Zgomotele cardiace anormale - cauze si tratament

Cele doua zgomote cardiace pe care le auzim frecvent sunt inocente. Ele apar ca urmare a proceselor intracardiace ciclice prin care sangele este ejectat in circulatia sistemica si pulmonara. Prezenta lor nu semnifica probleme pentru individ, apar pe o inima normala, cu valve normale si cu o revoltuie cardiaca normala.

Exista numeroase afectiuni cardiace, cand inima este suprasolicitata si nu poate face fata, cand exista afectiuni valvulare sau procese aterosclerotice extinse, iar in astfel de situatii zgomotele nu mai sunt inocente, ci intra in domeniul patologicului si ar trebui investigate de catre un specialist.

Uneori, zgomotele cardiace anormale(suflurile cardiace) sunt prezente inca de la nastere, daca exista probleme cardiace congenitale, insa in majoritatea cazurilor ele sunt dobandite, deci apar in cursul existentei individului. Exista mai multe tipuri de zgomote cardiace, fiecare avand propriile caracteristici si semnificatie clinica.

Specialistii le clasifica in functie de:
- Momentul revolutiei cardiace in care apar: sistolice (in perioada de ejectie a sangelui) sau diastolice (in perioada de umplere a inimii cu sange);
- Intensitate in timp: crescendo (intensitate crescanda - incep mai lent, pentru ca ulterior sa devina mai puternice) sau descrescendo (intensitate descrescanda - incep puternic si apoi intensitatea se reduce);
- Intensitate auscultatorie: inseamna cat de tare se aude si poate fi apreciat prin note de la 0 - 6, 0 fiind deloc, iar 6 insemnand ca zgomotul se poate auzi chiar si fara stetoscop;
- Localizare (aria auscultatorie toracica unde se pot auzi cel mai bine);
- Iradiere (focare auscultatorii secundare): regula generala spune ca zgomotul iradiaza in directia de curgere a sangelui;
- Frecventa: semiologii compara zgomotele cardiace (dar nu numai, si pe cele pulmonare, de exemplu) cu diverse pentru a putea descrie cat mai bine tonalitatea fiecaruia.

Cele mai importante boli de inima si zgomote cardiace sunt descrise in continuare. Este foarte important ca odata diagnosticata o afectiune cardiaca, aceasta sa fie monitorizata periodic de catre medicul specialist pentru a impiedica evolutia ei.

1. Prolapsul de valva mitrala
In mod normal, valva mitrala se inchide complet si etans in timpul sistolei, prevenind astfel reintoarcerea sangelui in atriul stang. Daca insa apar probleme la inchiderea acestei valve, fie ca aceasta isi pierde elasticitatea, fie ca nu isi mai poate mentine tonusul si nu face fata presiunilor din timpul ejectiei si ulterior se deschide, apare problema numita “prolaps de valva mitrala”.

Aceasta este insotita de un zgomot specific, anume un clic ce apare la mijlocul sistolei, urmat de un murmur telesistolic, auscultat cel mai bine la varful inimii. Prolapsul nu este adesea foarte important incat sa ridice probleme, insa poate sa evolueze si poate fi factor de risc pentru endocardita infectioasa sau regurgitarea mitrala, acestea fiind afectuni grave. In cazul evolutiei catre regurgitare mitrala severa, suflul devine holosistolic.

2. Stenoza de valva mitrala sau de valva aortica
Valva mitrala si aortica, ambele situate pe partea stanga a inimii pot suferi procese de fibroza, isi pot pierde elasticitatea, iar orificiile de ejectie isi pot diminua si ele diametrul ca urmare a efectelor unor boli de tipul febrei reumatismale, infectii, sau pot fi ingustate congenital. O astfel de afectiune trebuie insa tratata, alfel determinand in timp insuficienta cardiaca.

Astfel de ingustari se numesc medical “stenoze” si ele sunt importante deoarece nu permit o ejectie completa a sangelui iar efortul pe care trebuie sa il faca inima este semnificativ crescut. Ca urmare apar frecvent hipertrofii cardiace, ca mecanisme care incearca sa compenseze pentru o perioada necesitatile crescande ale cordului. Daca insa starea devine una permanenta, si aceste mecanisme se vor epuiza, caci rezerva cordului nu este nesfarsita, vor duce ulterior la instalarea simptomelor clasice de insuficienta cardiaca. La auscultatia unui cord cu stenoza mitrala se poate auzi uruitura diastolica, diminuarea zgomotului I si/sau accentuarea zgomotului II la baza cordului.

In cazul pacientilor cu stenoza aortica, auscultatia cordului are un element caracteristic, reprezentat de suflul sistolic de ejectie la nivelul focarului aortic +/- iradiere la vasele de la baza gatului. Suflul este de tip crescendo-descrescendo, debuteaza dupa zgomotul 1 si se termina inainte de cel de-al doilea zgomot. 

3. Sclerozarea valvei aortice
Unul din trei pacienti varstnici prezinta la auscultatia cardiaca un zgomot intens, aspru, determinat de aterosclerozarea valvelor aortice (valvele devin rigide, inelastice, se ingroasa si isi pierd flexibilitatea). O astfel de afectiune apare cu timpul, si este insotita de semne de ateroscleroza si pe vasele mari ale organismului. Ateroscleroza este un proces general, iar specialistii estimeaza ca el incepe chiar de la varsta de 20 de ani. Evolutia sclerozei aortice catre stenoza aortica are la baza sindromul inflamator si este un proces continuu.

Zgomotul nu semnifica boala periculoasa si nici nu necesita un tratament special, valva pastrandu-si functionalitatea foarte multi ani dupa ce procesul de ateroscleroza incepe sa fie resimtit. Un astfel de proces patologic este diagnosticat de cele mai multe ori intamplator, la auscultatii care fac parte din examenul fizic general al pacientului.

4. Regurgitarea mitrala sau aortica
Sunt afectiuni cardiace datorate incapacitatii valvelor mitrale sau aortice de a se inchide in momentul ejectiei sangelui, ceea ce va determina scurgerea retrograda a sangelui. Zgomotele ce apar la auscultatie variaza in functie de severitatea si durata regurgitarii. Zgomotul 1 din regurgitarea mitrala este diminuat, zgomotul 2 este dedublat, iar in cazul regurgitarii mitrale severe dureaza de-a lungul intregii sistole si iradiaza in axila. Suflul din insuficienta aortica este diastolic, se aude cel mai bine cu pacientul in apnee expiratorie sau in sezut si usor aplecat inainte. 
5. Zgomotele din defectele cardiace congenitale
Foarte multi bebelusi se nasc anual cu defecte cardiace congenitale, cum ar fi defecte de sept atrial, defecte de sept ventricular, diverse combinatii denumite “Tetralogie Fallot”, pentada Fallot. Majoritatea acestor defecte pot fi corectate cu succes pe cale chirurgicala, pacientii putand avea o copilarie normala. Zgomotele ce apar insotind astfel de malformatii sunt specifice in functie de tipul particular al defectului, insa nu trebuie niciodata ignorate.

Pe langa problemele cardiace deja mentionate, exista si alte afectiuni ce pot prezenta la examenul fizic zgomote cardiace anormale. Este vorba in special de boli sistemice care se resfrang asupra circulatiei sau asupra functiei cardiace in sine si vor determina astfel rezultate anormale la examenul fizic al pacientilor.
Din acest punct de vedere (al aparitiei zgomotelor cardiace anormale) medicul, dar si pacientul, trebuie sa acorde atentie deosebita urmatoarelor stari si afectiuni:
- Anemie;
- Hipertensiune arteriala;
- Hipertiroidie;
- Febra;
- Sarcina.

In vederea clasificarii si caracterizarii corecte a zgomotelor cardiace, specialistii pot recurge la o serie de manevre care ofera informatii suplimentare despre aceste zgomote, cum ar fi:
- Manevra Valsalva;
- Inspirul profund;
- Asezarea in pozitie ghemuita;
- Ridicarea brusca in picioare;
- Pozitionarea pacientului intr-o pozitie care sa permita auscultarea cat mai buna a zgomotului: asezarea pacientului in pozitie laterala pentru a ausculta zgomotele care implica valva mitrala.

Zgomotele cardiace, normale sau anormale, sunt investigate in timpul controlului medical, examenului fizic si auscultatiei cardiace. Medicul va realiza caracterizarea lor prin intermediul stetoscopului, instrumentul care permite auscultatia mediata a batailor inimii sau respiratiei.

In functie de starea pacientului si de caracteristicile zgomotelor, afectiunea de baza poate fi investigata suplimentar prin efectuarea unor investigatii de tipul:
- Electrocardiograma: poate masura activitatea electrica a inimii, polarizarile si depolarizarile, poate obiectiva o eventuala hipetrofie ventriculara, infarcte miocardice, modificari de trasmitere a stimulului electric in intregul miocard;
- Ecocardiograma: este o investigatie foarte utila, ea fiind cel mai frecvent indicata in vederea diagnosticarii sursei zgomotelor anormale. Poate realiza chiar o harta a inimii, si permite medicului vizualizarea directa a cordului;
- Radiografie toracica: este utila pentru diagnosticarea modificarilor globale de volum ale cordului, permite observarea zonelor de ateroscleroza care apar pe inelul aortic.

Tratamentul suflurilor cardiace depinde de boala de fond, cea care a determinat aparitia acestuia. Uneori, chiar si la copii sau adultii sanatosi, apar astfel de zgomote. Ele sunt insa tranzitorii, adesea la o auscultatie ulterioara nu mai pot fi decelate si nu au semnificatie patologica. Nu toate zgomotele trebuie, deci, tratate si investigate suplimentar.

Daca insa pacientul are si un tablou clinic sugestiv pentru o afectiune cardiaca, iar investigatiile paraclinice obiectiveaza si diagnosticheaza corect boala, tratamentul trebuie instituit cat mai precoce, pentru a nu permite bolii sa evolueze. Unele afectiuni se pot decompensa relativ rapid, ceea ce semnifica instalarea complicatiilor cardiace. Alte afectiuni pot fi insa doar supravegheate, pacientul trebuind sa se prezinte periodic la controale in vederea investigarii evolutiei (cum este cazul prolapsului de valva mitrala).

Tratamentul se adreseaza cauzei suflului, indiferent de natura ei. Daca, de exemplu, cauza este hipertensiunea arteriala, se va trata aceasta, daca este stenoza valvulara, iar diametrul orificiului de ejectie este foarte mic, se va interveni chirurgical in vederea largirii orificiului.

In continuare sunt prezentate cateva optiuni terapeutice pe care medicul le poate discuta cu pacientul care are o cauza bine precizata pentru aparitia zgomotelor cardiace:
- Profilaxia grefei septice la manevre sangerande cu antibiotice: are scop preventiv si este recomandata in vederea reducerii riscului de endocardite, atunci cand un pacient cu afectiuni cardiace diagnosticate este supus unor interventii chirurgicale sau stomatologice;
- Tratament medicamentos: poate include administrarea anticoagulantelor (in vederea prevenirii formarilor cheagurilor intracirculatorii), antiaritmicelor (pentru a corecta eventualele tulburari de ritm), blocantilor beta-adrenergici (pentru controlul palpitatiilor, tahicardiilor sau tahiaritmiilor), vasodilatatoarelor (pentru a facilita mentinerea unui calibru cat mai bun al vaselor si pentru a reduce presiunea din peretii vasculari careia trebuie sa ii faca fata inima), diureticelor (in vederea eliminarii excesului de sare din organism, reducerii presiunii arteriale si supraincarcarii volemice, aceste masuri putand usura munca inimii);
- Tratament chirurgical: este indicat in vederea ameliorarii valvulopatiilor sau defectelor cardiace congenitale.

Aparitia zgomotelor cardiace anormale nu poate fi prevenita, decat in situatia in care o afectiune ce se poate complica cu astfel de zgomote este tratata din timp, inca din momentul in care a aparut (cum este, cel mai frecvent, cazul hipertensiunii arteriale). Endocarditele si infectiile valvelor cardiace pot fi si ele prevenite prin practicarea unei profilaxii antibiotice foarte riguroase si corecte.

Pacientii diagnosticati cu infectii endocardice, cu insuficienta cardiaca, cu valvulopatii (indiferent de tipul acestora) sunt sfatuiti sa se adreseze unui specialist in cazul in care:
- Dezvolta dureri toracice, iradiate in mandibula, de-a lungul bratului pana la nivelul degetelor, insotite de greata, transpiratii profuze, instalarea unei stari de profunda anxietate;
- Au palpitatii cardiace;
- Au dispnee, astenie, lipotimii.