Cefaleea repetitiva (nevralgia migrenoasa)

Vezi galerie foto

Nevralgia migrenoasa reprezinta o cefalee (durere de cap) severa, localizata unilateral, ce apare, de obicei, in salve pe o perioada de cateva saptamani pana la cateva luni.

In timp ce cefaleea obisnuita poate crea un anumit disconfort, acest tip de cefalee este debilitanta. A mai fost denumita si "cefalee suicidara" tocmai din cauza durerii insuportabile.

Desi durerea poate fi invalidanta temporar, ea nu produce leziuni permanente. Este relativ rara, mai frecventa la barbati decat la femei.

Cauza aparitiei nevralgiei migrenoase nu este cunoscuta. S-ar parea ca are o componenta genetica, deoarece copii parintilor care sufera de aceasta afectiune au sanse mai mari de a o dezvolta.
Nevralgia migrenoasa se pare a fi cauzata de o disfunctie la nivelul hipotalamusului (zona de la nivelul creierului) desi nu a fost identificata clar o problema specifica sau o anomalie la acest nivel, care sa reactioneze la anumiti factori declansatori.

Consumul de bauturi alcoolice, apneea de somn (oprirea respiratiei in timpul somnului), stresul, oboseala sau anumite medicamente vasodilatatoare (care dilata vasele sanguine), precum Nitroglicerina, pot fi considerate factori declansatori ai acestei afectiuni sau pot inrautati evolutia ciclului odata inceput.

Simptomele nevralgiei migrenoase sunt:

- dureri de cap ce apar brusc, fara avertizare (fara asa numitul prodrom, complex de senzatii care avertizeaza inceputul crizei);
- durerea este severa, feroce, sfredelitoare, ca o arsura;
- afecteaza numai o parte a fetei, gatului sau a capului;
- ptoza pleoapei ;
- ochi rosu, inlacrimat cu pupila contractata pe partea afectata;
- obstructie nazala si rinoree (nas infundat si "curgerea nasului") la nivelul narei ce apartine de hemicraniul afectat;
- durerea apare de obicei, la 2 sau 3 ore dupa adormire;
- durerea se intensifica rapid, atingand un varf de intensitate la 5 pana la 10 minute de la debut;
- durerea intensa poate dura de la cateva minute pana la maxim 3 ore;
- transpiratie la nivelul fruntii;
- aparitia senzatiei de caldura si a rash-ului (inrosirea) la nivelul fetei sau a fruntii de partea afectata.

De obicei, debutul unei noi salve apare la un interval liber dupa primul episod, cu durata cuprinsa intre cateva minute pana la cateva ore. Pot aparea cicluri de 1 pana la 8 salve de cefalee pe parcursul unei zile. In intervalul liber dintre episoade, pacientul se prezinta extenuat atat fizic, cat si psihic. In momentul in care ciclul s-a oprit, perioada de remisie pana la aparitia urmatorului, poate fi de zile, saptamani sau chiar ani.
Majoritatea persoanelor considera ca aparitia unei dureri de cap severe este legata de existenta unei tumori cerebrale sau a altei afectiuni grave. Insa, existenta acestor episoade dese de cefalee severa nu este corelata cu o problema serioasa de sanatate. In general, durerile de cap sunt cauzate de probleme obisnuite, precum hipertensiunea arteriala, orjelet (afectiune a pleoapei, denumita comun "ulcior"), probleme ale danturii sau sinuzite. 
Alte afectiuni (precum migrena sau nevralgia de trigemen) pot da simptome similare cu cefalea repetitiva. De obicei, diagnosticul diferential se face de catre medicul curant dupa o anamneza si un examen clinic riguros.

Principalele sindroame cefalalgice primare sunt migrena, cefaleea tensionala si cefaleea tip cluster. Acestea avand caracter cronic si vand tendinta de recurenta.

Majoritatea indivizilor cu nevralgie migrenoasa au cate 1 sau 2 cicluri dureroase pe an, fiecare dintre acestea cu o durata de 1 pana la 3 luni.

Poate debuta in somn, de obicei, la 2 -3 ore de la adormire. Poate apare atat in timp ce individul viseaza, cat si pe parcursul zilei, manifestandu-se in salve de 1 pana la 8 episoade pe zi.

Cefaleea este localizata unilateral la nivelul capului. Durerea este penetranta, ca o lovitura de cutit, de obicei, in si imprejurul ochiului de partea afectata. Se poate extinde pana la tampla, frunte, pomete, maxilar superior sau chiar la nivelul mandibulei pe partea afectata. Uneori, se asociaza cu obstructie nazala, rinoree, ochi inlacrimat si ptoza pleoapei unilateral.

Durerea se intensifica rapid – de obicei in 5 pana la 10 minute de la debut – si ramane constanta pe o perioada de 30 pana la 45 minute, uneori pana la un maxim de 3 ore. Poate continua zile, saptamani si chiar luni pana cand simptomele se remit complet. Un alt ciclu apare dupa un interval liber de cateva luni pana la cativa ani. In mod exceptional, durerea poate deveni cronica.

In timpul unui astfel de ciclu, individul poate fi nelinistit, agitat si incapabil sa stea intr-un singur loc. Unii pacienti isi amelioreaza durerea prin diverse metode, precum statul in genunchi, sezand, in picioare sau alergand. Aplicarea unei presiuni constante la nivelul hemicraniului dureros produce o oarecare ameliorare. Din contra, asezarea in pozitie culcata produce cresterea intensitatii durerii.

La sfarsitul episodului dureros, individul este epuizat fizic si psihic. O alta salva poate sa apara in scurt timp.
In timp, nevralgia migrenoasa poate sa evolueze spre agravare, episoadele dureroase devenind mai lungi, iar perioada de remisie mai scurta. Sunt persoane care pot prezenta un singur episod de cefalee. Un ciclu are in medie, pana la 8 salve dureroase pe zi pe perioada de 6 pana la 12 saptamani, fiind urmate de un interval liber ce poate dura saptamani, luni sau chiar ani.

Factorii de risc pentru nevralgia migrenoasa sunt:

- istoric familial. Posibilitatea aparitiei acestui tip de cefalee creste la cei care au avut parinti sau rude cu aceasta afectiune;
- sexul masculin. Incidenta crescuta la femei comparativ cu barbatii;
- varsta cuprinsa intre 30 si 40 ani, desi pot apare la orice alta varsta. Este insa extrem de rara la copii sub 10 ani.

Factorii declansatori ai cefaleei in salve sunt:

- fumatul. Majoritatea indivizilor cu cefalee in salve au fost sau sunt fumatori
- consumul de bauturi alcoolice. Alcoolul este un factor declansator pentru durerile de cap, in special in timpul unui ciclu
- administrarea unor medicamente ce contin Nitroglicerina sau Histamina in timpul ciclului
- consumul anumitor alimente, precum branza sau carnea rosie.

Se va apela imediat serviciul de urgenta daca:

- apare o cefalee brusca, severa, diferita de alte tipuri de durere din antecedente;
- este insotita de intepenirea gatului, febra, greata, varsaturi, letargie, toropeala si confuzie;
- apare slabiciune musculara, paralizie, amorteala, tulburari de vedere, dificultati de vorbire, confuzie sau modificari comportamentale;
- durerea intensa cauzata de aceasta afectiune poate duce la ganduri suicidare.

Se recomanda un consult medical imediat daca:

- cefalee severa cu debut brusc in absenta antecedentelor;
- apare dupa un traumatism recent la nivelul capului;
- cefaleea se instaleaza treptat si este insotita de confuzie, letargie, afectarea mersului sau pierderea controlului sfincterelor (pierderi involuntare de urina sau fecale).

Se recomanda consultarea medicului de familie daca:

- pacientul este trezit din somn in mod repetat de dureri severe de cap, cu aparitie in special in cursul noptii sau dimineata devreme
- primul episod de cefalee severa in jurul varstei de 50 ani
- modificarea tiparului durerilor de cap
- cefaleea apare dupa efort fizic, act sexual, tuse sau stranut
- medicatia nu diminueaza durerea
- durerile de cap interfera cu activitatile zilnice obisnuite
- este insotita de depresie sau anxietate
- apar salve zilnice de cefalee ce nu se remit dupa administrarea de antialgice uzuale
- la copii, dureri de cap cu aparitie zilnica si care se agraveaza de-a lungul timpului.

Nu toate durerile de cap cu aparitie frecventa sunt incadrate in afectiunea denumita nevralgia migrenoasa.

Nevralgia migrenoasa trebuie tratata cu medicatie prescrisa de catre un medic, astfel incat expectativa vigilenta nu este necesara in acest caz. Daca pacientul prezinta simptomele tipice acestei afectiuni, ar trebui sa consulte un medic.

Nevralgia migrenoasa este o afectiune tratabila, medicatia reducand frecventa si severitatea crizelor. Urmatorii medici pot diagnostica si trata aceasta afectiune:
- medicii de familie
- medicii generalisti
- medicii internisti
- medicii neurologi.

Medicul curant poate diagnostica, de obicei, cefaleea repetitiva pe baza unei anamneze (istoric medical) si a unui examen clinic minutios. De vreme ce aceasta afectiune prezinta un set clasic de simptome, diagnosticul pozitiv este pus in marea majoritate a cazurilor pe baza descrierii crizelor de cefalee.

Cele mai folosite investigatii imagistice pentru evaluarea cefaleei sunt:

- Rezonanta magnetica nucleara (RMN). Aceasta poate detecta modificarile anormale ale substantei cerebrale. Este folosita, de obicei, pentru a exclude alte probleme, precum tumori cerebrale, tromboze (cheaguri de sange la nivelul vaselor) sau anevrisme (bombarea unui portiuni de la nivelul unui vas de sange). Insa, majoritatea durerilor de cap nu sunt determinate de afectiuni severe.
- Computer tomografia (CT). Aceasta produce o imagine detaliata a structurilor din interiorul corpului. Poate detecta afectiuni medicale severe si neobisnuite, precum tumorile cerebrale.
Aceste investigatii sunt efectuate la recomandarea medicului, care poate indica si alte teste suplimentare, precum analize sangvine sau examene de urina, atunci cand exista dubii asupra diagnosticului.

Cel mai eficient tratament al cefaleei in salve este cel medicamentos. Exista doua clase de medicamente folosite in tratarea acestei afectiuni si anume: cele profilactice, folosite pentru prevenirea sau reducerea numarului de cicluri dureroase si cele curative, ce reduc severitatea crizelor dureroase si a simptomelor de insotire din cadrul unui ciclu.

Medicatia curativa este cea mai folosita si include:

- Sumatriptan, administrat injectabil - Produce ingustarea vaselor de sange (vasoconstrictie), reducand astfel presiunea si durerea. Acest medicament poate fi administrat si sub forma de sprayuri nazale, dar cu o eficienta mai scazuta decat in administrarea injectabila
- preparate de Ergotamina, precum ergotamina tratata cu cafeina, cu efect vasoconstrictor si de reducere a presiunii si durerii de cap
- Lidocaina administrata intranazal, sub forma de picaturi - Reduce sau stopeaza durerile de cap severe.

Alt tratament care stopeaza durerea in aproximativ 10 pana la 20 de minute de la debut este:
- Oxigenoterapia - Oxigenul este administrat pe masca si este responsabil de scaderea fluxului sanguin catre creier, ameliorand astfel durerea. Tratamentul trebuie repetat la fiecare salva de cefalee din cadrul unui ciclu.

Medicatia profilactica cea mai folosita include:

- Blocantii canalelor de calciu - precum Verapamilul, relaxeaza si dilata vasele de sange ingustate, reducand astfel durerea. Verapamilul este prima optiune medicamentoasa si este folosit pentru prevenirea salvelor de cefalee ocazionale sau cronice;
- Corticosteroizii - precum Prednisonul, poate intrerupe evolutia unui ciclu, desi mecanismul de actiune al acestui medicament nu este pe deplin inteles;
- Medicamentele anticonvulsivante - precum Divalproex sodium, Valproatul de sodiu sau Topiramatul pot fi folosite in cazul in care alte tipuri de medicamente nu au dat rezultatul scontat;
- Litiul - Carbonatul de litiu este un medicament ce actioneaza asupra hipotalamusului (ceasul biologic al creierului), considerat de unii specialisti ca fiind raspunzator de aparitia cefaleei tip cluster, desi nu au fost identificate anomalii specifice la acest nivel caracteristice afectiunii in cauza. Litiul este folosit, de obicei, pentru prevenirea aparitiei cefaleei in salve cronice.

Metisergidul (derivat de ergotamina) a fost prescris o perioada pentru tratamentul salvelor de cefalee, dar nu mai este disponibil in farmacii in unele tari. Identificarea si evitarea factorilor declansatori ai durerilor de cap ajuta la prevenirea si reducerea numarului de salve din cadrul unui ciclu. Evitarea bauturilor alcoolice, tutunului si a anumitor alimente (branza sau carnea procesata) reduce numarul de episoade de cefalee pe un ciclu.
Un jurnal personal axat pe descriera crizelor poate ajuta medicul curant sa identifice factorii declansatori si sa elaboreze cel mai eficient tratament.

Daca durerile de cap nu sunt ameliorate de medicatie sau tiparul lor se modifica, atunci medicul poate recomanda o serie de investigatii imagistice pentru a elimina alte cauze posibile.
Cefaleea cronica, severa si debilitanta, caracteristica acestei afectiuni, poate cauza depresie si chiar ganduri suicidare. Din acest motiv, cefaleea repetitiva mai este denumita si "cefalee suicidara". Este importanta cunoasterea de catre medic a gradului de severitate a durerii, deoarece ii permite acestuia identificarea celui mai eficient tratament pentru pacientul in cauza.

De obicei, schimbarea medicatiei duce la ameliorarea simptomelor. Uneori, este mai necesara medicatia profilactica pentru prevenirea aparitiei cefaleei, decat cea curativa ce stopeaza durerile de cap pe masura ce ele apar. Daca cefaleea se agraveaza, isi schimba tiparul sau devine cronica este necesar consultul de specialitate. Pacientul poate ajuta medicul sa identifice tiparul aparitiei cefaleei prin scrierea unui jurnal.

Daca durerea devine severa si frecventa se poate apela, la recomandarea medicului, la oxigenoterapie. Administrarea oxigenului 100% pe masca imediat dupa debutul salvei de cefalee reduce sau chiar stopeaza durerea, intr-un interval de 10 pana la 20 de minute. Acest tratament este eficient la majoritatea pacientilor, dar sunt si indivizi ce nu raspund la el.

Daca tiparul durerilor de cap se modifica, acestea devenind mai severe sau nu mai sunt ameliorate de medicatie, medicul curant poate recomanda o serie de investigatii imagistice pentru a elimina alte cauze posibile.

In cazuri rare, atunci cand cefaleea nu raspunde la tratamentele obisnuite, se poate apela la desensibilizare cu histamina administrata intravenos. Pe parcursul acestui tratament este necesara spitalizarea. 

Tratamentul chirurgical si radioterapia pot fi considerate tratamente de rezerva ale cefaleei in salve. Deoarece ambele pot produce modificari distructive si permanente la nivelul creierului sunt rar folosite. Eficacitatea acestora este inca in studiu.

Tratamentul chirurgical prin care se sectioneza nervul trigemen (nervul ce controleaza sensibilitatea la nivelul fetei) este folosit numai la indivizii ce prezinta salvele de cefalee intotdeauna pe aceeasi parte a capului.
Radioterapia, prin care se focalizeaza un fascicul de radiatie pe nervul trigemen, poate scade sensibilitatea faciala si reduce durerea din salvele de cefalee.

De retinut!

Pentru gasirea tratamentului optim se pot iniția mai multe combinatii medicamentoase. Daca salvele de cefalee sunt inconstante, atunci medicatia va fi administrata numai in perioada in care acestea apar. Daca, din contra, salvele de cefalee apar frecvent si regulat va fi necesara administrarea unei medicatii care sa previna si sa reduca numarul de cicluri dureroase.

Actualmente nu exista o metoda prin care sa se previna aparitia cefaleei in salve, deoarece cauza acesteia nu este cunoscuta inca. Totusi, odata diagnosticata, este importanta identificarea si evitarea factorilor declansatori, pentru a reduce severitatea si durata durerilor de cap.

Cei mai frecventi factori declansatori implicati sunt:
- bauturile alcoolice;
- fumatul;
- schimbari in tiparul orelor de somn, de exemplu, dormitul dupa amiaza, se pare ca declanseza salvele de cefalee;
- stresul, unii indivizi acuza aparitia salvelor de cefalee dupa un eveniment stresant. Reducerea stresului prin activitati, precum exercitiile fizice regulate, previn aparitia durerilor de cap.

Durerea din cefaleea in salve poate fi debilitanta. Identificarea si evitarea factorilor declansatori (precum alcoolul si tutunul) poate reduce severitatea si durata ciclurilor.
Managementul cefaleei la domiciliu cuprinde:

- folosirea oxigenoterapiei in administrare pe masca poate reduce durerea intr-un interval de 10 pana la 20 de minute;
- administrarea dozei adecvate de medicament imediat dupa debutul salvei de cefalee;
- elaborarea unui jurnal in care se vor nota detaliile aparitiei salvelor de cefalee, frecventa, severitatea simptomelor si triggerii suspicionati de declansarea lor. Acest jurnal trebuie luat la fiecare vizita la medicul curant, deoarece poate furniza informatii utile pentru stabilirea unui tratament eficient.
Un management eficient la domiciliu duce la scaderea severitatii si duratei ciclurilor de cefalee.
Daca durerile de cap devin mai severe, iar medicatia devine ineficienta, trebuie anuntat medicul. Schimbarea medicatiei sau a combinatiei medicamentoase poate fi necesara in acest caz.
Cefaleea in salve cronica duce la stres si depresie, ambele determinand agravarea ciclurilor dureroase. Gasirea unor modalitati de reducere a stresului (cum ar fi exercitiile fizice regulate) poate reduce depresia, severitatea si frecventa aparitiei cefaleei in salve.

Medicamentele pot stopa acest gen de cefalee si pot preveni aparitia durerilor de cap aditionale. Gasirea unui tratament eficient individualizat necesita timp. Pentru un tratament eficient pot fi recomandate si combinatii medicamentoase.

Optiuni medicamentoase

Medicamentele folosite pentru tratarea cefaleei in salve sunt denumite curative si includ:

- Sumatriptan, administrat injectabil, care produce ingustarea vaselor de sange (vasoconstrictie), reducand astfel presiunea si durerea. Acest medicament poate fi administrat si sub forma de sprayuri nazale, dar cu o eficienta mai mica decat in administrarea injectabila
- preparate de Ergotamina, precum ergotamina tratata cu cafeina, cu efect vasoconstrictor si de reducere a presiunii si a durerii de cap
- oxigen in administare pe masca duce la reducerea rapida a durerii
- Lidocaina administrata intranazal, sub forma de picaturi, reduce sau stopeaza durerile de cap severe.

Medicamentele folosite pentru prevenirea salvelor de cefalee sunt denumite profilactice si includ:

- blocantii canalelor de calciu, precum Verapamilul, relaxeaza si dilata vasele de sange ingustate, reducand astfel durerea. Verapamilul este prima optiune medicamentoasa si este folosit pentru prevenirea salvelor de cefalee ocazionale sau cronice
- corticosteroizii, precum Prednisonul, poate intrerupe evolutia unui ciclu, desi mecanismul de actiune al acestui medicament nu este pe deplin inteles
- medicamente anticonvulsivante, precum Divalproex sodium, Valproatul de sodiu sau Topiramatul, ce pot fi folosite in cazul in care alte medicamente nu au dat rezultatul scontat
- Litiul. Carbonatul de litiu este un medicament ce actioneaza asupra hipotalamusului (ceasul biologic al creierului), considerat de unii specialisti ca fiind raspunzator de aparitia cefaleei repetitive, desi nu au fost identificate anomalii specifice la acest nivel caracteristice afectiunii in cauza. Litiul este folosit de obicei pentru prevenirea aparitiei cefaleei tip cluster cronice.

De retinut!

Antialgicele uzuale (precum Aspirina, Acetaminofenul (Paracetamol) sau Ibuprofenul) nu duc, in mod obisnuit, la reducerea durerii in cefaleea repetitiva, pentru aceasta fiind necesare medicamente specifice.
Administrarea cat mai rapida a medicatiei prescrise imediat dupa inceputul unei salve de cefalee duce la scaderea in intesitate a durerii.
Tratamentul depinde de perioada din zi cand apar durerile. Unii indivizi necesita o combinatie de 2 pana la 3 medicamente. Elaborarea unui jurnal al crizelor poate ajuta medicul curant sa determine mai rapid combinatia medicamentoasa necesara.

Tratamentul chirurgical este rar folosit in acest tip de cefalee. Totusi, in cazul in care pacientul nu raspunde la nici un alt tratament si crizele apar intotdeauna pe aceeasi parte a capului, se poate apela la chirurgie.
Procedura consta in sectionarea nervului ce trimite semnalele dureroase la nivelul fetei. Alt tip de tratament este reprezentat de radioterapie, folosindu-se un fascicul de intensitate crescuta focalizat pe nervul trigemen, intrerupand astfel transmiterea semnalelor dureroase de catre nerv la nivelul fetei. Nu exista prea multe date din cercetari asupra eficientei acestor proceduri, astfel incat se apeleaza destul de rar la ele.

Desi medicatia poate controla eficient salvele de cefalee si poate reduce numarul de cicluri, exista si alte forme de tratament, precum oxigenoterapia.

Oxigenoterapia consta in administrarea pe masca a oxigenului 100%, imediat dupa debutul crizei si duce, in cele mai multe din cazuri, la disparitia durerii intr-un interval de timp de 10 pana la 20 minute. Acest tip de tratament este eficient în cazul cefaleei Cluster. Totusi, daca acestea reapar, tratamentul trebuie repetat imediat dupa debutul salvei.