Sindromul Reye - posibila complicatie cauzata de administrarea aspirinei

Sindromul Reye este o afectiune relativ rara, insa foarte grava (chiar cu potential fatal in absenta unui tratament de specialitate prompt instituit), ce apare mai ales la copii cu varsta intre 6 si 12 ani si care se pare ca este indusa de administrarea de aspirina in tratamentul unor infectii virale ale tractului respirator superior de tipul varicelei, gripelor, dar si a gastroenteritelor. Localizarile de electie ale acestui sindrom sunt sistemul nervos central (creierul, indeosebi) si ficatul.

Leziunile principale sunt reprezentate de steatoza hepatica (ficat gras) si encefalopatia acuta noninflamatorie (cu edem cerebral masiv). Boala poate fi tratata, insa evaluarea rapida a copilului este de maxima importanta. De aceea, parintii sunt sfatuiti sa se prezinte de urgenta cu copilul la spital daca acesta prezinta semne si simptome sugestive in urma administrarii aspirinei pe fondul unei afectiuni virale.

Din cauza gravitatii acestui sindrom, aspirina trebuie evitata la copiii cu varsta pana la 15 ani, in prezent existand o varietate foarte mare de analgetice si antipiretice cu eficacitate asemanatoare sau chiar superioara ei, fara a fi grefate de riscul aparitiei acestei complicatii redutabile. Cel mai important pas pe care parintii sau tutorii legali il pot face pentru a evita acest sindrom este evitarea administrarii aspirinei si produselor medicamentoase care contin aspirina copiilor mai mici de 20 de ani, decat daca medicul curant a specificat ca fiind sigur acest produs.

Desi este cel mai adesea asociat consumului de aspirina pe fondul unei infectii virale, sindromul Reye poate sa apara si independent de acest factor. De aceea, majoritatea specialistilor considera ca etiologia sindromului nu este complet cunoscuta. Chiar si motivul pentru care afectiunea a fost integrata in clasa sidroamelor este acela ca manifestarile sunt foarte variate, comune cu ale altor boli. De-a lungul timpului, aparitia sindromului Reye a fost asociata si administrarii acetaminofenului, sau chiar a unei ape de gura pe baza de salicilat. Studiile inca nu au adus dovezi certe care sa demonstreze baza stiintifica a acestor supozitii. Cert este ca sindromul Reye nu este contagios, chiar daca boala pe fondul careia apare se poate transmite interuman.

Datorita campaniilor intense de avertizarea a parintilor cu privire la riscul indus de administrarea de aspirina si produse medicamentoase (sub orice forma) care contin aspirina, incidenta de aparitia a sindromului Reye a scazut in ultima perioada. Din acest motiv uneori diagnosticul corect poate scapa medicilor la prima vedere, urmand ca el sa devina evident in urma investigatiilor paraclincie si de laborator.
Orice copil suspectat ca avand sindrom Reye trebuie adus de urgenta la camera de garda a unui spital de pediatrie, acolo existand specialisti care se pot ocupa de stabilizarea corecta a starii sale de sanatate. Administrarea precoce a unui tratament adecvat asigura supravietuierea pacientului. Cu cat terapia este temporizata, din vari motive, cu atat sansele copilului de a se recupera scad vertiginos. Tratarea sindromului Reye trebuie inceputa in maxim cateva ore de la debutul clinic, altfel exista chiar riscul de deces.

Scopul principal al terapiei este de a limita extensia leziunilor de natura cerebrala sau/si hepatica ce au aparut si de a preveni aparitia complicatiilor, care nu sunt deloc nesemnificative sau putin numeroase. Internarea copilului intr-o sectie de terapie intensiva este unul din pasii ce trebuie facuti imediat dupa diagnosticare, pentru a putea fi monitorizat in permanenta 24 de ore.

Chiar daca sindromul Reye nu este frecvent, specialistii il includ mereu in diagnosticul diferential al unui copil care are status mental alterat si varsaturi incoercibile. Prezenta icterului, ca ecou cutaneomucos al afectarii hepatice nu este obligatorie, insa daca este prezenta indica un prognostic mai rezervat. In prezent, criterii de diagostic ale acestei boli grave includ urmatoarele: encefalopatie acuta noninflamatorie cu stare de constienta profund alterata, disfunctie hepatica cu nivel crescut al enzimelor de necroza celulara, modificari ale hemogramei (cu limfopenie), evidente de edem cerebral. Simptomatologia in sindromul Reye este plurimorfa si poate semana cu foarte multe alte boli, complicate sau nu. Baza fiziopatologica a aparitiei acestor modificari o constituie agresarea mitocondriilor din interiorul celulelor (in special la nivel hepatic), cu declansarea unui lant de reactii care se termina cu distugerea celulei in sine si aparitia insuficientei de organ. Simptomele pot sa apara atat in faza de stare cat si in cea de convalescenta dupa infectia virala, in functie de momentul administrarii medicamentului. De obicei este necesar un interval de 3-7 zile intre administrarea aspirinei sau salicilatului si debutul semnelor si simptomelor specifice.

Evolutia este insa foarte rapida: sunt necesare numai 2 ore pentru ca starea copilului sa se degradeze atat de mult incat sa apara edemul cerebral si profunda alterare a statusului de constienta. Initial, simptomele constau in aparitia greturilor si varsaturilor bruste, necorelate cu o afectiune de natura gastrointestinala evidenta sau dovedita paraclinic, apatie, astenie, pierderea interesului fata de lucrurile inconjuratoare, disparitia poftei de joaca, modificari comportamentale, iritabilitate, schimbari de personalitate si vorbire indescifrabila de multe ori, somnolenta care poate culmina cu stupoare. Pe masura ce leziunile cerebrale se agraveaza, pot sa apara si alte manifestari: confuzie si incapacitate de a identifica imprejurimile si locul in care se afla, dezorientare temporo-spatiala, hiperventilatie (respiratii rapide si foarte superficiale), comportament agresiv, combativitate exagerata, convulsii, adoptarea unor pozitii anormale, si in final chiar coma. In absenta identificarii si tratarii acestei boli, pacientul poate deceda.

Mortalitatea in sindromul Reye a scazut semnificativ in ultimii ani, ca urmare a imbunatatirii serviciilor medicale, a stabilirii rapide a diagnosticului corect si inceperea in regim de urgenta a tratamentului, de la 50% la 20%. Majoritatea copiilor care mor au afectare cerebrala masiva, cu edem cerebral si hipertensiune intracraniana semnificativa. Alte cauze de mortalitate includ insuficienta cardiaca prin disfunctie miocardica si colaps cardiovascular, insuficienta respiratorie, insuficienta renala, hemoragii gastrointestinale sau sepsis. Pacientii care supravietuiesc acestei complicatii a administrarii nejudicioase a aspirinei pot sa isi revina fara sechele sau pot ramane cu tulburari neurologice, care insa pot fi depasite in timp. Varful incidentei se inregistreaza la varsta de 7 ani, boala aparand de obicei intre 5 si 14 ani.

Diagnosticarea sindromului Reye nu este usor de facut. Parintii trebuie sa fi vigilenti si sa supravegheze copilul pe toata durata bolii virale, astfel incat sa nu apara complicatii pe care sa le treaca cu vederea. Timpul este foarte important. Intre debutul bolii si agravarea starii generale pot trece doar cateva ore, care pot fi hotaratoare. Diagnosticul se pune initial pe semnele clinice ale pacientului (in special cele de natura neurologica, dar si cele care sa ateste o boala virala concomitenta), si pe absenta altor boli care sa poata fi incriminate de acest tablou clinic. Trebuie excluse afectiuni hepatice, metabolice si renale, iar acest lucru se face prin examinarile paraclinice amanuntite. Se pot realiza in timp rapid hemograme, analize ale urinei, teste hepatice si chiar se pot recolta biopsii hepatice, se pot realiza punctii lombare (in vederea excluderii unor infectii ale sistemului nervos central raspunzatoare pentru alterarea statusului mental). De asemenea se efectueaza si investigatii radioimagistice, in special computer tomografie (CT). Importante atat pentru stabilirea diagnosticului de certitudine cat si pentru cuantificarea gradului afectarii hepatice si cerebrale, importantei edemului cerebral sau al steatozei hepatice, investigatiile paraclinice ale sindromului Reye sunt efectuate contra cromometru de catre specialisti.

Specialistii au realizat numeroase studii cu scopul de a identifica cele mai frecvente infectii virale in cadrul carora poate sa apara sindromul Reye.
Acestea au fost:
1. Infectia cu virus influenza B, influenza A si virus varicelo-zosterian (cel mai frecvent);
2. Infectia cu virusurile parainfluenza, adenovirusuri, echovirusuri, virusul Epstein Barr, virusul rubeolos, cytomegalovirus, virusul herpes simplex.

La pacientii inclusi in studiu au fost gasite in sange concentratii terapeutice de salicilati in 82% dintre cazuri. Sindromul Reye poate sa apara si in urma vacinarii cu vaccin viral viu atenuat. Sindromul Reye sau Reye-like poate sa apara in urma administrarii de paracetamol (acetaminofen), tetracicline expirate, acid valproic, zidovudina, didanozina, precum si numeroase antiemetice. In etiologia sindromului Reye-like sunt enumerate si pesticidele, ierbicidele, aflatoxinele, vopselurile si diluantii industriali, consumul de ciuperci hepatotoxice.
Semnele si simptomele unui pacient susceptibil de a avea sindrom Reye includ:
- Varsaturi cu sau fara coexistenta unei stari semnificative de deshidratare;
- Encefalopatie pe fond de afebrilitate;
- Hepatomegalie.

Pentru a putea diagnostica cat mai repede afectiunea, pentru a face fata mult mai bine (din punct de vedere terapeutic) si pentru a orienta prognosticul, specialistii au clasificat simptomele in functie de evolutie. Sunt in prezent descrise urmatoarele stadii:

Stadiul 0 - investigatii de laborator sugestive pentru sindromul Reye, dar manifestari clinice absente, pacient orientat temporo-spatial.

Stadiul 1 - pacient somnolent, letargic, cu episoade recurente de voma.

Stadiul 2 - pacient nelinistit, iritabil, combativ, dezorientat temporo-spatial, tahicardic, tahipenic, cu pupile dilatate si raspunsuri normale la stimuli durerosi, cu semn Babinski prezent.

Stadiul 3 - pacient comatos, care nu mai raspunde adecvat la stimulare nociceptiva (dureroasa).

Stadiul 4 - pacient in coma profunda, cu pupile fixe si dilatate, fara reflexe oculovestibulare.

Stadiul 5 - pacientul prezinta convulsii, nu are raspuns pupilar, ii lipsesc reflexele osteotendinoase profunde si poate intra in stop respirator.

Stadiul 6 - starea pacientului nu poate fi integrata in nici unul din stadiile de mai sus, acesta fiind tratat in prealabil cu medicatie care interfera semnificativ cu starea de constienta si cu activitatea sistemului nervos central.
De retinut!
Parintii sunt sfatuiti sa se prezinte cu copilul la spital daca acesta, pe fondul unei afectiuni virale, in prezenta sau nu a tratamentului simptomatic (antialgic, antipiretic) cu aspirina, dezvolta:
- Greata si varsaturi;
- Somnolenta, letargie, stare generala profund alterata;
- Miscari dezordonate, convulsii;
- Dezorientare temporo-spatiala.

Investigarea pacientului cu semne de obnubilare, afectare hepatica si boala virala coexistenta trebuie facuta cat mai rapid posibil. Adesea anamneza se obtine de la parinti sau de la cei care au avut copilul in grija in ultima perioada, iar intrebarile sunt tintite. Parintii trebuie sa incerce sa raspunda clar la toate intrebarile adresate de catre medic si sa incerce sa isi aminteasca ce boala avut la inceput copilul, care a fost tratamentul administrat, daca mai are si alte boli si daca ia pentru acestea alte tratamente, daca a fost expus accidental sau nu contactului cu pesticide, insecticide, sau alte substante chimice industriale.

Momentul administrarii asprinei trebuie si el precizat, ca si cel al debutului clinic al simptomelor. Trebuie relatata ordinea de aparitie a simptomelor, precum si eventualul tratament administrat cu scopul de a reduce intensitatea acestora. De cele mai multe ori, sindromul Reye intra in diagnosticul diferential al altor afectiuni si doar daca sunt factori de risc bine evidentiati se banuieste o astfel de afectiune inca de la inceput.

Cele mai frecvente afectiuni cu simptomatologie si semne clinice asemanatoare, care pot fi incluse in diagnosticul diferential al sindromului sunt: encefalita, hepatita, meningita, gastroenterita, diverse stari hipoglicemice care pot fi induse de intoxicatii cu ciuperci, sau cu plante si alte ierburi folosite ca tratamente naturiste, intoxicatie cu valproat, antidepresive, clonidina, salicilism.

Investigatii specifice care pot fi realizate in cazul pacientilor cu aceasta suspiciune diagnostica sunt investigatii de laborator, imagistice sau se pot realiza biopsii hepatice. Inca de la internare se va determina nivelul amoniacului. Acesta poate fi crescut de 1.5 ori normalul la 24- 48 de ore de la debutul simptomelor neurologice si reprezinta cea mai frecventa modificare paraclinica. Nivelul amoniemiei revine la normal daca pacientul intra in stadiile 4 sau 5 de boala.
Alte teste ce pot fi indicate pentru stabilirea diagnosticului de certitudine si inlaturarea altor suspiciuni sunt:
- Determinarea nivelului transaminazelor (enzime hepatice): ele pot fi initial crescute (de pana la 3-5 ori), insa pe masura ce starea se agraveaza, ele pot reveni la normal.
- Deteminarea nivelului bilirubinei: la 15% dintre pacienti bilirubina este sub 3 mg/dl. Specialistii considera ca daca bilirubina totala este mai crescuta de 3mg/dl, ar trebui luate in considerare alte diagnostice.
- Determinare nivelului amilazei si lipazei: sunt in general crescute.
- Stabilirea glicemiei: de cele mai multe ori pacientii sunt hipoglicemici, mai ales cei mai mici.

Investigatiile imagistice utile in aceste cazuri sunt in special tomografia computerizata (CT). Se poate practica atat pentru regiunea cefalica, in vederea investigarii existentei edemului cerebral, cat si pentru abdomen, pentru stabilirea gradului de afectare hepatica.
Alte teste pot include, in functie de gravitate:
- Efectuare unei electroencefalograme.
- Punctie lombara cu analizarea lichidului cefalorahidian: aceasta investigatie nu este specifica sindromului Reye, insa ajuta medicul la realizarea diferentierii intre o infectie meningeala si afectiunea prezentata.
- Analizarea profilului lipidic si investigarea factorilor de coagulare.
- Efectuarea unei biopsii hepatice percutanate - presupune recoltarea unui fragment de dimensiuni foarte reduse din ficat, in scopul examinarii sale la microscop. Este una din cele mai precise analize in vederea stabilirii unui diagnostic corect si sigur. Datorita riscului de aparitie a complicatiilor, acest test nu este intotdeuna efectuat.
- Determinarea si monitorizarea presiunii intracraniene.

Important!
Daca observati ca stare copilului dumeavoastra se modifica brusc pe fondul unei infectii virale aparent banale, specialistii insista sa va prezentati cat mai repede la medic, in vederea stabilirii diagnosticului si instituirii tratamentului de specialitate. Nu trebuie pierduta nici o clipa, deoarece evolutia in sindromul Reye este spre agravare, in decurs de cateva ore. Prezentarea rapida la medic poate influenta dramatic sansele copilului de supravietuire si recuperarea functiilor neurologice si somatice. Daca este tratat la timp, sindromul Reye se vindeca fara sechele, insa daca prezentarea la spital sau tratamentul sunt amanate, pot sa apara foarte multe complicatii si boala are chiar evolutie fatala.

Tratamentul sindromului Reye variaza foarte mult, insa in general, toti copii sunt internati intr-o sectie de terapie intensiva unde exista toate echipamentele necesare pentru sustinerea functiilor vitale.

Deocamdata sindromul Reye nu are un tratament specific. Se recomanda monitorizarea starii pacientului. Este foarte important tratamentul suportiv si indepartarea prompta a eventualelor complicatii: hipoglicemie, hiperamoniemie. Masurile de ingrijire depind de stadiul de evolutie in care este adus copilul la medic, astfel:
Stadiul 1
Este important ca pacientul sa fie linistit. Se vor monitoriza permanent functiile vitale si se corecteaza orice tulburare electrolitica, acidoza sau hipoglicemie. Nu se recomanda incarcarea volemica in absenta deshidratarii deoarece aceasta poate favoriza aparitia edemului cerebral. Totusi, nici deshidratrile nu trebuie neglijate deoarece pot precipita aparitia complicatiilor cardiace. Pentru limitarea varsaturilor se poate administra un antiemetic, de exemplu, ondansetron.

Stadiul 2
Se practica monitorizarea atenta a functiilor pacientului. Se poate decide intubatia orotraheala in cazul in care starea se agraveaza si apare incapacitatea sustinerii spontane a functiei respiratorii. Se recomanda combaterea hiperamoniemiei, deoarece poate fi cauza de aparitie sau agravare a edemului cerebral.
Stadiul 3-5
In aceste stadii se practica intubarea orotraheala, se monteaza catetere venoase centrale pentru monitorizarea presiunii, se pot monta catetere urinare. Convulsiile trebuie tratate imediat. Se poate administra fenitoin sau echivalenti de fenitoin. Daca exista coagulopatii, si acestea trebuie tratate cat mai prompt.

Tratamentul hiperamoniei trebuie realizat cat mai repede deoarece aceasta stare se poate complica foarte usor cu o patologie de natura neurologica. Scaderea hiperamoniemiei se poate face cu medicamente (fenilacetat/ benzoat de sodiu) sau prin hemodializa (daca nivelul este foarte crescut).
Pentru ca tratamentul sa fie complet, cel mai adesea pacientul trebuie consultat si de un neurolog pediatru, neurochirug (daca sunt semne de hipertensiune intracraniana), gastroenterolog (daca se impune efectuarea unei biopsii hepatice).

In cazurile mai putin grave tratamentul este mai putin agresiv: se va prefera doar mentinerea in parametrii optimi a functiilor vitale, o stare corecta de hidratare, precum si mentinerea confortului personal al pacientului. Sindromul Reye este o experienta neplacuta atat pentru copil, pacient, cat si pentru parintii care trebuie sa fie alaturi de el. De aceea, specialistii recomanda parintilor ca daca nu li se permite sa se interneze cu copilul intr-o sectie de terapie intensiva (fapt foarte probabil), sa isi viziteze copilul cat mai des, sa ii aduca jucariile preferate si sa il sustina moral. Este foarte important pentru acesta sa simta ca nu lupta singur cu aceasta boala si ca are sprijinul celor apropiati, al familiei.

Sindromul Reye este o urgenta medicala ce nu trebuie temporizata! Nu este indicat tratamentul la domiciliu daca se observa o agravare a starii pacientului, ci parintii trebuie sa il prezinte la spital pentru investigatii si tratament de specialitate!

Aparitia sindromului Reye poate fi insa prevenita prin respectarea catorva sfaturi ale specialistilor:
1. Evitarea administrarii compusilor pe baza de salicilati copiilor care nu au indicatie majora, mai ales daca sunt foarte mici. Copii care trebuie sa primeasca tratament cu aspirina trebuie supravegheati foarte atent pe durata tratamentului. Este cazul celor diagnosticati cu boala Kawasaki, cu poliartrita reumatoida juvenila. Daca in aceste situatii apar semne sugestive pentru sindromul Reye, se recomanda oprirea imediata a tratamentului.
2. Evitarea administrarii aspirinei si compusilor continand aspirina pacientilor cu infectii virale.

Acidul acetilsalicilic se regaseste in foarte multe produse farmaceutice disponibile in acest moment pe piata. In general, in tratarea copiilor si adolescentilor cu varsta sub 20 de ani, ar trebui evitate toate medicamentele care contin acid acetilsaliclic, acetil salicilat, subsalicilat sau salicilat, deoarece acestea sunt toate forme de aspirina.

Un copil spitalizat pentru sindrom Reye are o convalescenta lunga, care se continua si dupa externare, acasa. De aceea, parintii ar trebuie sa se pregateasca din timp, eventual sa isi ia si un ajutor de incredere, pentru ca perioada ce va urma poate fi foarte obositoare.

Prognosticul pacientilor cu sindrom Reye variaza foarte mult: pacientii tineri, cu varsta mai mica de 5 ani au cel mai rezervat prognostic, mai ales daca enzimele hepatice si enzimele musculare sunt crescute (comparativ cu un prognostic mai favorabil daca doar enzimele hepatice ar fi crescute).
Supravietuitorii au si ei un risc destul de crescut de sechele neurologice, mai ales daca sunt mai mici de 2 ani, si se prezinta in stadiul 2-5 de evolutie.
Complicatiile bolii includ:
- Hernierea trunchiului cerebral, status epilepticus, diabet insipid;
- Insuficienta respiratoriet gio acuta, pneumonie de aspiratie;
- Colaps cardiovascular;
- Pancreatita si sangerare gastrointestinala;
- Insuficienta renala acuta;
- Sepsis;
- Coma si moarte.