Complicatii si efecte secundare ale transplantului de celule stem alogenic

Transplantul alogenic de celule stem hematopoietice este un tratament eficient pentru diverse boli maligne si non-maligne. Multi dintre bolnavii care au beneficiat in ultimele doua-trei decenii de acest tip de transplant s-au vindecat.

Cu progresele enorme inregistrate si in ingrijirea post-transplant, rezultatele se vor imbunatati in mod constant si numarul supravietuitorilor transplantului va creste considerabil.

Multi dintre cei care suporta transplantul de celule stem hematopoietice se bucura apoi de o stare buna de sanatate, insa pentru altii transplantul nu inseamna restabilirea completa a starii de sanatate.

Dozele mari de chimioterapie si transplantul de celule stem alogene reprezinta cea mai buna combinatie de tratament pentru anumite tipuri de cancer, intrucat astfel cresc probabilitatile de supravietuire si vindecare, mai mult decat in cazul altor tipuri de tratament. Rezultatele cele mai bune au fost inregistrate in urmatoarele tipuri de cancer:

• leucemie acuta mieloida
• leucemie acuta limfoida
• leucemie mieloida cronica
• leucemie limfoida cronica
• boala Hodgkin
• sindroame mielodisplazice
• mielom multiplu
• limfom non-Hodgkin.

Dozele mari de chimioterapie distrug direct capacitatea maduvei osoase de a produce celule albe, rosii ale sangelui, dar si trombocite. Bolnavii pot experimenta efecte secundare din cauza numarului redus de celule albe, celule rosii din sange (anemie) si trombocite (trombocitopenie).

Bolnavii au de obicei nevoie de transfuzii de sange si de trombocite pentru tratarea anemiei si trombocitopeniei, pana cand noua grefa incepe sa produca celulele sanguine. Durata de supresie a maduvei osoase poate fi scurtata prin infuzarea unui numar optim de celule stem si factori de crestere, care au rolul de a grabi productia de celule sanguine.

Pe parcursul celor 2-3 saptamani, cat are nevoie noua maduva osoasa sa creasca si sa produca celulele albe ale sangelui, pacientii sunt sensibili la infectii si necesita administrarea de antibiotice pentru a preveni infectiile bacteriene si fungice.

Infectiile bacteriene sunt mai frecvent intalnite in aceasta perioada initiala de neutoropenie. Celulele stem recoltate din sangele periferic au tendinta de a grefa mai rapid decat maduva spinarii si pot reduce riscul aparitiei infectiilor prin scurtarea perioadei de neutropenie. Factorul de crestere filgrastim poate creste ritmul de recuperare al celulelor albe din sange.

Sistemul imunitar are nevoie de mai mult timp pentru a recupera, comparativ cu productia de celule albe din sange, ca urmare a susceptibilitatii dezvoltarii infectiilor bacteriene, fungice si virale. Bolnavii trebuie deseori sa utilizeze antibiotice pentru a preveni infectiile care apar timp de saptamani sau luni dupa recuperarea initiala de la transplantul de celule stem alogene. Adiminstrarea profilactica de antibiotice poate preveni aparitia pneumoniei cu pneumocistis carinii si unele infectii bacteriene si fungice.

Mucozita este o inflamatie a mucoasei gurii sau a tractului gastrointestinal. Acesta conditie este frecvent mentionata ca afte bucale. Mucozita este una dintre cel mai des intalnite efecte secundare ale terapiei intensive, care precede transplantul de celule stem.

Majoritatea pacientilor tratati cu transplant de celule stem vor dezvolta mucozita. Bolnavii care au suferit transplant de celule stem s-au plans ca mucozita este singurul efect advers debilitant in urma tratamentului.

Chimioterapia si radioterapia sunt eficiente pentru distrugerea celulelor care se divid rapid, o caracteristica distinctiva a unor forme de cancer. Din pacate, multe celule normale din organism care se divid pot fi afectate de chimioterapie. Intregul tract gastrointestinal, inclusiv cavitatea bucala si gatul sunt formate din celule care se divid rapid. Din acest motiv tractul gastro-intestinal este sensibil la chimioterapie si radioterapie, rezultand deseori mucozita.

O noua abordare promitatoare privind prevenirea si tratamentul aftelor bucale include utilizarea factorilor de crestere. Factorii de crestere sunt substante naturale produse de organism pentru a stimula cresterea celulelor. Organismul produce mai multe tipuri diferite de factori de crestere. Palifermin este un tip de factor de crestere, care este fabricat in laborator, pentru a imita compusi naturali produsi de organism. Acesta are calitatea de a stimula celulele care captusesc cavitatea bucala si tractul gastrointestinal, ajuta la cresterea si dezvoltarea acestora si amelioreaza mucozita.

Palifermin este primul medicament aprobat pentru prevenirea si tratarea mucozitei orale. Palifermin si-a demonstrat capacitatea de a proteja celulele epiteliale de efectele daunatoare ale radiatiilor si chimioterapiei la pacientii care au suferit transplanturi autologe de celule stem. Palifermin este in continuare evaluat, pentru a se stabili daca de acest medicament pot beneficia si pacientii care au suferit transplant de celule stem alogene.

Exista un risc ridicat ca supravietuitorii transplantelor de celule stem sa sufere de disfunctii de hipofiza, tiroida, gonade si glande endocrine. Pot sa apara mai multe anomalii endocrine, mai ales dupa iradierea totala a corpului, dar acestea pot fi prezente si dupa doze mari de medicamente citotoxice.

Disfunctia tiroidiana a fost recunoscuta ca fiind una dintre cele mai frecvente complicatii care apar tardiv la bolnavii ce au suportat tratament alogen de celule stem din maduva osoasa, dar depinde de doza de iradiere cumulata si de timpul de expunere.

Aproape jumatate dintre pacientii care suporta transplant, dezvolta hipertiroidism. O incidenta destul de mare este observata dupa o singura doza de iradiere totala a corpului, mai degraba decat in cazul unei doze fractionate sau in absenta iradierii. Disfunctia tiroidiana debuteaza de obicei la 5 ani dupa iradiere, dar poate sa apara chiar si mai devreme sau mai tarziu.

Hipoadrenalismul poate fi intalnit la pacientii aflati in tratament prelungit cu corticosteroizi pentru boala grefa contra gazda. Tratamentul cu corticosteroizi se va reduce treptat. Functia gonadelor ar putea fi afectata pe tot parcursul vietii la majoritatea bolnavilor care au primit transplant alogen de celule stem din maduva osoasa.

Cauza majora a deteriorarii gonadelor poate fi busulfanul, intrucat ciclofosfamida este de obicei asociata doar cu efecte minore negative asupra functiei gonadelor. Ovarele sunt de obicei mult mai vulnerabile in urma chimioterapiei si iradierii totale a corpului decat testiculele (desi acest lucru depinde mult de varsta si doza de iradiere totala a corpului). Hipogonadismul hipergonadotropic este foarte frecvent intalnit.

Chimioterapia in doze mari poate duce la deteriorarea ficatului, care poate fi grava si chiar fatala. Probabilitatea aparitiei acestei complicatii creste in cazul bolnavilor care au suferit anterior chimioterapie in doze mari sau radioterapie, au un istoric de afectare a ficatului sau hepatita.

Boala veno-ocluziva hepatica apare de obicei in primele doua saptamani dupa dozele mari de chimioterapie. Pacientii au de obicei senzatie de plenitudine abdominala sau umflare, sensibilitate hepatica si crestere in greutate, ca urmare a retentiei de lichide. Dezvoltarea strategiilor de prevenire sau tratare a bolii veno-ocluzive este o zona activa de investigatii clinice.

Chimioterapia in doze mari poate provoca daune direct asupra celulelor plamanilor. Acest lucru poate fi mai frecvent intalnit la pacientii tratati cu anumite tipuri de chimioterapie sau radioterapie administrata inainte de transplant. Aceasta complicatie a transplantului poate sa apara oricand de la cateva zile dupa dozele mari de chimioterapie, pana la mai multe luni dupa tratament. Sindromul este depistat adesea dupa ce starea unui pacient care s-a reintors la domiciliu este reevaluata de un medic oncolog.

Bolnavii experimenteaza, de obicei, tuse uscata non-productiva sau dificultati de respiratie. Atat pacientii, cat si medicii pot interpreta, deseori gresit, aceste simptome timpurii. Cei care prezinta dificultati de respiratie sau o tuse recent aparuta dupa transplantul alogen, trebuie sa ii aduca medicului la cunostinta aceste simptome, intrucat pot fi semnele unor complicatii grave si chiar fatale.

Boala grefa contra gazda este o complicatie frecventa a transplantului de celule stem alogene. Limfocitele continute de maduva donata sau celulele stem din sange pot provoca o reactie numita boala grefa contra gazda. In cazul acesteia, limfocitele din celule donate ataca celulele organismului, in special cele ale pielii, tractului intestinal si ficatului. Cele mai des intalnite simptome acute ale bolii greva contra gazda sunt eruptiile cutanate, icterul, bolile hepatice si diareea. Aceasta boala poate creste sensibilitatea pacientului la infectii.

Eliminarea limfocitelor T din celulele stem colectate si medicamentele imunosupresoare, precum si alti agenti noi administrati dupa transplantul celulor stem din maduva osoasa sau a perfuziei cu celule stem din sange sunt utilizate pentru a preveni sau a ameliora conditia. Boala grefa contra gazda poate avea un efect anti-cancer, intrucat limfocitele donate pot distruge atat celulele canceroase, cat si pe cele normale.

Atunci cand limfocitele donate distrug celulele canceroase, medicii se refera la acest lucru ca efect grefa contra cancer. Exista mai multe studii in curs de desfasurare in care se studiaza modalitatile de control ale grefei contra cancer, in scopuri terapeutice.

Esecul grefarii se produce atunci cand nu este reluata functia maduvei osoase. Grefa posibil sa nu creasca sau sa fie respinsa de pacient, fapt ce va duce la disfunctia maduvei osoase insotita de absenta productiei de celule rosii, albe si trombocite. Acest lucru va duce la infectii, anemie si sangerari. Suprimarea insuficienta a sistemului imunitar este principala cauza a respingerii grefei.

Esecul grefarii poate sa apara si la pacientii cu fibroza extinsa a maduvei osoase, inainte de transplant, o boala virala sau in urma folosirii unor medicamente. La pacientii care sufera de leucemie, esecul grefarii este deseori asociat cu o reaparitie a cancerului; celulele leucemice pot inhiba cresterea celulelor transplantate. In unele cazuri, motivele esecului grefarii nu sunt cunoscute.

Exista mai multe efecte secundare pe termen lung, care pot rezulta in urma chimioterapiei si radioterapiei folosite in cazul transplantului de celule stem alogene. Frecventa si severitatea acestor probleme depinde de radiatiile sau tipul de chimioterapie folosite pentru tratarea bolnavului.

Printre exemplele de complicatii de care bolnavul ar trebui sa fie constient se numara:

- cataracta - apare la o mare parte dintre pacientii care suporta iradiere totala a corpului, in schema de tratament. La pacientii care fac chimioterapie, dar fara iradiere totala a corpului, cataracta este mai putin intalnita. Debutul cataractei are loc de obicei la 18-24 de luni dupa tratament. La pacientii care au primit doze mari de steroizi, cataracta va avea o frecventa mai crescuta si va aparea mai repede.

- infertilitate - majoritatea covarsitoare a femeilor la care se instituie iradiere totala a corpului, vor deveni sterile. Totusi, unele dintre fetele aflate la pubertate si adolescentele, vor reusi sa aiba ovulatie si menstruatie in continuare.

La pacientele care urmeaza doar chimioterapie, incidenta sterilitatii variaza si este legata de varsta. Aspectul este important in cauza necesitatii tratamentului de substitutie hormonala. Toate femeile ar trebui sa mearga in mod constant la consult ginecologic.

De asemenea, multi dintre barbatii care suporta iradiere totala a corpului vor deveni sterili. Sterilitatea este variabila, in functie de schemele de chimioterapie. Barbatii ar trebui sa faca analize care sa stabileasca daca mai pot elibera speramtozoizi si sa fie examinati din timp, pentru ca recuperarea sa fie eficienta

- noi tipuri de cancer - chimioterapia si radioterapia ar putea avea ca efect dezvoltarea unui nou tip de cancer. Acestea sunt numite cancere secundare si pot sa apara ca si complicatii tardive a unor doze mari de chimioterapie. Pacientii tratati cu doze mari de chimioterapie si transplant de celule stem alogene par sa aiba un risc crescut de a dezvolta cancer secundar.

Cu cat nivelul dozelor utilizate in chimioterapie este mai mare, la pacientii care supravietuiesc si beneficiaza de transplant alogen de celule stem, cu atat creste riscul dezvotlarii unui cancer secundar.