Durerea abdominala acuta la copii – cand suspectam apendicita?

Durerea abdominala acuta la copii poate avea o gama larga de cauze, variind de la probleme minore la afectiuni mai serioase, precum apendicita. Este esential sa se excluda apendicita pentru a preveni complicatiile severe.

Durerea abdominala este unul dintre cele mai frecvente motive pentru consultul de chirurgie pediatrica, parintii sau medicul dorind sa excluda posibilitatea unei apendicite acute sau a altor afectiuni chirurgicale.

Cum abordam, cand suspectam, cum excludem si cum tratam apendicita acuta?

Un organ bogat in tesut limfoid, apendicele este o mica prelungire tubulara a tubului digestiv, avand un aspect de vierme, de unde si atributul "vermiform" in anumite scrieri.

Apendicele isi are baza la nivelul primei parti a intestinului gros (cecul), iar pozitia varfului sau si lungimea sa pot varia, desi cel mai frecvent se afla in spatele cecului. De asemenea, intestinul gros (inclusiv cecul) prezinta o mare variabilitate in modul in care este fixat in cavitatea peritoneala, uneori fiind situat mai sus, iar alteori fiind "liber".

Acestia sunt doar doi factori care pot explica de ce caracterizarea durerii si a simptomelor asociate in apendicita acuta este adesea dificila. De asemenea, aceste aspecte pot face ca unele interventii chirurgicale sa fie mai dificile decat altele, conturand apendicita acuta ca o afectiune nu atat de simpla pe cat de frecventa.

Ce este sigu,r este ca de-a lungul vietii baietii au o sansa de aproape 9% sa sufere de apendicita acuta, iar fetele de 7%.

Unul din trei cazuri de apendicita acuta este al unui pacient mai tanar de 18 ani, iar varful incidentei sale este in jurul varstei de 11-12 ani. Astfel, apendicita acuta si complicatiile sale devin afectiuni fundamentale in expertiza chirurgului pediatru.

Partea interna a lumenului (tubului) apendicular secreta constant mucus si contine bacterii (care de altfel se afla in mod firesc in intestinul gros).

Ca tot intestinul, si apendicele trece permanent printr-un proces natural de „igienizare” interna a continutului sau. Blocarea acestui proces duce la suprapopularea bacteriana in interiorul apendicelui si consecutiv la un raspuns inflamator (de aparare) din partea organismului.

Cum ajunge apendicele la acest blocaj?

Adesea prin fecaliti (fragmente solide, dure de materii fecale) sau printr-o crestere in exces al tesutului limfoid (tesut din care este alcatuit in mod special apendicele), fapt ce duce la ingustarea, respectiv obstructia sa totala. Acest raspuns imun - de crestere excesiva a tesutului limfoid la nivelul apendicelui poate fi o reactie la diverse bacterii, paraziti sau virusi care au ajuns in intestinului copilului.

Arareori, dar posibil, obstructia apendicelui se produce consecutiv prin cresterea unor tumori la acest nivel (carcinoizi apendiculari), prin corpi straini (samburi de cirese, arahide etc.), viermi intestinali sau chiar traumatisme.

Durerea abdominala este principalul motiv pentru care un pacient se prezinta la o consultatie de chirurgie pentru evaluarea unei posibile apendicite acute. Acest simptom, foarte frecvent in randul copiilor, necesita o caracterizare atenta pentru a asigura un diagnostic corect.

Cand chirurgul evalueaza durerea abdominala la un copil, ia in considerare varsta pacientului, istoricul durerii (debutul si durata), localizarea, caracterul durerii (acuta/cronica, intensitate, ritmicitate etc.), simptomele asociate, istoricul familial de afectiuni si alte aspecte relevante pentru a orienta corect diagnosticul.

Atunci cand durerea este acuta cea mai frecventa cauza chirurgicala asa este apendicita acuta, iar cea mai frecventa cauza non-chirurgicala este gastroenterita acuta.

Cu toate astea, sunt studii in literatura de specialitate care concluzioneaza ca doar 1% din copiii care se prezinta la medic cu dureri abdominale necesita interventie chirurgicala de urgenta si 80% dintre acestea sunt pentru apendicita acuta.

Deoarece vorbim despre o inflamatie localizata (a apendicelui), prezentarea clinica a apendicitei acute poate cunoaste o mare variabilitate in functie de varsta pacientului, coexistenta altor afectiuni, anatomia si fiziologia fiecaruia si respectiv stadiul afectiunii, mai mult sau mai putin corelat cu timpul trecut de la debutul simptomelor. Toti acesti factori fac ca nu orice durere in fosa iliaca dreapta (in dreapta jos a abdomenului) sa fie cauzata de apendicita.

In mod clasic, apendicita acuta debuteaza cu simptome digestive nespecifice, adesea de intensitate redusa, usor de ignorat initial (ex: greata, varsaturi, lipsa poftei de mancare, mergand pana la repulsie fata de aceasta, anorexia, un semn foarte des intalnit in apendicitele copiilor si care a luat pentru unii un nume simbolic, "semnul hamburgerului" incercand sa descrie ca pacientul refuza pana si mancarea sa preferata).

Pe masura ce apendicele se inflameaza tot mai mult, apare durerea, simptomul principal al acestei afectiuni.

Durerea in apendicita acuta este descrisa ca fiind „surda” si „vaga”, dificil de localizat. Pacientul nu poate indica un punct anume pe abdomen, durerea poate aparea si disparea, poate creste sau scadea in intensitate pana la disparitia temporara. De obicei, durerea este localizata periombilical (in jurul buricului) sau in epigastru (treimea superioara a abdomenului).

Pe masura ce inflamatia apendicelui progreseaza, peretele abdominal devine iritat de aceasta inflamatie, iar durerea devine continua, intensa si migreaza catre cadranul inferior drept al abdomenului, in locul unde se afla apendicele.

In functie de pozitia apendicelui, durerea se poate reflecta in spate, in flancul drept al abdomenului sau in hipogastru in treimea inferioara a abdomenului unde, daca apendicele inflamat intalneste vezica urinara, pot aparea simptome de tip dureri testiculare sau care sa imite o infectie urinara sau retentie acuta de urina.

Continuand procesul inflamator si infectios din interiorul cavitatii peritoneale, organismul incepe sa raspunda prin febra si, de obicei in cazul copiilor mici prin scaune diareice.

In tot acest timp, durerea creste in intensitate si este constanta, copilul adesea adoptand o pozitie care sa o linisteasca, evitand miscarea sau contractia muschilor abdomenului si acesta fiind deranjat de miscarile bruste.

In acest sens, el poate adopta un mers schiopatat cu coapsa ridicata sau sta in pat cu coapsa sau trunchiul flectate spre abdomen pentru a se relaxa.

Anamneza si examenul sau clinic se vor concentra in jurul sistemului digestiv, respectiv abdomenului, dar va cauta si semne prin care sa excluda si o sumedenie de alte afectiuni sau situatii care pot mima o apendicita acuta.

Palparea abdomenului joaca un rol esential pentru medic.

Scopul palparii este de a provoca durere prin atingerea partii interne a peretelui abdominal de zone inflamate din interior. Astfel, va regasi semne precum accentuarea durerii la palpare (in stadii timpurii, la palpare profunda, ulterior la manevre superficiale) in zona in care se afla apendicele sau pe o suprafata considerabila a abdomenului in cazul peritonitelor, un abdomen contractat (care refuza miscarile pentru a nu provoca durere), durere atunci cand pacientul flecteaza coapsa pe abdomen (deoarece contractia muschiului psoas, localizat pe spate, va apasa pe apendicele inflamat), durere resimtita in partea din dreapta-jos a abdomenului atunci cand va apasa in stanga (care are, din nou, ca scop intinderea peretelui abdominal si provocarea de durere) sau, foarte adesea, o durere care se calmeaza daca miscarea de palpare se intrerupe profund, dar este provocata intens si „viu” la decompresia brusca a abdomenului.

De mentionat, in acest proces de caracterizare al durerii ar fi ca pacientii cu panicul adipos abdominal bogat (cei mai plinuti) pot avea toate aceste semne mai putin evidente, deoarece si miscarile de palpare si miscare a peretelui abdominal sunt mai reduse.

De asemenea, copiii sunt adesea emotionati de prezenta la medic si tin abdomenul incordat fara niciun motiv.

Pentru a-si intari suspiciunea, medicul chirurg poate apela la probe biologice si anume, o hemoleucograma completa care ar putea obiectiva un numar crescut de leucocite sau o concentratie mai mare de neutrofile in formula leucocitara.

Proteina C reactiva (CRP) sau alti markeri biologici de inflamatie crescuti pot traduce un raspuns inflamator al organismului, dar nu au valoare diagnostica semnificativa in apendicita acuta.

Totodata, pentru a exclude alte afectiuni sau pentru a sustine diagnosticul, cel mai adesea medicul va recomanda efectuarea unei radiografii, o ecografie sau un CT al regiunii abdominale (care identifica cel mai fidel apendicita in peste 80% din cazuri).

Dintre acestea, cea mai frecventa folosita metoda este ecografia abdominala care, in cazul unei apendicite, poate un apendice de calibru crescut, peste limita normalului (>7 mm) sau poate identifica direct cauza acesteia (un fecalit).

Identificarea de lichid in abdomen sau densificarea grasimii parietale in zona apendicelui, ingrosarea peretelui intestinal sunt semne ecografice asociate apendicitei.

Ceea ce trebuie subliniat este ca ecografia abdominala in cazul apendicitei acute are o sensibilitate si specificitate intre 35% si 98%, rezultatul examinarii fiind direct dependent de experienta operatorului si de aspectul pacientului (pacienti supraponderali, panicul adipos bogat, gaze intestinale etc. care fac dificila ecografia).

Un aspect care merita mentionat este ca, pe langa experienta celui care face ecografia abdominala, nu orice apendice de calibru crescut este apendicita, grosimea apendicelui putand fi fiziologica sau putand creste in anumite conditii patologice (ex: limfadenita mezenterica) fara ca acest lucru sa duca la apendicita.

Astfel, s-au concretizat multe studii de specialitate care au ca mesaj ca medicul care judeca o suspiciune de apendicita acuta ar trebui sa se bazeze in primul rand pe prezentarea clinica si biololgica a pacientului, nu pe ecografie.

Cu scopul conturarii mai simple a diagnosticului de apendicita acuta studiile au dus la crearea unor scoruri de probabilitate, din care cel mai recunoscut este scorul Alvarado care este compus din urmatoarele:

• migratia durerii spre cadranul inferior drept (1 pct.),
• anorexie (1 pct.), greata (1 pct.),
• sensibilitate la palpare in cadranul inferior drept (2 pct.),
• durere la decompresia brusca a abdomenului (1 pct.),
• febra (1 pct.),
• numar crescut de leucocite (1 pct.)
• concentratie crescuta de neutrofile in sange (1 pct.).

Adunand aceste puncte, un scor mai mare decat 7 duce catre un diagnostic cel mai probabil de apendicita acuta.

Avand diagnosticul de apendicita acuta strategia terapeutica in ziua de astazi se imparte in doua: in tot mai multe centre in lume, se considera ca tratamentul apendicitei acute surprinse „la debut” se poate face doar cu tratament antibiotic in absenta altor cauze care sa intretina procesul infectios (ex: fecaliti), iar daca acest tratament nu este eficient sau daca apendicita este intr-un stadiu avansat, tratament chirurgical.

Sunt situatii in care apendicita acuta este surprinsa intr-un stadiu avansat, in care pacientul a avut un raspuns de aparare foarte eficient, acoperind si limitand apendicele inflamat cu diverse structuri din interior cavitatii peritoneale, plastron apendicular.
In aceasta situatie, medicii pot opta catre un tratament antibiotic intensiv initial pentru „a raci” infectia, deoarece interventia chirurgicala in aceasta situatie poate fi riscanta si dificila.

Apendicita acuta, netratata corespunzator, evolueaza in mod natural catre peritonita (raspandirea infectiei in cavitatea peritoneala) sau abcese peritoneale (in cazul in care puroiul produs de infectia apendicelui se localizeaza prin diverse spatii) si ulterior, sa se manifeste printr-un tablou clinic complicat.

Tratamentul chirurgical al apendicitei acute se face fie deschis printr-o incizie suficient de mare in cadranul inferior drept al abdomenului care sa ofere chirurgului acces la manevrarea apendicelui sau cecului, fie laparoscopic in cazul in care accesul in cavitatea peritoneala se face prin trei incizii (de regula, intre 5 si 10 mm) prin care se introduc instrumentele de chirurgie minim-invaziva.

Scopul interventiei este excizia apendicelui inflamat si, in cazul in care apendicita este in stadii avansate, toaletarea cavitatii peritoneale de puroiul existent.

Apendicele excizat trebuie trimis in mod sistematic pentru evaluare histopatologica, deoarece inflamatia acestuia poate ascunde afectiuni mult mai grave si nebanuite, cum ar fi debutul unei boli inflamatorii intestinale (ex: Crohn) sau carcinoizi apendiculari (tumori maligne).

Dupa interventia chirurgicala, pacientul urmeaza un regim alimentar adecvat si primeste tratament antibiotic, antialgic si antiinflamator intravenos. Acesta va fi externat daca starea clinica si biologica, evaluate de medicul curant chirurg, permit acest lucru. In cazurile mai grave, dupa operatie, pacientul poate ramane internat cateva zile cu un tub de drenaj in abdomen pentru a elimina eventualele secretii infectioase restante.

In ciuda faptului ca este o afectiune des intalnita si presupune un tratament bine cunoscut, aceasta nu este lipsita de complicatii postoperatorii: supuratii parietale (infectii ale plagii), mai ales in cazul peritonitelor in care germenii din cavitatea peritoneala contamineaza stratul de grasime slab vascularizat de sub piele, abcese peritoneale, sangerari, ocluzii intestinale etc, unele dintre acestea sa necesite o alta interventie chirurgicala.

O ultima idee care trebuie amintita este cea de apendicita cronica. Exista?

Aceasta este o idee care este dezbatuta in literatura de specialitate de numerosi chirurgi, fiind o sursa de numeroase opinii divergente.

Cu toate aceasta, trebuie mentionat ca trebuie luata in calcul atunci cand vorbim despre o durere cronica (de mult timp, repetitiva, persistenta etc.) in cadranul inferior drept al abdomenului.
Totusi, complicarea sa si transformarea sa intr-un episod acut va duce la aparitia semnelor si simptomelor anterior mentionate.

Apendicita acuta nu este o afectiune atat de frecventa precum este expusa in povesti, iar diagnosticul sau trebuie facut cu atentie si adesea, urmarind pacientul in dinamica (evolutie), pentru a evita interventii chirurgicale inutile. Tratamentul apendicitei acute este bine standardizat si cu rezultate foarte bune, insa nelipsit de complicatii serioase care pot duce la reinterventii chirurgicale sau spitalizare de lunga durata.

Bibliografie
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1071677/
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/10792-appendicitis-in-children
https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/appendicitis-in-children-information-for-parents-and-carers/