farmaceutica si utilizate in clinica. Ele sunt indicate mai ales in cazul pacientilor a caror depresie este refractara la alte tratamente sau daca pacientul are si alte tulburari psihice coexistente.

IMAO sunt prescrise din ce in ce mai rar, insa, deoarece pot sa interactioneze, uneori letal, cu diverse substante (in special tiramina) ce se gasesc in alimente (mai ales branzeturi fermentate), vin rosu, bere, sau cu alte medicamente.

Ele actioneaza prin blocarea unei enzime, monoaminoxidaza, responsabila de degradarea neurotransmitatorilor de tipul dopaminei, serotoninei si noradrenalinei.

Efectul antidepresiv necesita o perioada de latenta de 3 saptamani (ca si in cazul antidepresivelor triciclice), iar eficienta lor este asemanatoare cu alte clase de antidepresive.

Datorita faptului ca aceste medicamente sunt capabile sa blocheze monoaminoxidaza pe cale generala, nu doar pe cea neuronala, efectele secundare pot fi destul de importante, in special cele de natura hepatica.

Prin cresterea noradrenalinei, dopaminei in organism se poate ajunge la hipotensiune arteriala, sau din contra, la crize hipertensive, dureri restrosternale, aritmii, greata, varsaturi, agitatie, hipereflexie, delir, convulsii, cresteri importante in greutate.

Antidepresivele viitorului

Datorita progresului stiintific, noi mecanisme si metode de tratament sunt si vor fi testate necontenit pentru a imbunatati managementul tulburarilor psihiatrice, in special a tulburarii depresive majore.

Pe langa agenti inca in faza de testare care vizeaza stresul si axa hipotalamo-hipofizo-suprarenala cum ar fi antagonistii glucocorticoizi, factorii de eliberare a corticotropinei (CRF-1) si antagonistii vasopresinei-1B, mai exista si alte substante in studiu care promit efecte benefice asupra simptomelor depresive. Acestea includ agenti multimodali sau substante cu efect rapid antidepresiv cum este ketamina.

Ketamina se considera a fi un antagonist noncompetitiv al receptorilor NMDA (N-metil-D-aspartat) care blocheaza canalul de glutamat, dand un efect rapid in cazul pacientilor cu depresie rezistenta chiar dupa administrarea unei singure doze, si are o durata prelungita a efectului terapeutic de 3 pana la 7 zile (uneori mai mult).

Antidepresivele inhibitoare specifice ale recaptarii serotoninei

Aceasta clasa include compusi recent descoperiti, ce inhiba recaptarea serotoninei, fara sa aiba efect si pe noradrenalina. Fiind specifici, efectele secundare generale sunt mai reduse. Ele sunt indicate in special pacientilor cu depresie endogena, precum si celor cu fobii asociate. Chiar daca reactiile adverse sunt mai putine, nici acesti compusi nu sunt lipsiti de alte efecte neplacute.

Cele mai frecvent raportate sunt: cefalee, ameteli, greata imediat post administrare, insomnia, interferarea cu activitatea sexuala (scaderea libidoului). Reactiile adverse sunt frecvente, insa ele inceteaza la oprirea tratamentului (sunt reversibile).

Trebuie precizat insa ca eficienta acestor medicamente este totusi similara cu cea a antidepresivelor triciclice fata de care sunt mai scumpe.

Unii pacienti raspund mai bine la o combinatie de antidepresive, altii resimt o imbunatatire a starii psihice daca primesc alte tipuri de medicamente.

Cele mai frecvent indicate pot fi:

1. Tranchilizante si sedative: sunt recomandate in mod particular benzodiazepinele. Ele relaxeaza pacientul si au un efect anxiolitic intens, ajutandu-l sa se si odihneasca mai bine. Riscul de aparitie a dependentei le face sa fie indicate doar in cure scurte;

2. Antipsihotice: sunt recomandate pacientilor cu anxietate marcata si tulburare bipolarae. Sunt folosite in cazuri atent selectionate deoarece au efecte adverse de tipul agitatiei psihomotorii, tulburarii acuitatii vizuale, spasme muscular, diskinezie tardiva. In tulburarea bipolara, antipsihoticele inlocuiesc antidepresivele in faza depresiva a acestei tulburari datorita riscului de viraj maniacal oferit de antidepresive;

3. Psihostimulantele au indicatie ca substante adjuvante in tratamentul pacientilor depresivi, in special daca acestia au ahedonie, hipersomnii, tulburari alimentare. Acestea simptome caracterizeaza depresia atipica;

4. Stabilizatoare de dispozitie. Stabilizatoarele de dispozitie sau timostabilizatoarele, cum mai sunt ele numite, sunt folosite in primul rand in tratamentul tulburarii bipolare, dar s-au introdus treptat si in terapia depresiei ca tratament adjuvant.

Litiul, clasicul stabilizator de dispozitie, a fost folosit timp de 50 de ani in tratarea tulburarii bipolare, dar studiile au descoperit ca litiul are un efect benefic pe termen lung in profilaxia suicidului.

Pacientii aflati in tratament cu antidepresive sunt sfatuiti sa respecte intocmai recomandarile medicului curant. Orice depasire a dozei terapeutice poate fi periculoasa.

In cazul in care tratamentul include antidepresive IMAO, regimul alimentar trebuie modificat astfel incat sa se evite interactiunile dintre substanta medicamentoasa si anumite componente din branzeturi, banane, iaurt, soia, alimente la cutie, in special carne si legume, sau vin si bere. Pe toata durata tratamentului, aceste alimente trebuie evitate.

In cursul tratamentului antidepresiv pacientii nu trebuie sa consume bauturi alcoolice deoarece alcoolul interfera cu efectele tratamentului si favorizeaza aparitia dependentei de substante.

In cazul in care apar reactii adverse importante sau starea de sanatate, atat fizica dar si psihica se inrautatesc, pacientii trebuie sa isi anunte medicul.

Administrarea de substante ce influenteaza sistemul nervos trebuie facuta cu foarte multa precautie in cazul pacientilor tineri, copiilor si adolescentilor, deoarece studiile recente au dovedit faptul ca exista un risc crescut de aparitie a tendintelor suicidale in randul acestora.