Cefaleea la varstnici

Dintre numeroasele tipuri de durere care afecteaza omul modern, cefaleea este una din cele mai comune. Cel putin 80% din populatia generala a suferit o astfel de durere si aproximativ 20% din pacienti se prezinta la medic avand ca principala acuza cefaleea. Un procent insemnat dintre acesti pacienti sunt in varsta, iar cauza de aparitie a cefaleei este foarte variata.

Incidenta de aparitie a cefaleei la diverse varste este urmatoarea (diferentiat pe sexe):
- intre 21-34 de ani, 92% dintrre femei si 74% dintre barbati sufera adesea de cefalee,
- intre 55-74 de ani, 66% dintre femei si 53% dintre barbati,
- dupa 75 de ani, 55% dintre femei si 22% dintre barbati se plang de astfel de dureri.

Desi peste 90% din cazurile de cefalee descrise la pacientii tineri sunt primare, la varstnici procentul de cefalee primara este mai scazut, in jur de 66%. Prevalenta cefaleei in randul varstnicilor este diminuata comparativ cu a persoanelor adulte. Dupa 70 de ani doar 5% din femei si 2% din barbati se mai plang de cefalee. Declansarea acestor dureri la varste inaintate pune probleme importante de diagnostic si tratament. O parte din ele apar secundar altor procese patologice sistemice care afecteaza organismul si care pot fi chiar ingrijoratoare: riscul ca cefaleea sa aibe o cauza grava (si sa se instaleze secundar acesteia) este de 10 ori mai mare la o persoana de peste 65 de ani comparativ cu un adult tanar.

Cefaleea geriatrica are foarte multe similitudini cu cefaleea care afecteaza pacientii mai tineri, insa si o serie de caracteristici unice si semne clinice foarte importante. Principalele cauze sunt in general de natura intracraniana si extracerebrala, boli sistemice sau locale, afectiuni induse de situatii personale, stres exagerat sau combinarea acestor factori.

Datorita cresterii procentului populatiei varstnice si cefaleea geriatrica a devenit un motiv din ce in ce mai frecvent de consult medical specializat. In ciuda faptului ca prevalenta generala pe grupe de varsta este mai scazuta dupa varsta a treia, cefaleele sunt in continuare cauza pentru importante morbiditati.
Cele mai frecvente simptome ce acompaniaza cefaleea si pe care pacientul le descrie atunci cand se prezinta la medic sunt:
- tulburari vizuale tranzitorii (apar si dispar periodic), asociate puseului dureros
- manifestari neurologice de natura motorie, senzoriala si modificari comportamentale ce sunt foarte asemanatoare aurei migrenei
- cefaleea este asociata in proportie de 50% cazurilor de migrena si poate fi moderata in intensitate.

Aceste simptome sunt mai frecvente in cazul barbatilor decat al femeilor. In ordinea frecventei de aparitie se numara:
- manifestari vizuale - cecitate tranzitorie, hemianopsie homonima, acuitate vizuala scazuta;
- manifestari neurologice - parestezii, amorteli, furnicaturi, senzatie de intepatura;
- tulburari cerebeloase, cum ar fi ataxia, tinitus, vertij;
- pierderea constientei (sincopa);
- tulburari de vorbire, cum ar fi disartria sau afazia (pierderea totala sau partiala a capacitatii de a emite sunete articulate).

Daca cefaleea are caractere deosebite si diferite de cele obisnuite, sau daca pacientul este luat in urmarire clinica dupa primul episod, se pot investiga si semnele de ischemie cerebrala tranzitorie. Pentru a evalua aceasta boala se efectueaza teste specifice care au indicatie in special daca cefaleea este insotita de convulsii . Elementele importante care ajuta la realizarea diagnosticului diferential intre cefalee si accident ischemic tranzitor sunt in special cele de afectare senzitiva (care sunt si foarte zgomotoase din punct de vedere clinic), parestezii ce au tendinta de agravare de la un episod la altul, dureaza mai mult (90% din accidentele ischemice tranzitorii au o durata de minim 15 minute) si sunt stereotipice cat si asocierea unui deficit motor partial., caz in care este necesar consultul imediat al unui medic neurolog si efectuarea unui computer  tomograf cranio-cerebral.

Daca episoadele sunt frecvente, se poate administra tratament preventiv, cum ar fi verapamil, topiramat, aspirina si clopidogrel. Tratamentul in suferinta acuta trebuie sa evite substante de tipul triptanilor si ergotaminei datorita faptului ca acestia cresc tensiunea arteriala foarte mult.

Specialistii clasifica cefaleea geriatrica in cateva categorii importante:
- indusa de contractia musculara: tensiune, depresie, boala Parkinson, afectiuni ale articulatiei temporo-mandibulare;
- de cauza vasculara: migrena, hemoragie, hipertensiune arteriala, boala cardiaca ischemica;
- prin cresterea presiunii intracraniene: tumorala, hematoame;
- de cauza inflamatorie: meningita, arterita temporala, nevralgie, sinuzita;
- de cauza medicamentoasa: nitrati, analgezice care dau fenomenul de rebound.

Acest tip este unul din cel mai intalnite in practica medicala (peste 70% din cefalee apar in aceste situatii). Se datoreaza unor contractii dureroase ale musculaturii extracraniene, iar durerea este adesea moderata si difuza.

Cefaleea asociata depresiei este un simptom descris frecvent in bolile cu componenta depresiva. Este o durere moderata, fara caracter pulsatil, care este refractara la tratament analgezic standard (a carui eficienta a fost dovedita in cefaleea de alte cauze).

Cefaleea asociata bolii Parkinson apare la 35% din pacientii diagnosticati cu aceasta bola neurologica. Pacientii o descriu ca o suferinta de intensitate moderata, relativ uniforma, fara acutizare importanta, localizata in special in regiunea occipito-nucala. Durerea apare datorita existentei unei hipertonicitatii musculare (o caracteristica importanta a musculaturii in aceasta boala).

Afectarea articulatiei temporomandibulare prin procese artritice sau stomatologice degenerative poate fi cauza de aparitie a cefaleei.
Masticatia si deschiderea gurii creeaza pacientilor un disconfort foarte puternic si sunt insotite de obicei de cracmente articulare. Durerea musculara asociata este constanta si apare unilateral. La examinarea clinica, pacientul descrie durere la palpare si existenta sensibilitatii dureroase a muschilor maseteri sau pterigoidian intern.

Cefaleea de cauza vasculara afecteaza un procent semnificativ din populatia generala, intre 5-10%. Exista o predominanta pentru sexul feminin. Caracteristicile acesteia sunt hemicrania si accesele dureroase paroxistice.

Cefaleea acompaniaza de cele mai multe ori procesele patologice grave, cum ar fi accidente vasculare crebrale.
Intr-un studu retrospectiv efectuat de un lot de 163 de pacienti cu accidente vasculare cerebrale, cefaleea a fost prezenta la 29% din cei cu infarcte cerebrale, 57% din cei cu hemoragie parenchimatoasa, 36% din cei cu atacuri ischemice si la 17% din cei cu infarcte lacunare. Dintre acesti pacienti, femeile si persoanele cu cefalee intensa in antecedente au fost cei mai afectati. Cefaleea a debutat anterior instalarii AVC in 60% din cazuri sau concomitent cu acesta la 25% din pacienti.
Nu exista anumite caracteristici ale durerii de cap ce apare in simptomatologia din cadrul AVC care sa influenteze prognosticul si evolutia pacientilor: calitatea, debutul, intensitatea si durata cefaleelor difera foarte mult de la caz la caz (fiind influentata de terenul patologic al fiecarui pacient). Cefaleea apare de cele mai multe ori brusc cu intensitate progresiv crescanda.

Cefaleea din AVC apare unilateral, este focala si are intensitate moderata (chiar daca la 46% din pacienti cefaleea poate interfera cu activitatile cotidiene ale pacientilor, ceea ce ii confera un statut debilitant).
Caracteristicile ei difera, poate fi lancinanta, asemanatoare unui junghi, se localizeaza mai frecvent ipsilateral decat contralateral (de aceeasi parte cu procesul ischemic). Cefaleea apare mai frecvent cand este afectata circulatia in regiunea posterioara a creierului (comparativ cu regiunile anterioare) .
Durata lunga sugereaza un infarct cardioembolic sau de natura trombotica, durata medie un infarct lacunar si durata scurta un accident ischemic tranzitor. Cefaleea de cauza cerebrovasculara este datorata aterosclerozei sau hipertensiunii arteriale. Ele sunt procesele patologice ce stau la baza aparitiei accidentelor vasculare cerebrale. Cea mai mare incidenta a AVC este intre 60-80 de ani (peste 75% din pacienti au peste 60 de ani).

Cefaleea cauzata de boala ischemica cardiovasculara acompaniaza sau survine anterior diagnosticarii unei boli ateromatoase de artera carotida interna sau/si artere vertebrale. Cand este afectata artera carotida interna durerea apare anterior, cand este implicat sistemul vertebrobazilar durerea este posterioara (unilateral si ipsilateral fata de vasul afectat) si se agraveaza la nitroglicerina.

Migrena este o tulburare neurologica comuna ce apare la 5% din populatia generala.
Caracteristicile ei principale sunt accesele dureroase paroxistice, recurente (insa la intervale neregulate), de cele mai multe ori, dar nu totdeauna, unilaterale, cu o durata intre 4-72  de ore si frecvent acompaniata de greata, varsaturi si tulburari vizuale (sau alte simptome ce traduc afectare a functiilor cerebrale).
Sunt descrise 2 tipuri principale: migrena clasica si migrena comuna.

Migrena clasica este o durere de cap unilaterala, precedata de un ansamblu de fenomene ce constiutie o aura (cu importante manifestari vizuale). Migrena comuna apare bilateral, este localizata mai ales in jurul si in spatele ochilor, este lipsita de aura si intensitatea este mai scazuta.
Cefaleea de cauza hipertensiva apare mai rar chiar daca boala hipertensiva este des intalnita la pacientii varstnici. Se instaleaza doar in bolile grave, caracterizate prin tensiune diastolica peste 120 mmHg. Pacientii se trezesc adesea dimineata cu dureri severe, pulsatile, localizate occipital. Pe parcursul zilei durerea se mai amelioreaza in intensitate.

Cefaleea din hemoragiile intracraniene este o afectiune particulara deoarece la varstnici pot sa apara toate tipurile de hemoragii. Din acest grup de patologii hematomul subdural este una din cele mai frecvente cauze de aparitie a cefaleei. Durerea este intensa, profunda, poate fi unilaterala sau generalizata si poate fi acompaniata de ameteli, stari de confuzie, modificari de vorbire si tulburari de echilibru si de mers. Traumatismul cranian care a stat la baza aparitiei hematomului poate sa fi fost minor si trecut cu vederea de catre pacienti. Doar in 50% din cazuri se identifica in mod corect traumatismul. In multe situatii acest lucru este ingreunat si de suferinta psihica a pacientului varstnic (de cela mai multe ori, dementa).

Desi in cazul varstnicilor exista o serie de tipuri de traumatisme, cele mai frecvente sunt cele prin cadere. Aproximativ 30% din persoane cu varsta de peste 65 de ani cad cel putin o data in cursul unui an. Urmarea acestor traumatisme este, in 1% din cazuri, dezvoltarea unui hematom subdural (chiar si incazul celor usoare). Hematoamele subdurale cronice apar mai frecvent la varstnici datorita procesului de atrofie cerebrala care se instaleaza treptat in cadrul imbatranirii generale a organismului. Atrofia determina intinderea venelor parasagitale de conexiune ceea ce constituie un factor favorizant pentru rupturile de perete vascular si laceratii. Datorita involutiei structurale, hematoamele se pot acumula intracranian fara a fi acompaniate de simptomatologie importanta pentru o lunga perioada de timp (mult mai lunga decat in cazul pacientilor tineri, cu substanta cerebrala intacta si cutie craniana inextensibila). Alti factori de risc pentru aparitia hematoamelor sunt consumul cronic de alcool si aspirina sau warfarina.
Cefaleea este prezenta in pana la 90% din pacientii cu traumatisme craniocerebrale, insa este nespecifica: poate fi moderata sau severa si variaza de la paroxistica la constanta, instalandu-se unilateral sau bilateral. Se poate agrava la tuse, stranut, miscari bruste. Daca pacientii efectueaza un efort fizic intens pot sa apara si greata si varsaturile.

Aproximativ 50% din pacientii cu hematoame subdurale vor avea un status mental si neurologic alterat (la aceasta complicatie participa si patologia degenerativa a substantei cerebrale). Pe acest fond traumatic pot sa apara hemipareze pasagere sau permanente si alte manifestari asemanatoare unui accident vascular cerebral.

Arterita temporala sau arterita cu celule gigante este o panarterita sistemica ce afecteaza in principal peretii arterelor ce contin o cantitate semnificativa de elastina. Aproximativ 15% din pacientii cu arterita temporala au si polimialgie reumatica si 15% din cei cu polimialgie au si arterita. Ambele afectiuni apar mai ales la pacientii de peste 50 de ani, varsta medie de debut fiind in jur de 70 de ani. Rata de afectare este de 3 femei la 1 barbat. Incidenta anuala a bolii este de 18 cazuri la 100.000 persoane de peste 50 de ani.

Cel mai frecvent simptom al arteritei temporale este cefaleea (raportat la 60- 90% dintre pacienti).
Durerea este adesea pulsatila, insa foarte multi pacienti o descriu ca intensa, ascutita, lancinanta sau asemanatoare unei arsuri. Durerea este intermitenta sau are caracter continuu si cel mai frecvent este severa. Unii pacienti sufera mai mult noaptea sau cand stau intinsi, altii cand se piaptana sau se spala pe fata. La examenul fizic se constata sensibilitate dureroasa si lipsa pulsatiilor la nivelul arterei temporale superficiale (in peste 50 % din cazuri). Localizarea durerii difera: poate fi unilaterala sau bilaterala. Aproximativ 38% din pacienti au si claudicatie maseterina (durerea apare la mestecat sau la vorbit).

Diagnosticul de arterita temporala este foarte complex.
Presupune existenta unei suspiciuni clinice care este adesea, dar nu intotdeauna, confirmata prin investigatiile de laborator.
Cele mai utile modalitati de diagnostic (din punct de vedere paraclinic) sunt: determinarile VSH, PCR si biopsia de artera temporala.
In cazul pacientilor varstnici VSH variaza in mod normal intre 20 mm/ora si 40 mm/ora. Cresterea acestuia, ca unic factor paraclinic, este nespecifica pentru arterita temporala (apare in infectii, inflamatii, boli reumatice si boli de tesut de colagen), iar arterita temporala cu VSH in limitele superioare ale normalului a fost raportat la 10-36% din pacienti. Valorile medii cu importanta diagnostica sunt in jur de 70-80 mm/ora, dar pot ajunge si la 120-130mm/ora. La momentul realizarii acestei determinari specialistii trebuie sa se asigure ca pacientul nu are si alte boli care pot interfera cu un rezultat normal, dand rezultate fals negative sau fals pozitive.

PCR este o proteina de faza acuta pe care ficatul (si in mai mica masura tesutul adipos) o secreta in momentul in care oragnismul este supus unei inflamatii sau infectii (unei boli acute). Ca si in cazul VSH, nici PCR nu are valoare diagnostica, deoarece este crescuta in foarte multe boli. Nivelul PCR nu este influentat de varsta sau de diversi factori hematologici si de aceea reflecta mai fidel realitatea organismului, comparativ cu VSH. PCR singur nu are valoare importanta, nici VSH, insa combinate au o mare specificitate pentru boala (aproximativ 97%).

Diagnosticul de certitudine se realizeaza prin biopsia de artera temporala, cand la microscop se observa modificarile specifice: arterita necrotizanta caracterizata prin predominanta infiltratului cu mononucleare sau a unui proces granulomatos cu celule gigante multinucleate.
Riscul de diagnostic fals negativ dupa biopsie variaza intre 5-44%.

Tratamentul pacientilor care nu prezinta contraindicatii este inceput cu corticosteroizi, de preferat prednison 40-80mg/zi.
Cefaleea se va ameliora in 24 de ore, in mod spectaculos chiar.
Doza initiala trebuie mentinuta aproximativ 4 saptamani si apoi se reduce treptat si in mod judicios de-a lungul mai multor luni, dupa scheme de tratament foarte bine cunoscute si monitorizand permanent evolutia si raspunsul pacientului la tratament, nivelul VSH si al PCR. Adesea este necesar tratament cronic. Intarzierea, din diverse motive a instalarii tratamentului poate duce la aparitia cecitatii permanente.

90% din cazurile de nevralgie trigeminala debuteaza dupa varsta de 40 de ani, iar 80% dintre acestea sunt rezultatul unor compresii vasculare pe radacina nervului trigeminal, cel mai adesea de catre o ramura din aretra cerebrala anterioara. 5% sunt datorate tumorilor. Durerea este adesea variabila (de la cateva secunde la cateva minute). Se localizaeaza de obicei unilateral, pe zona maxilara sau mandibulara de distributie a nervului si mai rar pe zona oftalmica. Nervul trigemen are 3 ramuri: ramura oftalmica, maxilara si mandibulara. Durerea trigeminala apare aproape exclusiv pe diviziunea maxilara si mandibulara. Pacientii resimt durera de-a lungul obrajilor, nasului, buzei superioare si arcadei dentare superioare (in afectarea ramurii maxilare) sau la nivelul mandibulei, buzei inferioare, obrajilor inferiori, in afectarea mandibulara. In aproximativ 97% din cazuri, durerea este limitata pe o parte a fetei si nu exista afectare bilaterala.

In aproximativ 90% din cazurile de nevralgie trigeminala pacientul are anumite zone trigger (declansatoare) localizate de cele mai multe ori in zona centrala a fetei, in jurul nasului si buzelor. La acesti pacienti stimulii de natura nociceptiva sunt capabili sa declanseze durerea.

Astfel de stimuli includ:
- vorbirea,
- masticatia,
- spalatul fetei,
- periajul dintilor,
- barbieritul,
- contactul cu aerul rece.

Dupa un puseu dureros exista o perioada refractara ce dureaza cateva minute, timp in care stimulii, indiferent de natura si de intensitatea lor nu vor declansa durere. Durerea poate fi acompaniata de grimase faciale si de spasm localizat.
Intre episoadele dureroase pacientul este asimptomatic, in ciuda faptului ca poate persista o usoara senzatie neplacuta. Aceasta este resimtita mai ales dupa ce crizele dureroase mai lungi sau dupa mai multe pusee alaturate. Atacurile dureroase multiple pot sa apara timp de cateva luni sau saptamani. Aproximativ 50% din pacienti cu nevralgie trigeminala pot avea remisiuni spontane pentru o perioada mai lunga sau mai scurta, dar de obicei 6 luni.

Examenul clinic al pacientilor este de obicei normal, cu expceptia cazurilor care au zone declansatoare la nivelul fetei. Un procent relativ semnificativ din pacienti are totusi, o afectare senzoriala de tipul anesteziei localizate. Caracteristicile durerii determina pacientii sa consulte inital un medic stomatolog si abia apoi un internist, deoarece cred ca este vorba de o carie.
Tratamentul eficient impotriva nevralgiei trigeminale (administrat in combinatii sau scheme monomedicamentoase) include:
- carbamazepina,
- baclofen,
- fenitoin,
- clomazepan,
- lamotrigina,
- gabapentina.
Acestea sunt si medicamente anticonvulsivante.

Ele scad din intensitatea stimularii tesutului nervos (care sta la baza aparitiei sindromului dureros).
Dintre acestea, cele mai folosite sunt baclofenul, carbamazepina si fenitoina. Baclofenul se considera a fi cel mai sigur dintre aceste 3 medicamente insa datorita actiunii sale, carbamazepina este cel mai folosit.

Pacientii cu nevralgie trigeminala raspund atat de bine la acest tratament incat specialistii sunt de parere ca daca dupa 2 zile de administrare simptomatologia nu se amelioreaza, diagnosticul trebuie regandit. Reactiile adverse ale carbamazepinei includ ameteala, sedare, reactii tegumentare si mai rar, anemie aplastica (motiv pentru care se recomanda monitorizarea pacientilor prin efectuarea periodica de analize sangvine).

In ciuda marii diversitati de medicamente utilizate in tratamentul acestei afectiuni, aproximativ 30% din pacienti nu raspund corespunzator si simptomatologia nu se amelioreaza. Totusi, ei raspund la metodele chirurgicale de tratament (si acestea, la randul lor, sunt multiple).
Printre formele invazive de tratament se numara blocade nervoase, distrugeri controlate de filamente nervoase si tehnici de decomprimare a nervilor.
Adesea nevralgia trigeminala se mai numeste si "tic dureros" datorita spasmului muscular ce insoteste durerea.

Desi herpes zoster apare cel mai adesea la nivelul regiunii toracice, a doua localizare ca frecventa este reprezentata de tegumentul inervat de nervul trigemen, mai ales in regiunea oftalmica (herpes zoster oftalmicus). Aceasta localizare afecteaza 25% dintre pacienti. Zona este aproape intotdeauna unilaterala.
Incidenta nevralgiei postherpetice (durere persistenta mai mult de 1 luna de la izbucnirea initiala a eruptiei) creste foarte mult cu varsta (la peste 80 de ani aproximativ 1.000 de persoane din 100.000 au o astfel de afectiune).
La pacientii de 50 de ani incidenta este de 50%, iar la cei de peste 80 de ani este de 80%.
Herpes zoster cu localizare faciala asociaza un risc dublu de aparitie a nevralgiei postherpetice cu localizare predominant faciala, o forma mai greu de tratat si mai persistenta comparativ cu altele.
Procesul natural de evolutie include formarea unor cruste la suprafata veziculelor herpetice, vindecarea tegumentului si disparitia durerii in 3-4 saptamani dupa debutul eruptiei zosteriene de la nivel cutanat.
Nevralgia postherpetica incude trei tipuri de durere:
- durere constanta cu caracter de arsura,
- durere intermitenta spontana cu caracter lancinant
- durere superficiala, ascutita, ce poate iradia, insotita de prurit si provocata de orice atingere usoara si care in general nu reprezinta o agresiune pe un tegument indemn (caracter allodinic). Aceasta este prezenta la peste 90% din pacienti si adesea interfera cu somnul.

Schemele terapeutice actuale includ administrarea de corticoizi orali (de exemplu prednison, incepand de la 60 mg/zi ce va fi redus apoi in aproximativ 2 saptamani).
Se pare ca aceste medicamente sunt eficiente in reducerea durerii acute din herpes zoster, insa nu scad riscul de aparitie a nevralgiei postherpetice.
O saptamana de tratament cu famciclovir (500 mg administrat la 8 ore) sau valaciclovir (1000mg la 8 ore) instituit, in mod ideal, cu 72 de ore anterior declansarii zosterului acut, pot reduce, insa nu semnificativ, riscul de aparitie si durata nevralgiei postherpetice. In aceste moment exista o serie de tratamente mai mult sau mai putin eficiente.
Printre cele mai utilizate medicamente se numara antidepresive triciclice (amitriptilina) gabapentina, agenti cu aplicare topica (capsaicina, lidocaina, aspirina si antiinflamatoare nesteroidiene), opioide si tramadol. In ciuda eforturilor terapeutice, la peste 20% din pacienti durerea persista mai mult de 1 an.

Sinuzita nu este o boala foarte frecventa la varstnici, iar cand apare, cefaleea ce o insoteste nu este semnificativa.
Sinuzita acuta determina aparitia unei dureri pulsatile cu localizare pe sinusul afectat.
In cazul in care este o infectie de sinus maxilar se poate confunda cu durerea din afectiunile stomatologice sau cu dureri de natura oftalmologica daca este afectat sinusul etmoid.

Durerile inflamatorii din meningita sunt adesea foarte intense si se datoreaza iritarii meningelui de catre un exudat inflamator.
Durerea este difuza sau localizata in special frontal si de obicei iradiaza spre spate, prin regiunea cervicala si nucala. Durerea are caracter agonal si se acutizeaza frecvent. Este profunda si se insoteste de redoarea de ceafa. Se accentueaza daca pacientul se ridica brusc, scutura din cap sau realizeaza miscari ce cresc presiunea intracraniana (cum ar fi ras, tuse, stranut). De asemenea, pacientul poate prezenta greata  si varsaturi in jet iar probele de iritatie meningeana sunt pozitive.
Meningita este o boala prezenta la varstele extreme.
La varstnici cel mai adesea sunt incriminati ca agenti etiologici Pneumococul, Stafiloccocul, Streptococul si Haemophilus influenzae.

Ischemia cardiaca poate sa fie si ea cauza de aparitie a unei cefalei (uni sau bilaterala) insa doar in situatii rare. Adesea cefaleea este declansata de exercitii fizice sau activitati fizice de orice tip si ameliorata la repaus.
Cefaleea poate sa apara izolat sau alaturi de alte simptome, cum ar fi durerea retrosternala. Angina este resimtita datorita unor impulsuri aferente ce traverseaza ganglionii simpatici cervicotoracici, intra in maduva prin primele 5 radacini nervoase toracice si determina in final senzatia dureroasa cu toate caracteristicile ei (iradiere de-a lungul bratului si antebratului sau iradiere mentoniera). Aferentele cardiace vagale, fibre ce sunt raspunzatoare de transmiterea durerii la un numar mai mic de pacienti ajung in tractul solitar.

Durerea de cap din cadrul tumorilor sau altor leziuni inlocuitoare de spatiu apare datorita compresiei efectuate de acestea pe structurile vasculare intracraniale si pe alte structuri ce pot declansa stimuli durerosi.
Modificarea caracteristicilor durerii cronice sau debutul brusc al unui episod de cefalee intensa poate sa ridice suspiciunea de neoplazie intracraniana. Desi cefaleea este un simptom semnificativ la 2/3 din pacienti cu tumori cerebrale, insa unele raman mult timp asimptomatice, cum este cazul celor supratentoriale.
Cefaleea din tumori nu are nimic specific si nu poate fi diferentiata clinic de cea de alte cauze. Durerea poate fi focala sau difuza, moderata sau severa, pulsatila sau nu.
Este cel mai frecvent intermitenta (apare si dispare) insa pe masura ce tumora se extinde, si episoadele dureroase devin mai frecvente si mai prelungite. Datorita incidentei crescute a diverselor neoplazii la pacientii varstnici, si riscul de a dezvolta metastaze cerebrale este mai crescut. Extindere cerebrala au in special cancerele pulmonare, mamare, melanoamele si mai putin cele din sfera gastrointestinala (acestea invadeaza intai ficatul si plamanii).

Cefaleea hipnica este o tulburare relativ rara ce afecteaza in principal persoanele intre 40-80 de ani. Cefaleea apare exclusiv in timpul somnului si trezeste pacientul respectand un anumit interval orar. Greata este destul de rara, la fel sunt si alte simptome vegetative. Cefaleea poate fi uni sau bilaterala, pulsatila sau nu, poate dura intre 15 minute si 6 ore si poate sa apara frecvent, chiar si in fiecare noapte, timp de cativa ani.

Masurile terapeutice eficiente sunt:
- consumul unei cesti de cafea, sau a 40-60 mg cafeina tablete inainte de culcare;
- administrarea de carbonat de litiu (300 mg la culcare) indometacin, atenolol melatonina sau prednison.

Diagnosticul acestei tulburari este in principal unul de excludere, deoarece boala este destul de rara.
Cauzele secundare de cefalee nocturna ce trebuie sa fie excluse includ sindromul de sevraj, arterita temporala, apnee de somn, desaturarea in oxigen, feocromocitomul, neoplasme primare sau secundare, hematoame subdurale, leziuni vasculare, migrena si hemicrania paroxistica cronica - sunt alte afectiuni ce trezesc pacientii din somn: migrena are insa multe simptome asociate  iar hemicrania apare atat ziua cat si noaptea, dureaza mai putin de 30 de minute si poate sa apara de 10-30 de ori pe zi.