Tulburari ale ciclului menstrual

Ciclul menstrual al femeii mature este un indicator relativ fidel al echilibrului dinamic dintre uter, ovare,hipofiza si hipotalamus, datorita sensibilitatii receptorilor uterini la variatia concentratiilor sangvine ale hormonilor ovarieni; astfel modificari ale ciclului menstrual constituie un semnal de alarma usor de observat atat de catre femeie cat si de catre medic. Dar tulburarile ciclului menstrual pot fi provocate si de o serie de afectiuni proprii uterului sau cailor genitale, independente de secretia hormonala si care pot afecta functia reproductiva a femeii fara alterarea celei endocrine.

Eliminarea lunara din ovar a unui ovul matur, apt pentru fecundatie, pregatirea uterului pentru o eventuala sarcina si declansarea menstruatiei in lipsa fecundatiei, sunt procese care au loc ca urmare a functionarii unui sistem format din mai multe organe numit gonadostat: sub actiunea neuro-hormonilor hipotalamici hipofiza secreta gonadotropine care stimuleaza secretia de hormoni sexuali ovarieni, concentratie hormonala care la randul ei influenteaza secretia hipotalamica.

Dar, pentru evolutia unui ciclu menstrual normal, pe langa integritatea morfologica si functionala a uterului si a receptorilor endometriali si functionarea corespunzatoare a axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, este necesar ca si metabolismul periferic al hormonilor steroizi ovarieni se se faca normal (poate fi perturbat in afectiuni hepatice sau renale).

Menstruatia este hemoragia uterina periodica, care are loc incepand de la pubertate cand apare menarha – prima menstruatie si pana la menopauza. Menstruatia apare in absenta sarcinii, ca rezultat al necrozei si descuamarii stratului intern al uterului (endometrul), strat care, sub actiunea stimularii hormonale, creste periodic pregatindu-se pentru o eventuala sarcina. Daca fecundatia si/sau nidatia nu se produc, are loc o prabusire a secretiei de estrogeni si progesteron, ceea ce declanseaza ischemia si necroza endometrului, care se elimina sub forma unei hemoragii.
Durata medie a sangerarii menstruale este de 3-5 zile iar cantitatea de sange pierduta in timpul menstruatiei variaza intre 5-100 ml, cu o medie de 25-35 ml. Ciclul menstrual (perioada de timp dintre prima zi a unei sangerari menstruale si ziua precedenta a urmatoarei sangerari menstruale) variaza fiziologic intre 25-35 zile, cu medie de 28 de zile. Desi exista variatii mari in privinta lungimii ciclului si a sangerarii menstruale, fiecare femeie normala tinde sa aiba propriul sau ritm foarte constant, care prezinta modificari doar la inceputul vietii sexuale si cu ocazia nasterilor.
La pubertate, in primii doi ani dupa instalarea menstruatiei, datorita imaturitatii functionale a hipotalamusului activitatea ciclica a ovarelor, hipofizei si receptorilor endometrului este incompleta, ceea ce poate determina aparitia unor cicluri menstruale anovulatorii care pot fi mai lungi de 35 de zile si in care ovulatia este absenta. De asemenea in premenopauza, ovarele devin din ce in ce mai putin sensibile la stimularea hormonala, menstruatia instalandu-se la intervale mai mici de 28 de zile, ciclurile fiind mai frecvent anovulatorii.
De obicei sangele menstrual este fluid, necoagulabil, dar in 50% din cazuri prezinta mici cheaguri din cauza unui defect de fibrinoliza la nivelul endometrului. Sangele menstrual este un amestec de sange arterial cu sange venos, continand: hematii normale, hemolizate, uneori aglutinate, leucocite, celule endometriale necrozate, celule vaginale descuamate, secretii ale glandelor cervicale si vulvare care-i dau mirosul fad caracteristic, alaturi de produsi de degradare aparuti sub actiunea florei vaginale cat si substante minerale (cobalt, magneziu, fier, clor).

Tulburari ale ciclului menstrual prin deficit:
-oligomenoree sau spaniomenoree: scaderea frecventei menstruatiilor, cu cicluri de peste 35 de zile (intarzieri ale aparitiei menstruatiei)
-amenoree: absenta sangerarii menstruale
-hipomenoree: diminuarea cantitativa a fluxului menstrual; reprezinta de obicei o etapa evolutiva care preceda oligomenoreea si amenoreea, in special cele de cauze uterine.
Tulburari ale ciclului menstrual prin exces:
-polimenoree: cresterea frecventei menstruatiilor, cu scaderea duratei ciclurilor sub 21 de zile.
-hipermenoree: cresterea cantitativa a fluxului menstrual
-menoragie: este cresterea duratei sangerarii peste 8 zile.
Tot in cadrul tulburarilor in exces pot fi incadrate si:
-hemoragiile uterine disfunctionale: sunt tulburari prin exces ale menstruatiei, fara cauze organice decelabile si aparute in cadrul ciclurilor anovulatorii (cand ovulatia este absenta)
-metroragiile: hemoragii de cauza locala uterina, aparute in afara perioadei de menstruatie.
Sindroame asociate ciclului menstrual:
-sindromul premenstrual
-sindromul intermenstrual
-dismenoree.

Tulburari ale ciclului menstrual prin deficit

Hipomenoreea

Hipomenoreea este diminuarea cantitativa a fluxului menstrual si este de obicei o etapa evolutiva care preceda oligomenoreea si amenoreea, in special cand acestea sunt de cauza uterina.
Hipomenoreea poate fi:
- primara: cand fluxul menstrual este redus incepand de la primele menstruatii, fiind determinata de o hipoplazie uterina (uter mic) sau de insuficienta ovariana (secretia hormonala a ovarului este scazuta)
- secundara: cand femeia a avut menstruatii normale si la un moment dat fluxul menstrual scade cantitativ; poate apare dupa avort, dupa nastere sau in conditii de stres

Oligomenoreea si amenoreea

Oligomenoreea sau spaniomenoreea, reprezinta scaderea frecventei menstruatiilor, cu cresterea consecutiva a lungimii ciclurilor peste 35 de zile (sau altfel spus menstruatia intarzie). Etiologia, diagnosticul si tratamentul oligomenoreei sunt similare cu cele ale amenoreei secundare.
Amenoreea este absenta sangerarii menstruale si poate fi:
- primara: cand menarha (prima menstruatie din viata femeii) nu apare pana la varsta de 16 ani, fiind intarziata si cresterea si aparitia caracterelor sexuale secundare (pilozitate axilara, pubiana, glande mamare); daca cresterea este corespunzatoare si sunt prezente caracterele sexuale secundare atunci se considera amenoree primara daca menarha nu apare pana la varsta de 18 ani
- secundara: cand menstruatia a fost prezenta dar a incetat de un interval de timp echivalent cu lungimea a trei cicluri (3 luni).
Amenoreea este considerata fiziologica (normala) in urmatoarele situatii: in copilarie pana la varsta de 12-14 ani cand apare menarha, la pubertate dupa instalarea menarhei o amenoree de 2-6 luni este normala, in timpul sarcinii, alaptarii si la menopauza.
Din punct de vedere practic, este mai utila clasificarea amenoreei in functie de etiologie in:
- amenoree uterina: cand cauza este la nivelul organului de executie (uterul)
- amenoree ovariana: cand cauza este la nivelul organului de transmisie (ovarul)
- amenoree neuro-hipotalamo–hipofizara: cand cauza este la nivelul centrului de comanda (hipotalamus, hipofiza, sistem nervos)
- amenoree endocrina extragonadica, determinata de boli ale altor glande endocrine decat ovarele sau hipofiza
- amenoree de cauze generale.
Amenoreea trebuie diferentiata in primul rand de criptomenoree sau falsa amenoree, cand procesul de descuamare endometriala are loc dar sangele menstrual nu se poate elimina, datorita unor obstructii vaginale, cervicale sau vulvare, sangele acumulandu-se fie in uter (hematometrie), vagin (hematocolpos) sau peritoneu (hemoperitoneu).

Amenoreea uterina

Cauze:
- malformatii congenitale cu absenta uterului, a cavitatii uterine sau doar a endometrului, hipoplazia uterina (uter mic), extirparea chirurgicala a uterului; aici poate fi incadrat si sindromul de feminizare testiculara (46 XY) in care desi persoana respectiva are caractere feminine, genetic este barbat si organele genitale interne sunt de tip masculin
- sinechia uterina – care reprezinta coalescenta (alipirea) peretilor uterini, care poate apare dupa infectii de tipul tuberculoza genitala schistosomiaza, gonoree etc. si dupa chiuretajul cavitatii uterine dupa nastere sau avort
- metroza de receptivitate: cand uterul nu mai raspunde la stimularea hormonilor ovarieni.
Caracteristic amenoreei de cauza uterina este lipsa de raspuns la administrarea de progestageni (menstruatia nu apare nici dupa administrarea de preparate hormonale).

Amenoreea ovariana

Sunt determinate de o insuficienta a secretiei hormonilor sexuali de catre ovar si se caracterizeaza prin aparitia menstruatiei la administrarea exogena de preparate hormonale.
Cauze:
- conditii fiziologice: inainte de pubertate, dupa menopauza, dupa nastere si dupa avort, cand secretia hormonala ovariana este scazuta
- disgenezii sau agenezii gonadale: sunt anomalii congenitale caracterizate prin lipsa sau formarea incompleta a ovarelor (sindrom Turner)
- hipoplazia ovariana, care poate fi congenitala sau dobandita: menopauza precoce sau indusa, estro-progestativi in doze mici si prelungite, dupa radioterapie
- distrofii ovariene: ovarul polichistic
- tumori ovariene endocrine, care secreta fie estrogeni fie androgeni
- asinergia hipofizo-ovariana: sindromul ovarului nefunctional si sindromul ovarelor rezistente la gonadotrofine; in acest caz ovarele sunt de aspect normal dar nu raspund la stimulare hormonala sau raspund doar la doze foarte mari.

Amenoreea neuro-hipotalamo-hipofizara

Se caracterizeaza prin hormoni gonadotropi scazuti in sange si urina (FSH, LH) si cu raspuns pozitiv la administrate de LRH sau clomifen.
Aceste forme de amenoree sunt consecinta unei anomalii morfo-functionale a hipofizei sau neurohipotalamuslui, izolat sau de cele mai multe ori asociate si dependente unele de altele.
Cauze hipofizare:
-insuficienta hipofizara
- sindromul Sheenan, determinat de necroza hipofizei ca urmare a unei hemoragii masive in timpul nasterii
- tumori hipofizare, cel mai frecvent prolactinoame.
Amenoreea neuro-hipotalamica are o etiologie polimorfa si complexa:
- oligofrenie, epilepsie, depresie, anorexia
- tulburari psihoafective, stres, socuri emotive
- dupa administrarea unor medicamente: clorpromazina, rezerpina, fenotiazinele, administrarea prelungita de estro-progestative.

Amenoreea endocrina extragonadica

Este amenoreea care apare in afectarea unor glande endocrine, altele decat hipofiza sau ovarul:
- boli tiroidiene: hipertiroidism, hipotiroidism
- boli ale corticosuprarenalei: sindrom Cushing, hiperplazie congenitala de corticosuprarenala, tumori suprarenale, Boala Addison.

Amenoreea de cauza generala

Este amenoreea asociata unor cauze generale:
- boli metabolice: subnutritie, diabet zaharat, obezitate, hemocromatoza
- origine nervoasa: schimbarea modului de viata sau a climei, emotii puternice negative sau chiar pozitive (soc psihic), anorexie mintala.
Oligomenoreea sau amenoreea de origine nervoasa este relativ frecventa; daca stresul a actionat o perioada scurta de timp si n-a fost puternic, revenirea ciclului menstrual la normal se face spontan. Uneori stresul poate antrena si o secretie de prolactina, in acest caz amenoreea asociindu-e si cu galactoree.

Polimenoree

Polimenoreea este scaderea duratei ciclurilor menstruale sub 21 de zile si ea poate fi determinata de:
- cauze ovariene: congestie ovariana din anexite, inflamatii pelviene, endometrioza ovariana etc.
- dereglarea sistemului ovare-gonadostat.

Menoragie si hipermenoree

Hipermenoreea reprezinta o menstruatie cu un flux foarte abundent si este de obicei asociata cu menoragia - cresterea duratei sangerarii (peste 8 zile).
Cauze:
- cauze uterine, tumori (fibrom, polipi), hiperplazie de endometru, descuamare neregulata a endometrului ca urmare a unei tulburari functionale ovariene
- cauze generale care afecteaza coagularea sangelui: tulburari cantitative sau calitative ale trombocitelor, ale factorilor coagularii.

Hemoragiile uterine disfunctionale

Sub acest nume se inteleg toate hemoragiile ginecologice, care depasesc limitele fiziologice sau care apar in afara perioadei de menstruatiei si nu sunt produse de o leziune organica decelabila. Asadar aceste hemoragii disfunctionale pot apare sub forma de menoragii sau metroragii. Ele sunt expresia alterarii mecanismelor fiziologice care stau la baza ciclului menstrual: dezvoltarea endometrului, ovulatia, declansarea si oprirea menstruatiei. Apar frecvent in cadrul ciclurilor anovulatorii.

Metroragiile:

Metroragia este sangerarea aparuta in afara perioadei de menstruatie.
Cauze:
- avortul, sarcina ectopica
- modificari de pozitie a uterului (retroversia fixa) care pot determina sangerare prin fenomene inflamatorii locale
- leziuni provocate de contact sexual sau de corpi straini intrauterini: dispozitive intra-uterine contraceptive, manevre endouterine, corpi straini introdusi accidental sau in scop erotic
- inflamatii acute sau cronice: metrite, salpingite, anexite, cervicite cronice, infectii post-partum si post-abortum, tuberculoza genitala etc.
- tumori benigne ulcerate (fibrom, adenomiom, polipoza uterina) sau maligne (cancer de corp sau col uterin).

Sindromul premenstrual

Sindromul premenstrual, cunoscut inca din antichitate, este un ansamblu de tulburari functionale care apar cu 5-6 zile inainte de menstruatie si dispar in prima zi a menstruatiei sau dupa terminarea acesteia. Factorii favorizanti sunt: varsta (intre 18-35 de ani), sedentarismul, inflamatii pelvine si factori psihici: emotii puternice, conflicte conjugale sau familiale etc. Etiologia este inca incomplet cunoscuta, existand diferite teorii: insuficienta progesteronica, hipersecretie hormonala in hipotalamus si adenohipofiza sau teoria alergica.
Simptomele pot fi grupate astfel:
- mamare: cresterea in volum a sanilor, dureri mamare spontane si accentuate de atingere sau de miscarea bratelor; la palpare se pot simti noduli fara adenopatie axilara;
- abdomino-pelvine: balonare, senzatie de greutate in pelvis, dureri difuze cu iradiere lombara, vezicala si rectala, accentuate de efort si ortostatism
- neuro-psihice: iritabilitate, anxietate sau depresie, insomnie sau somnolenta, migrene, melancolie, astenie etc.
La acestea se adauga simptome neuro-vegetative de intensitate diferita si care pot determina tulburari la diverse organe:
- aparat cardiovascular: dureri precordiale, palpitatii, extrasistole, edeme
- aparat digestiv: greturi, varsaturi, dischinezie biliara, pusee hemoroidale
- tulburari urinare: polachiurie, disurie, durere vezicala
- tulburari respiratorii (crize de astm, laringita),
- manifestari cutanate:acnee, seboree, herpes, prurit anal sau vulvar
- manifestari alergice: prurit, urticarie, rinita alergica, edem Quincke, crize astmatice.
Tratamentul sindromului premenstrual poate cuprinde: dieta hiposodata, diuretice, tratament hormonal (contraceptive orale combinate sau progestative de sinteza), antihistaminice (antialergice), sedative si psihoterapie.

Sindromul intermenstrual

Sindromul intermenstrual este o criza dureroasa de intensitate si durata variabila insotita de o metroragie redusa, care apare la jumatatea ciclului menstrual, fiind determinat de procesul ovulatiei: ruptura exploziva a unui folicul ovarian supradestins cu eliberarea ovulului si a unei mici hemoragii. Apare la femei tinere, varsta medie de aparitie fiind de 30 ani. Durerile pelvine pot fi acute, de cateva ore sau surde, durand 1-2 zile. Metroragia urmeaza durerii si poate fi sub forma de secretie vaginala sangvinolenta, cateva picaturi de sange de culoare inchisa sau ca durata si cantitate asemanatoare menstruatiei. Uneori se pot asocia si alte simptome: greturi, varsaturi, cefalee, vertij, agitatie, palpitatii, tensiuni mamare etc. Aceste simptome sunt explicate atat prin iritatia peritoneala provocata de eliminarea in peritoneu a unei mici cantitati de sange cat si prin congestia si imbibitia apoasa determinata de estrogeni. De asemenea existenta unor leziuni asociate precum: infectii genitale, tumori benigne (fibromul uterin, polipii cervicali), endometrioza, retroversia uterina pot favoriza aparitia sindromului intermenstrual.
Tratamentul in formele cu simptomatologie discreta se rezuma la repaus fizic; in formele medii se recomanda antialgice, sedative si mai rar este necesara inhibarea ovulatiei prin administrarea estro-progestativelor de sinteza. Se vor trata de asemenea leziunile inflamatorii, tumorile si endometrioza.

Dismenoreea

Dismenoreea este ansamblul de fenomene locale si generale din timpul menstruatiei, manifestate in principal prin durere pelvina si lombara. Dismenoreea poate fi primara – cand se instaleaza la pubertate si este de obicei functionala, si secundara – cand se instaleaza mai tarziu, in cursul vietii femeii (25-30 ani), avand frecvent o cauza organica. Etiologia dismenoreei primare este inca incomplet cunoscuta, fiind implicata si o hiperproductie de prostaglandine alaturi de factori neuro-psihici si neuro-vegetativi; in dismenoreea secundara este prezenta frecvent o patologie organica: fibromul uterin, polip cervical, stenoza cervicala, chist ovarian, retroversie uterina, endometrioza, inflamatie pelvina cronica etc.
Tratamentul simptomatic, care are ca scop reducerea durerii si disconfortului, consta in administrarea de: antiinflamatoare, antialgice, antispastice. Instituirea unei terapii cu progestative de sinteza sau estro-progestative poate diminua sau inlatura dismenoreea. In dismenoreea secundara, tratamentul trebuie sa fie etiologic: extirparea tumorilor, tratamentul infectiilor, inflamatiilor, endometriozei etc. In plus, psihoterapia, masurile igienice (exercitii fizice regulate, activitati in aer liber, evitarea fumatului, alcoolului, alimentatia sanatoasa, evitarea sedentarismului) si administrarea de calciu si vitamine amelioreaza circulatia la nivel pelvin si ajuta la reducerea dismenoreei.

Pentru tratamentul tulburarilor menstruale, indiferent ca este vorba despre tulburari prin exces sau deficit al menstruatiei, ca e vorba despre sindroame asociate menstruatiei sau despre metroragii, este necesara stabilirea cauzelor ce au determinat aceste tulburari.
In acest scop, se incepe prin stabilirea unui diagnostic clinic prin:
- anamneza atenta, care trebuie sa releve circumstantele aparitiei sangerarii, caracterele sangerarii (durata, culoare, abundenta), sarcini, nasteri, avorturi anterioare, afectiuni ginecologice in trecut, interventii obstetricale in antecedente sau alte afectiuni generale
- examen clinic general: care poate releva si alte semne clinice determinate de o perturbare a secretiei hormonale sau semne ale altor afectiuni care pot influenta si functiile organelor sexuale (hipotiroidism, hipertiroidism)
- examen clinic al aparatului genital: cuprinde inspectia organelor genitale externe, tuseul vaginal si/sau rectal cat si examenul cu valve.
In functie de datele obtinute astfel, medicul poate selecta care sunt investigatiile paraclinice necesare in continuare:
- examen cito-bacteriologic al secretiei vaginale
- test Babes-Papanicolau
- ecografie endovaginala
- colposcopia, histeroscopia, histerosalpingografia
- biopsia
- testari hormonale
- examenul urinei
- examene hematologice in vederea diagnosticului unei boli generale.

Tratamentul tulburarilor menstruale se face in functie de etiologie si variaza de la repaus si masuri igieno-dietetice, tratament hormonal, antiinfectios si pana la tratament chirurgical.
Formele usoare de dismenoree, sindrom premenstrual si intermenstrual ca si amenoreea sau oligomenoreea de cauza nervoasa pot necesita doar repaus fizic si emotional, modificarea regimului de viata, cu includerea exercitiilor fizice regulate, petrecerea timpului in aer liber, corectarea alimentatiei, mentinerea unei greutati corporale normale, renuntarea la fumat, alcool, un regim de somn corespunzator etc.
Tratamentul cu preparate hormonale este utilizat in cazul in care cauza tulburarii menstruale este o afectare a mecanismelor hormonale responsabile de functionarea normala a ciclurilor menstruale. Afectiunile inflamatorii si infectioase beneficiaza de tratament etiologic.
Chiuretajul cavitatii uterine poate fi necesar atat ca tratament hemostatic, pentru oprirea hemoragiilor abundente cat si in scop diagnostic, permitand recoltarea de produs patologic pentru biopsie. Tratamentul chirurgical este necesar pentru extirparea unor tumori, corectarea unor malformatii sau indepartarea unor aderente (sinechii).