Fluoroza dentara

Fluoroza dentara consta in perturbarea procesului de amelogeneza si mineralizare a smaltului dentar ca urmare a ingestiei cronice de fluor, avand rasunet clinic in momentul aparitiei dintilor pe arcada. in 1916 Black si McKay au descris pentru prima data manifestarea clinica a acestui proces drept smalt patat, presupunand drept cauza aportul excesiv de fluor din apa potabila consumata in zonele endemice.

Studiile ulterioare au confirmat faptul ca smaltul patat este efectul fluorului consumat in exces in timpul perioadei de formare si maturare a smaltului, situatia fiind denumita fluoroza smaltului.

Fluoroza dentara este definita ca fiind o hipomineralizare permanenta a smaltului, caracterizata printr-o porozitate crescuta a suprafetei acestuia rezultata dintr-un aport excesiv de fluor in perioada de formare a dintelui.

Maturarea preeruptiva a smaltului consta dintr-o crestere a gradului de mineralizare odata cu formarea dintelui, si pierderea concomitenta a proteinelor matricii secretate anterior. Excesul de fluor preluat de smalt in perioada de maturare intrerupe procesul de mineralizare, rezultatul fiind o retentie excesiva a proteinelor in smalt.

Desi un aport excesiv de fluor poate afecta smaltul in toate stadiile de dezvoltare, perioada maturarii pre-eruptive pare a fi momentul in care smaltul este cel mai vulnerabil la efectul fluorului.

Cauza majora a fluorozei dentare o reprezinta consumul de apa cu continut ridicat de fluor de catre sugari si copii, in primii 6 ani de viata. Desi pot fi afectati de fluoroza atat dintii temporari cat si cei permanenti, in conditiile in care ingestia de fluor este uniforma, dintii permanenti tind sa fie mai des afectati decat cei temporari.

Aceasta diferenta se poate explica prin faptul ca mineralizarea dintilor temporari are loc in cea mai mare parte in perioada intrauterina, placenta actionand ca o bariera ce impiedica transferul de cantitati mari de fluor din plasma de la mama la fat.

O alta explicatie a faptului ca fluoroza dentara este intalnita mai frecvent in dentitia permanenta decat in cea temporara este aceea ca perioada de mineralizare a dintilor temporari este mai scurta decat a dintilor permanenti, iar grosimea smaltului este mai mica la dintii temporari.

Fluorul afecteaza functia ameloblastului atat in faza secretorie cat si in cea de maturare, rezultatul fiind o mineralizare deficitara si formarea unui smalt poros, caracterizat prin cresterea dimensiunilor spatiilor intercristaline ce vor fi umplute cu proteine si apa.

Fluoroza dentara poate fi produsa prin ingestia unica a unei doze crescute de fluor, prin consumul unor doze mai mici dar numeroase, sau printr-o expunere continua la un nivel scazut de fluor.

Desi dezvoltarea dintilor permanenti se extinde pe o perioada relativ indelungata (de la nastere pana la adolescenta), dintii anteriori sunt de obicei cei mai afectati de fluoroza, si cei care pun cele mai mari probleme din punct de vedere estetic.

Riscul aparitiei fluorozei dentare este direct proportional cu aportul constant de fluor pe parcursul perioadei de mineralizare a dintelui, si in special in timpul fazei de maturare a smaltului, iar severitatea fluorozei depinde de nivelul fluorului din plasma in timpul acestei faze. in consecinta, cu cat mineralizarea smaltului are loc pe perioade mai indelungate, cu atat fluoroza este mai severa, chiar daca doza de fluor administrata pe intreaga perioada de dezvoltare a dintilor ramane constanta.

Desi pentru multe grupe de dinti permanenti mineralizarea se extinde pe perioade relativ indelungate, dintii anteriori sunt de obicei cei mai afectati de fluoroza, si reprezinta o problema majora din punct de vedere estetic. Incisivii superiori permanenti au o susceptibilitate maxima la fluoroza incepand cu perioada cuprinsa intre 22 - 26 luni de viata, perioada ce corespunde debutului fazei de maturare pre-eruptiva a smaltului acestor dinti.

Expunerea la fluor inaintea acestei varste reprezinta un risc mai mic din punctul de vedere al aparitiei fluorozei dentare decat expunerea timp de 36 de luni dupa aceasta perioada (pana la sfarsitul perioadei de mineralizare).

Implicatiile clinice constau in faptul ca incisivii superiori permanenti au o susceptibilitate crescuta la actiunea fluorului in exces intre varstele de 2 si 5 ani, cu un maxim de susceptibilitate in jurul varstei de 2 ani.

Deoarece fluoroza dentara este o afectiune ce se bazeaza pe relatia doza-raspuns, cu cat aportul de fluor din timpul perioadei de formare a dintelui este mai mare, cu atat fluoroza dentara este mai severa.

Pana nu demult, aparitia fluorozei dintilor permanenti era corelata cu un aport zilnic de fluor mai mare sau egal cu 0,1mg/kg corp in perioada de formare a dintilor. Studii mai recente au aratat insa ca fluoroza poate aparea si dupa consumul constant al unor cantitati de fluor mai mici de 0,1 mg/kg corp.

In consecinta, „aportul optim” de fluor din punctul de vedere al echilibrului dintre efectul de prevenire a cariei dentare si riscul aparitiei fluorozei dentare a fost stabilit a fi cuprins in intervalul 0,05 – 0,07 mg F/ kg corp/ zi.

Date fiind variatiile in ceea ce priveste doza zilnica de fluor pentru care riscul aparitiei fluorozei dentare este nul, precum si cresterea, la nivel global, a numarului si tipurilor de surse terapeutice de fluor, in ultimele decenii schemele de administrare sistemica a fluorului au fost revizuite, iar in 1994 O.M.S. reia discutiile privind nivelul optim de fluor din apa potabila, stabilit in anii ’30 la 1 ppm F/l, si a avea „un efect anticarios maxim si un risc minim de aparitie a fluorozei dentare”. in vederea reducerii riscului de aparitie a fluorozei dentare, recomandarile de utilizare a tuturor produselor fluorurate trebuie adaptate si revizuite in functie toate celelalte surse de fluor disponibile pentru fiecare individ.

Pastele de dinti cu fluor utilizate la varste mici (sub 3 ani) reprezinta un factor de risc pentru aparitia fluorozei dentare, mai ales In zonele in care apa potabila este fluorizata. Riscul aparitiei fluorozei este direct proportional cu cantitatea de fluor inghitita in timpul periajului.

Aceasta depinde de factori multipli, cum sunt: cantitatea de pasta utilizata/periaj, frecventa periajului, varsta subiectului, capacitatea de a indeparta prin clatire excesul de pasta din cavitatea bucala.

Pentru copiii mai mici de 3 ani, al caror reflex de deglutitie nu este inca pe deplin dezvoltat, ingestia de fluor poate atinge valori cuprinse intre 0,3 si 0,5 mg F la fiecare periaj. Utilizarea pastelor de dinti fluorurate inaintea varstei de 2 ani, precum si utilizarea pastelor de dinti cu concentratii mari de fluor la copiii rezidenti in zone optim fluorizate reprezinta in mod cert un risc pentru producerea fluorozei dentare.

Totusi, fluoroza aparuta in astfel de cazuri este usoara si nu compromite din punct de vedere estetic dintii anteriori, iar riscul de aparitie este in mod sigur mai redus decat cel al utilizarii de tablete fluorurate in zone optim fluorizate.

Chiar si in zonele nefluorizate, in care apa potabila contine mai putin de 0,3 ppm F/l, utilizarea de catre copiii mai mici de 4 ani a pastelor de dinti pentru adulti (1000 – 1100 ppm F) duce la cresterea prevalentei si severitatii fluorozei dentare. in aceste conditii, pentru a reduce riscul producerii fluorozei dentare, copiii sub varsta de 8 ani trebuie sa foloseasca o pasta cu o concentratie mica de fluor (500-600 ppm), iar pe periuta trebuie aplicata o cantitate mica de pasta, cat un bob de mazare (5 mm pasta).

Produsele pentru aplicatii topice profesionale de fluor (solutii, geluri, lacuri) nu reprezinta factori de risc pentru aparitia fluorozei dentare, cu conditia ca ingestia acestor produse sa fie minimalizata prin respectarea protocolului de aplicare.

In contextul diversificarii si expunerii frecvente a copiilor la surse multiple de fluor, pentru a minimaliza riscul aparitiei fluorozei dentare este absolut necesar ca fiecare dintre aceste surse sa fie corect evaluata atat din punctul de vedere al beneficiilor cat si din cel al posibilelor efecte secundare.

Primul semn al administrarii excesive de fluor in timpul perioadei de formare a dintilor este aparitia „smaltului patat”. Aspectul este simetric pe dintii omologi, multi autori incadrand fluoroza in categoria perturbarilor de formare si dezvoltare a dintilor (distrofiilor).

Diagnosticul diferential este de obicei dificil, si realizat in special pe baza topografiei leziunilor si a antecedentelor personale. Exista cazuri in care cele foua forme clinice pot coexista.

Daca petele sau opacitatile existente pe suprafata smaltului sunt unilaterale sau prezente pe numai 1-2 incisivi superiori permanenti, cauza este reprezentata de un traumatism sau o infectie in antecedente. in cazul fluorozei toate suprafetele unui dinte sunt afectate in mod egal.

Aspectul poate varia de la striatii subtiri, albe, la zone intinse cretoase, opace sau colorate in brun sau negru. Uneori smaltul se poate fisura imediat dupa eruptie. Severitatea modificarilor depinde de cantitatea de fluor ingerata, de durata de administrare si de momentul din dezvoltarea dintelui peste care s-a suprapus expunerea la fluor, dar si de factori individuali (ex.: greutatea corporala).

Grupe diferite de dinti pot fi afectate in grade diferite, cu exceptia cazurilor severe, in care afectarea este generalizata. Dintii cei mai afectati sunt incisivii si primii molari, urmati de premolari si molarii 2 si 3.

In ceea ce priveste incisivii, afectarea este mai putin intensa pe incisivii inferiori decat pe cei superiori, probabil datorita grosimii mai reduse a smaltului la nivelul incisivilor mandibulari. Pentru un diagnostic de precizie, dintii trebuie examinati dupa un periaj profesional si o uscare prelungita.

O porozitate crescuta a suprafetei smaltului poate reprezenta un semn de fluoroza. In cazul fluorozei usoare, smaltul isi pierde transluciditatea normala, iar uscarea cu aer pune in evidenta puncte sau pete alb-opace.

In aceste cazuri, diagnosticul diferential cu alte opacitati ale smaltului datorate unor infectii, unor cauze genetice sau unor traumatisme, este dificil.

In cazul fluorozei severe, pe suprafata coroanei dentare apar cavitati rezultate din pierderea, pe anumite zone, a stratului extern de smalt.

Dupa unii autori, smaltul fluorotic este constituit dintr-un strat extern, hipermineralizat, si un strat subiacent, hipomineralizat. Diferenta de rezistenta dintre cele doua straturi face ca smaltul sa devina vulnerabil la agenti fizici de intensitate minima.

Microtraumatismele duc la fragmentarea si pierderea stratului extern si aparitia geodelor si santurilor pe suprafata smaltului. Expunerea stratului subiacent, poros, la pigmentii din cavitatea bucala, duce la aparitia coloratiilor brune sau negre.

in functie de severitatea afectarii prin fluoroza, tratamentul consta din indepartarea prin slefuire a stratului extern de smalt pana in tesut sanatos, si restaurarea suprafetei dentare cu materiale adezive, cu fatete ceramice sau compozite, sau cu coroane de invelis.Tratamentele de albire a leziunilor colorate sunt contraindicate si ineficiente, smaltul fluorotic fixand rapid noi pigmenti.

Recomandari in scopul reducerii riscului de aparitie a fluorozei dentare

Riscul aparitiei fluorozei dentare este puternic dependent de consumul de fluor in perioada mineralizarii preeruptive a dintilor. Asa cum s-a mai precizat, smaltul dentar este vulnerabil la actiunea fluorului pe toata perioada mineralizarii. Cu cat aportul excesiv de fluor acopera o perioada mai indelungata din evolutia dintilor si cu cat mineralizarea dintilor are loc pe o perioada mai extinsa, cu atat riscul aparitiei fluorozei dentare este mai crescut.

Perioadele de mineralizare diferite ale dintilor, asociate de cele mai multe ori cu un consum variabil de fluor in copilarie, explica intensitatea diferita a fluorozei pe diferiti dinti ai aceluiasi individ, cu exceptia cazurilor severe, in care gravitatea afectarii este de cele mai multe ori generalizata.

Perioada de mineralizare a dintilor temporari este mai scurta decat a celor permanenti (incepe in luna a 4-a i.u. si se termina la sfarsitul primelor 12 luni de viata), iar in perioada intrauterina placenta impiedica transferul de fluor din circulatia materna in cea fetala, explicand astfel prevalenta si severitatea reduse ale fluorozei dentare in dentitia temporara.

In zonele in care concentratia fluorului din apa potabila atinge niveluri cu mult mai mari decat cele optime, prevalenta fluorozei creste totusi si la nivelul dintilor temporari.

Pentru incisivii permanenti mineralizarea incepe la 3-4 luni i.u, cu exceptia incisivilor laterali al caror proces de mineralizare incepe la 10-12 luni si se termina la 4-5 ani.

Mineralizarea caninilor permanenti incepe la 4-5 luni si se termina la 6-7 ani. Mineralizarea premolarilor incepe la 1 an si - 2 ani si se termina la 5-7 ani.

Mineralizarea molarului 1 permanent incepe in momentul nasterii si se termina la 2 ani si - 3 ani, iar mineralizarea molarului 2 permanent are loc intre 2 ani si - 3 ani si varsta de 7-8 ani.

Dupa L.A.Russell (1962), dintii cei mai afectati sunt cei a caror mineralizare are loc pe perioadele cele mai lungi (canini, premolari si molari).

Dupa M.Bliqur si D.Droz (1997), dintii cei mai afectati sunt incisivii si primii molari, urmati de premolari si molarii 2 si 3.
Desi mineralizarea molarului 1 permanent are loc pe o perioada scurta, vulnerabilitatea la fluoroza este explicata prin sensibilitatea crescuta la fluor a smaltului la debutul perioadei de mineralizare (in jurul momentului nasterii).

Avand in vedere perioadele de mineralizare ale dintilor permanenti se poate spune ca, pentru reducerea riscului de aparitie a fluorozei, aportul de fluor trebuie corect monitorizat in special pana la varsta de 7 ani. Pana la aceasta varsta controlul aportului de fluor este mai dificil de realizat, in special in ceea ce priveste pastele de dinti.

Pe de alta parte, este extrem de importanta regularitatea administrarii de fluor mai ales pana la aceasta varsta. O supradozare pe termen scurt nu poate inlocui o doza optima administrata pe termen lung, dar poate sa creasca riscul aparitiei fluorozei dentare pe dintii cu a caror mineralizare se suprapune.

Cele mai importante surse de fluor la care sunt expusi copiii sub varsta de 7 ani sunt apa fluorizata, pastele de dinti si tabletele cu fluor.

Atunci cand se discuta despre prevalenta fluorozei si fluorul din apa potabila, factorii care trebuie considerati nu se rezuma exclusiv la concentratia fluorului din apa de baut. Corelatia dintre ingestia de fluor din apa potabila si prevalenta fluorozei dentare este in continua scadere, datorita cresterii continue a surselor de fluor.

Pe de alta parte, aceeasi concentratie a fluorului in apa potabila poate avea efecte diferite asupra unor indivizi diferiti, in functie de:
- ingestia constienta de fluor din alte surse (tablete, sare, zahar fluorizate);
- ingestia pasiva de fluor din alte surse (lapte praf preparat cu apa fluorizata, paste de dinti);
- obiceiurile alimentare;
- factorii de mediu: temperatura, altitudinea;
- factori individuali: sociali (grad de cultura, stare materiala), genetici (sensibilitatea individuala la fluor), biologici (greutatea corporala, echilibrul acido-bazic, modalitatea de ingestie a fluorului,excretia renala, etc).

Obiceiurile alimentare au un rol esential in primii ani de viata. Pentru sugari, modalitatea de furnizare a laptelui este importanta atat din punctul de vedere al riscului la carie, cat si din cel al riscului de aparitie a fluorozei dentare.

Pe de o parte prelungirea alaptatului la san asociata cu evitarea administrarii de fluor poate favoriza aparitia cariei, iar pe de alta parte o alimentatie bazata exclusiv pe alimente preparate numai cu apa fluorizata (lapte praf, ceai) creste riscul aparitiei fluorozei dentare. De aceea este necesara cunoasterea exacta atat a concentratiei fluorului din apa utilizata la prepararea alimentelor pentru copii, cat si a cantitatilor consumate zilnic.

Daca sugarului nu i se administreaza nici un alt produs cu fluor in afara laptelui preparat cu apa fluorizata, atunci cantitatea de fluor consumata zilnic nu depaseste 0,25 mg/zi, iar riscul aparitiei fluorozei dentare este minim.

Totusi, pentru sugari si copiii mici, in cazul in care consumul mediu zilnic de fluor furnizat de alimentele preparate cu apa fluorizata nu poate fi exact apreciat, in vederea reducerii riscului fluorozei dentare este bine ca hrana sa fie preparata cu apa nefluorizata.

Intre varsta de 2 si cea de 7 ani, numarul surselor de fluor la care sunt expusi copiii creste. Utilizarea tabletelor cu fluor in aceasta perioada trebuie limitata si corelata atat cu consumul de fluor din apa potabila sau din alte surse cum sunt laptele sau sarea, cat mai ales cu riscul carios al copilului, apreciat de catre un specialist. Atunci cand se prescriu totusi tablete cu fluor la aceste varste, parintii trebuie informati despre beneficiile fluorului, dar si despre riscurile nerespectarii dozelor recomandate.

In cazul folosirii pastelor de dinti cu fluor, copiii mai mici de 8 ani trebuie atent supravegheati, cantitatea de pasta utilizata la un periaj trebuie limitata, iar concentratia fluorului din pasta de dinti sa fie adaptata varstei (500 – 600 ppm F).

In ceea ce priveste alte preparate cu fluor (solutii, lacuri), acestea sunt aplicate copiilor sub varsta de 7 ani numai in conditii stricte de supraveghere, si sunt rezervate cazurilor cu un risc foarte crescut la carie.

Daca toate aceste recomandari sunt respectate, iar sursele de fluor sunt corect evaluate, riscul aparitiei fluorozei dentare pe dintii permanenti devine minim, iar beneficiile oferite de o utilizare corecta a fluorului sunt majore.