Rezectie apicala sau tratament endodontic ?

Caria dentara este cea mai frecventa afectiune patologica care apare la om si constituie, prin complicatiile sale, cea mai frecventa cauza de pierdere a dintilor.

De cele mai multe ori, cariile dentare netratate conduc la aparitia infectilor pulpare (cunoscute sub numele de pulpite) care sunt cauzate de bacteriile si microorganismele aflate in procesul carios ce penetreaza smaltul si dentina ajungand in pulpa dentara.

Infectiile pulpare netratate evolueaza mai departe spre tesutul situat sub dinte (numit parodontiu apical), producand inflamatii acute sau cronice ale acestuia, afectiuni numite parodontite apicale.

Parodontita apicala poate evolua acut, luand forma unui abces dentar, cand o colectie de puroi se formeaza la varful radacinii dintelui.

De cele mai multe ori insa, parodontitele apicale evolueaza asimptomatic (fara dureri), ducand la aparitia leziunilor apicale cornice, care se dezvolta in timp in jurul varfului radacinilor (de exemplu chistul dentar sau granulomul dentar).

In cele ce urmeaza vom incerca sa discutam optiunile de tratament ale parodontitelor apicale sau, mai popular, ale infectilor dentare.

Am vazut ca, infectiile apicale (sau parodontitele apicale) apar ca urmare a evolutiei unei carii dentare netratate.

De multe ori, infectiile apicale (mai ales in cazul in care evolueaza cronic) nu produc nici un fel de dureri si pot fi descoperite doar in urma unui examen radiologic de rutina.

Situatia este si mai complicata daca infectia se dezvolta sub obturatii sau lucrari dentare existente care aparent nu prezinta nici un fel de defecte.

In asemenea situatii, pacientii nu sunt alertati de dezvoltarea afectiunii pana cand aceasta a progresat considerabil.

Daca parodontitele apicale evolueaza acut, acestea pot imbraca forma unui abces dentar.

Simptomele unui abces dentar pot varia de la dureri usoare pana la dureri de intensitate extrema iar zona in care apare abcesul este sensibila la atingere si, in mod normal, tumefiata.

Spre deosebire de formele acute, parodontitele apicale cronice evolueaza mult mai lent dar, in timp, vor cauza infectia si resorbtia progresiva a osului care sustine dintele, ceea ce in fazele terminale va avea ca si consecinta pierderea dintelui.

Odata ce infectiile apicale vor produce distructii la nivelul osului alveolar (care sustine dintele), acestea vor deveni vizibile si pe o radiografie dentara.

Principalul obiectiv al tratamentului il reprezinta indepartarea infectiei de la nivelul pulpei dentare si a parodontiului apical si protejarea ulterioara a acestor zone de alte agresiuni microbiene.

Evident, daca infectia apicala ia forma unui abces dentar, prima etapa a tratamentului va avea ca obiectiv eliminarea durerilor si disconfortului si preintimpinarea complicatiilor in tesuturile invecinate.

In acest sens, se recomanda drenajul puroiului colectat fie printr-o mica incizie la nivelul gingiei umflate fie prin interiorul canalului radicular.

La nevoie, se vor prescrie si antibiotice si/sau antiinflamatoare.

Odata ce simptomele acute au disparut, se va incerca tratamentul infectiei apicale pentru a salva dintele.

Indiferent de forma infectiei apicale (acuta sau cronica), teoretic exista mai multe posibilitati de tratament.

a) Tratamentul endodontic

Tratamentul endodontic sau tratamentul de canal (popular se mai numeste "scoaterea nervului") este o succesiune de proceduri terapeutice care are ca rezultat final eliminarea infectiei de la nivelul pulpei dentare si a parodontiului apical (situat sub dinte) si protejarea zonelor decontaminate de alte agresiuni microbiene.

Un tratament endodontic corect se desfasoara pe parcursul mai multor etape :

- Indepartarea pulpei dentare atat din camera pulpara cat si de pe canalele radiculare

- Curatarea, dezinfectia si prepararea camerei pulpare si a canalelor radiculare cu ace endodontice specifice si solutii de irigare

- Plasarea unei medicatii specifice sub forma de solutii sau paste pe canalele radiculare pentru cateva saptamani. Aceasta etapa este cu atat mai importanta cu cat infectia este mai severa

- Ultima etapa a oricarui tratament endodontic este obturatia de canal. Aceasta procedura presupune sigilarea canalelor radiculare cu materiale de obturatie specifice

- Tratamentul endodontic este nedureros; nefiind o interventie chirurgicala, acesta este mult mai bine suportat de catre pacienti in comparatie cu rezectia apicala.

- Tratamentul endodontic poate fi folosit atat in cazul infectiilor pulpare (pulpitelor) cat si daca infectia a patruns in tesutul situat sub dinte (parodontite apicale acute sau cronice).

- Un tratament endodontic poate dura de la una pana la mai multe sedinte (care se pot intinde pe perioada mai multor saptamani) in functie de gravitatea infectiei.

b) Rezectia apicala

Rezectia apicala (sau apectomia) este o interventie chirurgicala care are ca obiectiv indepartarea varfului radacinii impreuna cu tesutul infectat inconjurator.

Rezectia apicala este o interventie de rutina pentru orice chirurg maxilo-facial.

Mai complicate sunt rezectiile la nivelul molarilor deoarece acestia au mai multe radacini iar accesul la acest nivel este mai dificil.

De obicei, rezectiile se efectueaza sub anestezie locala si doar in cazuri exceptionale se foloseste anestezia generala.

Medicul chirurg va efectua o incizie in dreptul varfului radacinii dintelui care trebuie operat.

- Se descopera cu atentie varful radacinii impreuna cu tesutul infectat inconjurator.

- Se sectioneaza o portiune mica din varful radacinii ; portiunea care se sectioneaza depinde de gradul infectiei.

- Cu ajutorul unor chiurete de os, se indeparteaza tot tesutul infectat pana se ajunge in os sanatos (mai dur la palpare)

- Se obtureaza canalul radicular cu ciment si conuri de gutaperca pana la nivelul la care s-a sectionat radacina

- La final, se sutureaza cu fire nerezorbabile; acestea vor trebui indepartate dupa 7-10 zile

Asadar, in urma rezectiei apicale lungimea radacinii dintelui va scadea si in consecinta stabilitatea acestuia va avea de suferit.

Mai demult, medicii stomatologi indicau rezectii apicale aproape in toate situatiile de infectii apicale. Astazi, datorita progresului endodontiei, rezectiile apicale sunt indicate doar intr-un numar restrans de situatii.

Cei mai multi specialisti considera ca majoritatea leziunilor apicale cronice vor disparea in urma unui tratament endodontic corect condus nefiind nevoie de nici un fel de interventie chirurgicala.

Tratamentul endodontic are si avantajul ca nu afecteaza lungimea radacinii si implicit stabilitatea dintelui; de asemenea, este mult mai bine suportat de catre pacienti.

Astazi, rezectia apicala este indicata doar daca tratamentul endodontic a esuat sau se considera ca nu ar avea nici o sansa de reusita (de exemplu, in cazul chisturilor dentare gigante).

De asemenea, stabilitatea si gradul de implantare al dintelui inainte de operatie trebuie sa fie foarte bun deoarece in urma rezectiei lungimea radacinii se va scurta.

Indiferent daca s-a folosit tratamentul endodontic sau rezectia apicala, dupa finalizarea tratamentului este foarte important ca dintele sa fie refacut fie cu o obturatie fie cu o coroana dentara.

Daca dintele este extrem de distrus sau stabilitatea acestuia este precara deoarece s-a pierdut o cantitate insemnata din osul ce il sustine, se va apela la extractia dintelui urmata de chiuretajul tesutului infectat.