Protocolul de tratament pentru pacientii cu coronavirus a fost modificat!

Ministerul Sanatatii a aprobat modificarea protocolului de tratament al infectiei cu noul coronavirus in Romania. Protocolul de tratament al infectiei cu SARS-COV-2 a fost revizuit in urma propunerii Comisiei de Boli Infectioase a Ministerului Sanatatii, cu sprijinul Comisiei stiintifice COVID-19 a ministerului.

Acest protocol abordeaza cazul general al pacientilor cu COVID-19, fara a detalia situatii particulare. In elaborarea acestui protocol au fost analizate prevederile documentelor emise de OMS si ECDC, ale unor ghiduri terapeutice si alte materiale publicate de la realizarea versiunii anterioare.

Prin recomandarile privind ingrijirea pacientilor cu infectie cu SARS-COV-2, prezentul material reprezinta un suport pentru deciziile comisiilor medicamentului din cadrul unitatilor sanitare privind utilizarea „off-label“ a unor medicamente potential active. In aceasta forma, pentru prima data sunt incluse si recomandari pentru ingrijirea la domiciliu a persoanelor infectate cu SARS-COV-2.

Principalele recomandari din noul protocol de tratament al infectiei cu COVID-19 sunt urmatoarele:

1. Persoana cu infectie asimptomatica cu SARS-COV-2 nu necesita un tratament medicamentos.

2. Monitorizarea pacientului este extrem de importanta, agravarea suferintei impunand modificarea atitudinii terapeutice legat de diferite clase terapeutice utilizate.

3. Colaborarea intre medici din diverse specialitati medicale este necesara pentru a putea ingriji manifestarile variate/complexe ale COVID-19.

4. Antiviralele au o eficienta cu atat mai mare cu cat sunt administrate mai devreme in cursul bolii, de preferat in primele 7-10 zile; de aceea antiviralele sunt recomandate in primul rand in formele usoare si medii ale bolii!

5. Dintre antiviralele utilizabile, remdesivirul se recomanda doar in formele cu severitate medie sau mare (forme severe/critice), pe criterii de disponibilitate, eficienta si riscuri.

6. Tratamentul antiinflamator cu corticoizi (de preferat dexametazona) este indicat la pacientii cu inflamatie sistemica si/sau care necesita administrare de oxigen.

7. Imunomodulatoarele (tocilizumab, anakinra, dexametazona in doze imunosupresoare, altele) sunt rezervate DOAR cazurilor cu inflamatie excesiva, necontrolate de corticoizi in doza antiinflamatorie, iar alegerea lor va depinde de efectele adverse posibile si de disponibilitatea unuia sau altuia dintre ele la un moment dat.

8. Datele privind eficienta si riscurile plasmei de convalescent sunt contradictorii si nu permit formularea unor indicatii certe.

9. Administrarea profilactica de anticoagulant este indicata tuturor pacientilor spitalizati, cu exceptia celor care primesc deja un tratament anticoagulant si care vor continua sa primeasca doze terapeutice.

10. Infectia cu SARS-COV-2 nu reprezinta o indicatie suplimentara pentru administrarea de antiagregante (se mentine administrarea pentru alte indicatii).

11. Stabilirea riscului tromboembolic se poate face cu scoruri consacrate pentru alte afectiuni la care se adauga si factori de risc specifici legati de COVID-19.

12. Administrarea de doze terapeutice de anticogulant se face pentru indicatiile standard, dar si pentru pacienti cu COVID-19 cu risc trombembolic mare (agravarea suferintei respiratorii si/sau sindrom inflamator marcat) si risc hemoragic mic.

13. Antibioticele NU se utilizeaza in tratamentul COVID-19; ele se prescriu rareori, deoarece coinfectiile cu SARS-COV-2sunt rare – se administreaza antibiotic doar daca se demonstreaza o infectie bacteriana concomitenta sau supraadaugata.

14. Alegerea antibioticelor pentru situatiile rare de infectie bacteriana concomitenta sau supraadaugata trebuie sa tina cont de eficienta si de riscurile de dismicrobisme: infectii cu C difficile, selectarea de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice.

15. Pentru infectii asociate asistentei medicale care apar in timpul ingrijirii pacientilor COVID-19 este important sa fie decis tratamentul si in raport de circulatia bacteriana in respectivul spital.

16. Principalul suport pentru pacientii cu forme severe si critice de COVID-19 este corectarea hipoxemiei; colaborarea cu medicii de terapie intensiva este esentiala in aceste situatii, mai ales pentru pacientii cu hipoxemie dificil de controlat.

17. Medicatia simptomatica este modalitatea majora de tratament pentru formele usoare de boala si poate fi utila oricarui pacient simptomatic.

18. Pentru persoanele infectate si pacientii monitorizati la domiciliu se aplica recomandarile de mai sus: infectatii asimptomatici nu primesc tratament, pacientii cu forme usoare de boala primesc simptomatice, pacientii cu forme medii si severe care raman la domiciliu pot primi profilaxie a trombozelor daca au si alti factori de risc (in primul rand imobilizarea la pat).

19. Utilizarea de azitromicina (si alte antibiotice) si de corticoizi la domiciliu in COVID19 reprezinta de cele mai multe ori un abuz cu consecinte asupra pacientului si asupra rezistentei bacteriene la nivel macrosocial.

Medicamentul Kaletra a fost scos din uz si se recomanda si utilizarea ibuprofenului

Dr. Beatrice Mahler, managerul Institutului „Marius Nasta” din Bucuresti, a explicat la Digi24 noutatile din protocolul tratamentului pentru COVID-19. Medicamentul Kaletra a fost scos din uz, iar o alta schimbare in modul de tratare a bolii este ca acum se recomanda si utilizarea ibuprofenului.

Spre deosebire de inceputul pandemiei, cand se spunea ca ar fi de preferat paracetamolul, ibuprofenul poate fi folosit: „Eu am avut intotdeauna optiunea de clasa de medicamente si am considerat ca atunci cand vorbim de un medicament, practic vorbim de clasa din care face parte, iar ibuprofenul si paracetamolul fac parte din aceeasi clasa de antiinflamatoare. Au fost suspiciuni in primele momente de reactii adverse importante la administrarea ibuprofenului, dar care nu s-au dovedit in urmatoarele studii facute. Prin urmare, administrarea medicamentelor din clasa antiinflamatoare nesteroidiene poate fi facuta in siguranta de orice pacient”, a spus Beatrice Mahler.

Medicul a mai atras atentia si asupra folosirii medicamentului Kaletra, un medicament utilizat pana acum atat in tratamentul pacientilor COVID-19, dar si pentru pacientii cu HIV.
Kaletra a avut, in prima parte a pandemiei, recomandari de eficienta, insa rezultatele mai multor studii indica un rezultat fals negativ al testului Real Time PCR, o viremie foarte scazuta si de aceea recomandarea a fost limitata, pentru a vedea cum evolueaza in mod natural infectia cu SARS-COV-2.

Medicatia antivirala in cazul infectarii cu SARS-COV-2

Evolutia infectiei cu SARS-COV-2 are o faza initiala dominata de replicarea virala, cu o durata variabila: in acest interval de timp pacientul trece printr-o perioada presimptomatica si poate deveni simptomatic. Medicatia antivirala trebuie administrata cat mai precoce dupa stabilirea diagnosticului (de dorit, de la inceputul perioadei simptomatice), urmarindu-se:
– limitarea riscului de agravare a pacientului;
– reducerea duratei de evolutie a bolii si a spitalizarii pacientului, ceea ce reduce riscurile pentru siguranta pacientului si consumul de resurse pentru fiecare pacient in parte.

Persoanele cu infectie asimptomatica cu SARS-COV-2 nu primesc tratament, deoarece nu s-a demonstrat ca ar reduce durata excretiei virusului.

Antiviralele potential active impotriva SARS-COV-2

Datele privind eficienta antiviralelor utilizate pana in prezent sunt contradictorii sau insuficiente. Antiviralele potential active impotriva SARS-COV-2 sunt:

Remdesivir

Remdesivirul este un antiviral potential util pentru tratamentul COVID-19, care inhiba ARN polimeraza ARN dependenta, blocand prematur transcriptia ARN. Are activitate in vitro impotriva coronavirusurilor, inclusiv impotriva SARS-COV-2.

Utilizarea actuala se armonizeaza cu principiul general al tratamentului antiviral cat mai precoce dupa debutul simptomatologiei, fiind mai eficient la pacienti cu hipoxie cu necesar redus de oxigen suplimentar, fata de cei care necesita un flux mare de oxigen, ventilatie invaziva sau noninvaziva, ECMO.

Durata de administrare este de 5 zile si se poate prelungi la 10 zile pentru pacienti intubati, cu ECMO sau corelat cu evolutia clinica si cu negativarea testelor PCR SARS-COV-2. Dozele recomandate sunt de 200 mg in prima zi (100 mg la 12 ore) si 100 mg in zilele urmatoare, in perfuzie endovenoasa, dupa diluare in ser fiziologic.
Durata administrarii trebuie sa fie de minimum 30 de minute.

Alte antivirale potential active

Umifenovirul are efect impotriva virusurilor gripale si este utilizat in aceasta indicatie in Rusia si in China. Actiunea antivirala se bazeaza pe blocarea patrunderii virusului in celule (inhibitor de fuziune) si pe efectul imunomodulator. Un avantaj al sau este reprezentat de efectele adverse reduse.

In prezent exista doua studii clinice in derulare in care este evaluat efectul umifenovirului, comparat cu lopinavir/ritonavir, respectiv cu tratamentul standard fara antivirale. Umifenovirul poate fi folosit si la copii de peste 12 ani in cazul infectiei cu SARSCoV-2.

Avand in vedere rezultatele favorabile comunicate si rata redusa de efecte adverse legate de administrarea sa, umifenovirul ramane o alternativa pentru utilizarea in formele usoare sau medii de boala.

Favipiravirul este un inhibitor al ARN-polimerazei, care s-a utilizat pentru gripa si infectia cu virus Ebola. El a fost initial produs in Japonia, dar, din cauza efectelor teratogene, in Japonia utilizarea sa este autorizata doar pentru situatii speciale, cum ar fi epidemii sau infectii emergente cu virusuri gripale. in cazul infectiei cu SARS-COV-2, favipiravirul a avut o eficacitate superioara in privinta eradicarii virale si a regresiei imaginilor pulmonare atat fata de lopinavir/ritonavir, cat si fata de umifenovir. Dozele folosite au fost cele inregistrate pentru gripa: 1.600 mg la 12 ore in prima zi, apoi 600 mg la 12 ore timp de 7-14 zile; au fost propuse si doze mai mari in tratamentul COVID-19.

O metaanaliza a studiilor publicate pana in 20 august 2020 arata reducerea semnificativa a simptomatologiei si a modificarilor radiologice la pacientii tratati cu favipiravir, fara a demonstra o reducere a necesarului de terapie intensiva sau a ratei deceselor.

Nu este indicat la copii si a fost folosit in China la paciente din grupe de varsta fertila doar daca aveau testul de sarcina negativ si intotdeauna asociat cu medicatie contraceptiva pe durata tratamentului si minimum sapte zile dupa oprirea acestuia; barbatilor li s-a recomandat utilizarea prezervativului pentru cel putin o saptamana dupa externare.

Favipiravirul ramane o alternativa terapeutica pentru formele usoare sau medii de COVID-19, in situatia in care toate conditiile mentionate pentru evitarea pentru administrarea in siguranta sunt indeplinite, de exemplu, la pacientele aflate la menopauza.

(Hidroxi) clorochina

Hidroxiclorochina a demonstrat activitate in vitro impotriva SARS-COV-2, precum si unele rezultate pozitive in tratamentul pacientilor cu COVID-19. Hidroxiclorochina este mai bine tolerata fata de clorochina si are mai putine interactiuni medicament-medicament. In plus, a fost utilizata pe scara larga si in tratamente de durata in reumatologie, la doze mai mari chiar decat cele folosite frecvent in tratamentul COVID-19 (600 mg/zi fata de 400 mg/zi), fara a genera efecte adverse in proportii semnificative.

(Hidroxi)clorochina modifica pH-ul de la suprafata membranei celulare si astfel inhiba fuziunea virusului cu membrana celulara. Balanta beneficii/riscuri posibile (eficienta in vitro, posibila eficienta in clinica si riscul redus de efecte adverse) a plasat hidroxiclorochina drept o alternativa terapeutica antivirala, obtinandu-se inclusiv autorizatia provizorie de utilizare in SUA.

Surse:
http://legislatie.just.ro/Public/DetaliiDocument/234074
https://stirileprotv.ro/stiri/sanatate/protocolul-de-tratament-pentru-pacientii-cu-covid-19-a-fost-schimbat-care-sunt-principalele-modificari.html
https://www.digi24.ro/stiri/actualitate/sanatate/noi-reguli-de-tratament-pentru-covid-19-plasma-nu-si-a-dovedit-eficienta-asimptomaticii-nu-necesita-medicatie-1411675#highlight-1411675-1