Mitra Clip-ul

Tot mai des auzim de tehnici inovatoare, de metode terapeutice care par desprinse din filme science-fiction.

Tehnici care sunt implementate tot mai des si in Romania, au rolul de a produce tot mai putine complicatii si de a veni inspre intampinarea necesitatiilor de corectie morfologica (de structura) a anumitor patologii.

Una din aceste tehnici inovatoare este mitra clip-ul, o tehnica ce intra in specialitatea de cardiologie interventionala care vine sa regleze o patologie regasita la nivelul valvei mitrale.

Inima este un complex de sisteme de fibre musculare si de valve, fiecare segment actionand ca un intreg pentru a efectua o sistola eficienta a acestui motor cardiac.

Inima este alcatuita din 4 camere denumite atrii, cele din regiunea superioara, si ventricule, cele din regiunea inferioara. In functie de reperul tipului de sange transportat (oxigenat si neoxigenat) inima are inca o impartire.

Inima cu sange oxigenat este portiunea stanga a cordului in care sangele este impins din atriul stang in ventriculul stang iar de aici prin aorta in tot corpul, la toate tesuturile.

Intre atriul stang si ventriculul stang se regaseste valva mitrala (o valva bicuspida) iar intre ventriculul stang si aorta se gaseste valva aortica. In cordul drept, atriul drept impinge prin valva tricuspida sangele neoxigenat in ventriculul drept, iar de aici, va fi impins prin valva pulmonara in artera pulmonara.

Aceste valve au mai multe portiuni componente ale sale, denumite cuspe. Aceste cuspe au rolul de a se inchide perfect si de a nu mai permite o tranversare sanguina masiva in nici unul dintre cele doua sensuri. In functie de numarul de cuspe al valvelor, acestea pot fi tricuspide (aortica, pulmonara si tricuspida) si cu doua cuspe, cum este cazul valvei mitrale.

Valvele sunt inchise si deschise printr-un sistem de cordaje. Aceste cordaje tendinoase au rolul de a actiona intocmai ca o funie asupra portilor unui castel, vor deschide cuspa si o vor inchide.

Inchiderea si deschiderea fiziologica a cuspelor valvelor se realizeaza si datorita diferentelor de presiune (tensiune) expusa de catre sangele din atriu si din ventricul.

Valva mitrala cu o dimensiune fiziologica de 4-6 cm2 are doua cuspe care au functionalitatea de a se inchide imediat dupa sistola atriala (contractia atriului stang) si a nu mai permite nici supraincarcarea ventriculului stang.

Rolul sau principal este de a nu permite revenirea sangelui dinspre ventriculul stang in atriul stang. Acest proces patologic, in cazul in care apare, poarta denumirea de regurgitare mitrala.

Dupa sistola ventriculara, deoarece presiunea din ventriculul stang scade, se produce si o relaxare a miocardului, adica in timpul diastolei ventriculare, aceasta presiune va produce deschiderea valvei.

In prima faza de umplere, aproximativ 70, 80 % din sange va umple ventriculul stang. Restul de 20, 30% din umplere este asigurata de sistola atriala. Imediat dupa egalizarea si depasirea presiunii in sens invers, valva mitrala se va inchide.

Astfel, se poate spune ca aceasta valva actioneaza ca si o supapa si contribuie in mecanismul de directionare al fluxului sanguin dinspre atriu spre ventricul in segmentul stang al cordului. Totodata aceasta valva asigura o estompare a regurgitarii sanguine cardiace.

Aceasta valva poate prezenta doua patologii majore si complementare. Una din acestea este deficitul de inchidere al valvei mitrale, adica o ineficienta in inchiderea completa a acestei valve.

In functie de dimensiunea spatiului care nu se mai inchide etans in aceasta valva mitrala se va aprecia si gradul acestei deficiente de inchidere. Cu cat spatiul ramas deschis a acestei valve este mai mare, cu atat se permite o regurgitare mai mare.

A doua patologie, care in fapt poate intra in aceeasi categorie si care este o consecinta a primei se refera la regurgitarea mitrala. Deoarece spatiul de inchidere al valvei mitrale ramane deschis va permite un reflux sanguin dinspre ventriculul stang spre atriul stang. Regurgitarea cardiaca este direct proportionala cu deficienta de inchidere.

Ca si mecanism compensator al acestei deficiente de inchidere, inima va trebui sa efectueze inca o solicitare suplimentara a contractiei atriale, care va produce o suprasolicitare cardiaca.

Suprasolicitarea constanta produce in fapt acele simptome care definesc patologia mitrala. Aceasta suprasolicitare cardiaca este denumita in medicina ca si o insuficienta cardiaca stanga.

Exista cateva directii principale de cauze care pot produce acest deficit de inchidere al valvei mitrale:

- Congenital

Este una din cauzele mai rare si se refera fie la o disfunctie a cordajelor, fie la un defect morfologic in formarea intraembrionara a cordului. De regula, acestea sunt cele mai grave, deoarece regurgitarea mitrala si deficitul de inchidere este de un grad sever, in care daca nu se intervine terapeutic intr-un timp scurt poate produce decesul.

- Infectii bacteriene

Infectiile produse de bacterii pot avea practic orice localizare in organismul uman, astfel ca se gasesc si la nivelul inimii. Una din cele mai frecvente infectii de acest fel este endocardita bacteriana si care va produce un cumul de colectii bacteriene si care vor slabi cordajele cardiace.

- Complicatii sau consecinte ale unei patologii ischemice

Ischemia inseamna de fapt primul pas al unei distrugeri tisulare. Aceaste cauze ischemice se pot referi la degenerarea gradata cauzate de boli sistemice (diabetul, reumatismul articular acut, sindromul Marfan sau alte boli degenerative lent) dar si de factori nocivi externi (fumat, alcool).

Degenerarile valvei mitrale vor fi corectate printr-o calcifiere a lor care va reduce practic functionalitatea acestor cuspe ale valvei.

- Post-infarct miocardic cu zona de necroza septala, care poate afecta ca si consecinta si valva mitrala.

In principal acest tip de patologie pana la a declansa simptome usor decelabile de catre pacient, vor fi depistate la un test de rutina. Un EKG dar mai precis o ecografie simpla sau Doppler de cord vor putea releva tocmai acest deficit de inchidere valvular.

Exista insa cateva simptome, dar care nu sunt caracteristice obligatoriu acestei patologii si astfel ca pot fi puse pe seama altor patologii. Acestea includ o degradare a capacitatii fizice de efort. Adica pacientul va incepe sa resimta o oboseala graduala care va porni initial de la eforturi mari, dar care se va reduce la incapacitatea de a urca scarile.

Dispneea sau dificultatea in special la inspir este resimtita deoarece patologia cardiaca va avea efecte compensatorii in aval. Adica acest deficit de inchidere va produce prin regurgitare o supraincarcare a atriului stang care in speta va produce o incarcare a vaselor sanguine care aduc sangele oxigenat dinspre plamani.

Este practic un deficit de inchidere care are efecte in aval asupra sistemului alveolar al plamanului, intr-un mod abstract spus.

Aceasta afectare retrograda a sistemului pulmonar va da posibilitatea edemelor pulmonare, dar si la nivelul abdomenului sau al picioarelor. Va da o dificultate de respiratie produsa si printr-un mecanism de tuse constant. Tusea poate fi resimtita in special in pozitia de culcat (intins in pat) dar si noaptea ori in primele minute de dupa somn.

Diagnosticul de certitudine este stabilit totusi printr-o ecografie de cord, completate de un EKG si de teste sanguine, dar si de o ascultatie cu stetoscopul a suflurilor cardiace si a zgomotelor produse de inchiderea valvulara. Testul de efort este inca un examen care poate fi efectuat pentru a permite stabilirea tolerantei la efort.

Anterior acestui tip de interventie acest defect al valvei mitrale se corecta prin interventia chirurgicala asupra valvei mitrale, care este un proces riscant si implica atat gradul de riscuri anestezice cumulate cu riscurile operatorii directe.

Aceasta corectie chirurgicala se putea efectua doar pe aceasta valva direct, dar putea impune si inlocuirea totala a valvei mitrale, adica un transplant de valva mitrala.

Recuperarea post-operatorie in acest caz de interventie chirurgicala este de cateva saptamani, ducand chiar pana la cateva luni, iar abordul este total invaziv.

Modul de efectuare

Procedural constituie avantajul ca metoda este una efectuata, ca si categorie, in cadrul cardiologiei interventionale, asadar implica un mai mic proces de interventie chirurgicala.

Ghidajul dar si modul de abord terapeutic se efectueaza printr-un cateter. Astfel ca se introduce un cateter pe unul din vasele mari, fie ca vorbim de artera femurala – picior sau artera radiala – mana.

Cateterul confera un ghidaj cat si la capatul acestuia se afla si dispozitivul ce va efectua corectia de inchidere a valvei mitrale, mitraclip-ul. Un al doilea ghidaj este asigurat de o permanenta imagistica pe toata durata procedurii prin ecografie cardiaca.

Dispozitivul in sine este intr-un mod rudimentar spus ca un fel de capsa (de aici si denumirea de clip). Are doua ramuri care fiecare trebuie sa corespunda uneia dintre cuspele valvei si in portiunea lor centrala exista o unire in segmentul central al valvei care poarta denumirea de gripper.

Acest sistem practic va forta reinchiderea valvei pana la un punct in care inchiderea functionala a valvei sa o poata realiza. Aceasta inchidere a valvei va remite practic deficitul de inchidere. Daca este permisa astfel o inchidere completa a valvei mitrale, astfel ca se reduce regurgitarea mitrala la 0 (gradul fiziologic).

Pregatirea anterioara interventiei

Anterior acestui tip de interventie se efectueaza analizele paraclinice si imagistice mentionate. Inainte de procedura, se recomanda o spitalizare de cateva ore (preferabil 24 de ore) deoarece se vor administra anticoagulante pentru a nu intalni ori cauza procedural un cheag sanguin.

Din acest moment procedura practic incepe prin inciziile de la nivel inghinal prin care se introduce cateterul care va inglobeaza o substanta de contrast si permite efectuarea unor angiografii repetate pentru determinarea cu precizie a gradului si localizarii defectului de inchidere. Ulterior acestuia este introdus cateterul cu rol de corectie, de a introduce mitraclip-ul.

Cand se efectueaza acest tip de interventie prin Mitra Clip?

Cel mai elocvent diagnostic pentru acest tip de interventie, este dat de un reflux mitral mediu sau sever si se refera atat la degenerari ale valvei mitrale functionale cat si structurale.

Preferabil este ca deficitul de inchidere sa fie cat mai central, astfel ca traiectoria fluxului de regurgitare sa fie situata cat mai central pe valva, dar exista posibilitatea de efectuare procedurala si in cazul unui deficit de inchidere periferica.

Post-operator

Post interventie, care de regula dureaza 1-2 ore, pacientului i se vor administra antalgice pentru o preventie a unor mici dureri produse de incizii sau de traversarea totusi a unor corpuri straine si introducerea unui material pe valva mitrala.

Pacientul trebuie sa aiba un consum sporit de lichide pentru a evacua rapid substanta de contrast pe cale renala fiziologica (urinare).

Reactiile alergice (la substanta de contrast) si complicatiile sunt foarte rare, insa se prefera o spitalizare de inca 24-72 de ore tocmai pentru o preventie a acestora.

In caz de necesitate, se pot administra profilactice si antibiotice pentru o preventie a endocarditei.