Icter la copii: ce trebuie sa stii

Icterul este un semn clinic asociat cu o gama larga de afectiuni si nu reprezinta o boala in sine.

In practica medicala, icterul este recunoscut prin colorarea galbena a pielii si a sclerei (partea alba a ochilor), cauzata de cresterea nivelului total de bilirubina in sange la valori peste 1,5 mg/dl. Aceasta coloratie devine vizibila pe piele la valori cuprinse intre 3 si 5 mg/dl, in functie de varsta copilului.

Bilirubina totala rezulta din degradarea hematiilor (celulelor rosii din sange), aflate in numar mai mare la nou-nascut decat la alte varste.

Dupa degradare, se formeaza bilirubina libera (neconjugata, indirecta), ce necesita preluarea de catre ficat, unde este metabolizata/prelucrata in bilirubina directa (conjugata) pentru a putea fi eliminata din organism prin urina si scaun.

Atunci cand se produce prea multa bilirubina sau ficatul nu poate procesa cantitatea de bilirubina libera sau exista un obstacol in eliminarea bilirubinei din ficat, aceasta devine toxica pentru creier, determinand icterul nuclear sau kernicter.

Dr. Fratila Amalia: "Icterul la copii este mult mai frecvent in perioada de nou-nascut si sugar, reprezentand in acelasi timp una dintre cauzele cele mai frecvente pentru care bebelusii sub o luna sunt consultati in departamentele de urgenta si/sau reinternati. In special atunci cand externarea din maternitate se face dupa primele 24-48 de ore sau in cazul nasterilor la domiciliu. De aceea se recomanda ca nou-nascutii externati dupa 48 de ore din maternitate sa fie reevaluati in cel mult 48 de ore pentru icter. Icterul prelungit dupa doua saptamani si mai ales dupa prima luna de viata este in general patologic si necesita evaluare si tratament de specialitate."

Icterul la nou-nascut

Icterul fiziologic, apare dupa 24 de ore de viata, este determinat de imaturitatea ficatului proprie nou-nascutului. Deoarece acesta are mai multe celule rosii decat adultul si copilul mai mare, produce de 2-3 ori mai multa bilirubina, ce nu poate fi preluata si eliminata de catre ficatul bebelusului, a carui functie a fost suplinita in viata intrauterina de catre ficatul mamei. Nu necesita tratament, evolutia naturala fiind spre rezolutie in decurs de doua saptamani.

Icterul prin inhibitorii din laptele matern, la bebelusii alaptati natural. Cauza nu este pe deplin elucidata. Atat timp cat bebelusul icteric are stare generala buna, spor ponderal ascendent, culoarea tegumentelor nu are tenta verde/portocalie, intensitatea icterului scade, nu necesita tratament.

Limita de varsta acceptata pentru persistenta icterului prin inhibitori din laptele matern este de 3 luni. Unii doctori recomanda timp de 24-48 de ore administrarea unei cantitati de 5 ml de formula de lapte dupa fiecare masa si monitorizarea bilirubinei. Daca bilirubina nu scade se poate recomanda intreruperea alaptarii timp de 48 de ore, dar numai dupa discutia cu medicul si la recomandarea pediatrului/neonatologului, avand in vedere beneficiile indiscutabile ale laptelui matern.

Asa numitele stegulete rosii din literatura medicala anglo-saxona:
copilul nu se alimenteaza;

• este somnolent sau iritabil;
• plans ascutit sau neconsolabil;
• nu are spor ponderal pozitiv;
• urina este hipercroma - inchisa la culoare, pateaza pampersul;
• scaunul este acolic - decolorat, alb;
• coloratie galbena pe palme si talpi;
• coloratie galben-portocalie, galben-verzuie a pielii.

Icterul sugarului alimentat natural-ocazional sunt internati cu icter pronuntat, spor ponderal deficitar, determinat de cantitate insuficienta de lapte matern sau de perioada dificila de adaptare imediat postnatala.

Incompatibilitatea de grup ABO si Rh: atunci cand bebelusul are grup de sange si Rh diferit de al mamei, dupa cum urmeaza: mama-grup O si bebe grup A sau B, AB sau mama Rh negativ-bebe cu Rh pozitiv.

Incompatibilitatea de Rh are consecinte mai severe asupra bebelusului decat cea de grup, fiind o cauza frecventa de anemie hemolitica si icter cu debut in primele 24 de ore viata. Din fericire, pe parcursul sarcinii se pot monitoriza anticorpii antiRh si actiona in consecinta.

•  infectii perinatale: cu Citomegalovirus, Toxoplasmoza, Herpes simplex, Enterovirus, Escherichia coli, Listeria, sifilis;
•  boli metabolice: hipotiroidie, panhipopituitarism, galactozemie, tirozinemie. Din fericire, screeningul metabolic al nou nascutului cuprinde evaluarea unora dintre cele mai frecvente afectiuni din acest grup, permitand astfel o diagnosticare timpurie atat de necesara unui prognostic favorabil;
• afectiuni genetice: fibroza chistica, deficit de α1 antitripsina, sindrom Crigler-Najjar tip I, II, sindrom Gilbert;
• sindromul bilei ingrosate: poate fi asociata altor afectiuni ca prematuritatea, fibroza chistica , folosirea nutritiei parenterale, utilizarea flucanozulului fiind factor de risc;
• cauze mai rare, despre existenta carora trebuie sa stim, dar sa ne gandim in ultima instanta, cand au fost excluse toate cauzele mai frecvente: hepatita idiopatica neonatala (de cauza necunoscuta), sindrom Aagenaes, sindromul Zellweger, hemocromatoza neonatala, afectiuni ale metabolismului acizilor biliari, afectiuni mitocondriale - rare, prognostic infaust, cum este de exemplu sdr GRACILE-durata maxima de viata de 4 luni.

Icterul la sugar (copil de la o luna pana la 1 an)

• infectii materno-fetale - Herpes simplex, hepatita E a gravidei in ultimul trimestru de sarcina;
• anemii hemolitice - celule rosii sunt mai sensibile si se distrug mai repede - sferocitoza, deficit de G-6-PD;
• stenoza hipertrofica de pilor, atrezie duodenala, atresia de cai biliare extrahepatice (care necesita diagnosticare si tratament chirurgical pana in 45-60 de zile de viata, prognostic nefavorabil chiar cu o interventie chirurgicala reusita);
• Sdr Alagille - adesea confundat cu atrezia biliara, dar asociaza si malformatii musculo-scheletice, cardio-vasculare, oftalmologice, singurul tratament este transplantul hepatic;
• sindromul bilei ingrosate;
• boli metabolice: galactozemia, hipotiroidie, glicogenoze, tirozinoza;
• cefalhematoame, hematoame, hemoragii;
• chist de coledoc: afectiune congenitala, in prezent este diagnosticat mai frecvent prenatal prin ecografiile de rutina sau in primii ani de viata, copiii prezentandu-se la doctor pentru icter sau durere abdominala, uneori este asimptomatic si este diagnosticat la varsta de adult;
• afectiuni mitocondriale - rare, prognostic infaust-sindrom Alpers, neuro-hepatopatia Navajo, sdr Pearson.

Icterul la copilul mai mare de 1 an

• infectii hepatita A, B (la copii nevaccinati), C, D, E, EBV - mai frecvent la adolescenti, CMV, herpes si enterovirus (Coxsackie A si B, Echovirus);
• anemii hemolitice;
• sdr Gilbert - diagnosticat de obicei in adolescenta prin prezenta episoadelor recurente de icter, ce survin in perioadele de deshidratare din post prelungit, infectii, menstruatie. Nu necesita tratament, dar pentru diagnosticare este necesara excluderea altor cauze si efectuarea testarii genetice, posibila in majoritatea laboratoarelor mari din tara noastra. In perioada de nou-nascut poate fi asociat cu icter prelungit al inhibitorilor prin laptele matern. Speranta de viata nu este influentata de aceasta afectiune;
• afectiuni autoimune;
• toxice: acetaminofen = paracetamolul in doze mai mari decat cele recomandate pentru greutate, pe periode lungi, in special cand sunt administrate dupa afectiuni indelungate sau malnutritie, ciuperci, tetraclorura de carbon;
• sindrom Dubin-Johnson, Rotor;
• boala Wilson, mai frecventa dupa 5 ani;
• hemoglobinopatii: siclemie, talasemii;
• hidrops al vezicii biliare, colecistita - inflamatie/infectie a vezicii biliare, litiaza vezicii biliare.

Una dintre clasificarile icterelor le imparte pe acestea in functie de localizarea cauzei ce le-a produs:

Ictere pre-hepatice: cand se produce prea multa bilirubina anemii hemolitice: siclemie, deficit de G-6-PDH, incompatibilitate de grup ABO si Rh, sdr Gilbert, sindrom Crigler-Najjar tip I, II.

Hepatice: cand bilirubina este greu metabolizata - infectioase A si B (la copii nevaccinati), C, D, E, EBV, CMV, toxoplasmoza, herpes, sifilis, septicemii, autoimune, toxice.

Posthepatice/obstructive/icter mecanic: cand eliminarea bilirubinei din ficat este ingreunata: atrezie biliara de cai extrahepatice, chist de coledoc, fibroza chistica, deficit de α1 antitripsina, sindrom Allagile.

Icterul poate fi apreciat clinic de catre medic, dar uneori este necesara masurarea bilirubinei fie transcutan, fie din sange. Masurarea transcutana este neinvaziva, nedureroasa, utilizata in perioada de nou-nascut si sugar, lipsita de orice risc pentru bebelusii icterici. Aceasta presupune masurarea bilirubinei totale cu un aparat aplicat pe piele, torace si frunte si citeste instant valoarea bilirubinei, orientand medicul in privinta atitudinii terapeutice ulterioare.

Daca valoarea bilirubinei este in afara valorilor de risc, medicul dumneavoastra va indica cel mult un control clinic ulterior. Daca se incadreaza in grupurile risc (in perioada de nou-nascut - in general o valoare de 20 mg/dl), desi trebuie sa se tina cont de factorul individual - (prematuritate, suferinta perinatala) se vor indica analize mai amanuntite de sange, urina, scaun, ecografie abdominala, etc.

In USA, unul dintre parintii unui bebelus cu icter a dezvoltat o aplicatie pentru smartphone - Bilicam app - prin intermediul careia orice persoana, atat doctorii cat si parintii pot obtine informatii privind valoarea bilirubinei folosind un mic ca card cu culori, aplicat pe burtica bebelusului, urmat de fotografierea acestuia. Ulterior trimit fotografia catre o baza de date de unde primesc recomandarile de tratament si monitorizare. Acest lucru reduce numarul prezentarilor la camerele de garda sau in cabinetele medicale, unde riscul de a contacta diferite boli este considerabil mai mare.

Analize solicitate de catre medic, in urma consultului clinic, pentru stabilirea cauzei icterului si atitudinea terapeutica ulterioara:

• Hemograma;
• Grup sangvin mama si copil;
• CRP, probe inflamatorii;
• TGO, TGP, albumina, teste de coagulare, bilirubina totala, directa si indirecta, acizi biliari serici si urinari;
• Reticulocite, frotiu sangvin;
• Test Coombs;
• Analize de urina - substante reducatoare;
• Hormoni tiroidieni;
• Anticorpi pentru CMV, toxoplasmoza, HIV, virusuri hepatitice A, B, C, D, E, sifilis, herpes, hemocultura;
• Ecografie abdominala;
• HIDA - atrezie biliara extrahepatica;
• Teste metabolice si genetice - daca acestea nu au fost deja efectuate la nastere.

Vizeaza in primul rand si indiferent de boala de baza, in special in perioada de nou-nascut si sugar, diminuarea efectelor bilirubinei crescute asupra creierului si consta in:

Fototerapie

Presupune plasarea nou-nascutului sub o sursa de lumina albastra, la distanta de 15-20cm, cu cat mai multa piele expusa la UV (lungime de unda 420-470nm), acesta fiind lasat doar in pampers. Pentru a creste eficienta fototerapiei, aceasta poate fi efectuata cu doua sau trei lampi UV, pot fi amplasati pe o patura/pat cu fibre optice, ce produce lumina albastra.

Procedura este complet nedureroasa, se efectueaza cu protectia ochisorilor, pentru care exista ochelari speciali si cu suplimentarea aportului de lichide. Daca valoarea bilirubinei este foarte mare, se va repeta masurarea acesteia la 4-8 ore in functie de fiecare sugar.

De mentionat ca nu este necesara si nici recomandata expunerea nou nascutului icteric la razele soarelui fara folosirea unor filtre speciale care sa permita patrunderea doar a razelor benefice bebelusilor.

Expunerea directa la soare sau prin ferestrele obisnuite nu face decat sa aiba reactii adverse ca supraincalzirea sau cresterea riscului cancerelor de piele, deoarece pe langa razele benefice, vor fi emise si radiatii infrarosii. In plus, cantitatea de lumina albastra nu poate fi controlata, pentru ca exista o variabilitate zilnica emisa de catre soare. In concluzie, desi fototerapia a fost descoperita intamplator, de catre o asistenta care a observat reducerea intensitatii icterului la bebelusii icterici expusi la soare, lumina solara poate fi folosita doar cu ecrane/parasolare speciale, care vor permite trecerea doar a luminii albastre utile.

Complicatii asociate fototerapiei:

• Scaune diareice;
• Eruptie cutanata;
• Supraincalzire - de aceea copiii sunt verificati si li se schimba pozitia frecvent;
• Deshidratare - combatuta sau prevenita prin suplimentarea lichidelor;
• Bronze baby sindrome - cand este crescuta bilirubina directa.

Administrarea de imunoglobuline

In incompatibilitate de Rh, grup A, B, O.

Exsangvinotransfuzie

Atunci cand celelalte metode de tratament sunt ineficiente. Putin utilizat in ultima vreme, datorita administrarii de imunoglobuline, efectuandu-se doar cateva proceduri pe an in marile centre neonatologice. Este o metoda invaziva: o parte din sangele bebelusului este inlocuit cu sange de la donatori compatibili. Presupune complicatii: hipoglicemie, hipocalcemie, trombocitopenie, tulburari electrolitice, acidoza metabolica, enterocolita ulcero-necrotica, deces.

Metaloporfirine
S-au folosit in unele studii pentru icterul nou-nascutilor.

Probiotice
Acestea au rezultate promitatoare in anumite studii.

Zincul
A fost studiat, dar fara rezultate remarcabile pana in prezent.

Bibliografie

https://medlineplus.gov/ency/article/001559.htm

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30422525/