Blastomicoza

Blastomicoza este o boala determinata de infectarea organismului uman cu o ciuperca, Blastomyces dermatitis.
Blastomicoza apare prin inhalarea sporilor de Blastomyces (acestia se gasesc in special in lemn si pe sol). Boala este foarte frecventa in Statele Unite, fiind endemica in regiunile centrale si sud-estice ale tarii. Blastomicoza este foarte larg raspandita si in lume: in Canada, Africa, Orientul Mijlociu, India, Mexic si America de Sud. Boala are o mortalitate raportata ca fiind intre 0-2% (in cazul pacientilor imunocompetenti) si in jur de 40% in cazul pacientilor cu SIDA.
Se pare ca boala afecteaza mai mult barbatii (desi diferentele nu sunt semnificative - rata este de 1:1,5 in favoarea barbatilor), iar varsta medie de aparitie este 45 de ani, insa exista variatii foarte mari (30-69 de ani). Varsta nu limiteaza riscul de a dobandi o astfel de infectie, deoarece exista si cazuri raportate la copii mici si varstnici (varstele extreme).

Infectia apare prin inhalarea sporilor care sunt aerosolizati de pe sol. O data ajunsi in plamani, sporii se transforma, in conditii propice de temperatura si umiditate, in forma activa, infectioasa. Aceasta capacitate a ciupercii de a se transforma in forma capabila de a determina boala este foarte importanta deoarece ii asigura supravietuirea (are o membrana protectoare foarte groasa ce o apara atat de temperaturile scazute din afara cat si de fagocitarea de catre celulele sistemului imun). Dupa ce are loc desporularea, infectia se poate cantona in parenchimul pulmonar sau poate sa migreze in orice alta regiune a organismului (daca patrunde in sistemul limfatic si in torentul sangvin), inclusiv in oase (vertebre, epifizele oaselor lungi), maduva osoasa, tract genito-urinar (epididim, prostata, testicule, rinichi), creier, tegument, mucoasa nazala, tiroida.
Pacientii imunocompromisi sunt mai frecvent si mai grav afectati de aceasta infectie. Este cazul pacientilor infectati cu HIV, celor transplantati, celor aflati sub tratament imunosupresor si corticosteroid.

Infectia pulmonara poate trece asimptomatica (cel putin in stadiile initiale), insa daca procesul se extinde apare simptomatologia. Afectarea pulmonara este asimptomatica la 50% din pacienti, iar in alte cazuri perioada asimptomatica este de 45 de zile (corespunzatoare perioadei de incubatie).
Nu de putine ori boala debuteaza cu afectare pluriorganica. Cel mai frecvent afectate organe, in afara plamanilor, sunt pielea (in 20-40% din cazuri), dar si oasele (10-25%), prostata si alte organe genitourinare (5-15%), meningele si creierul (5%). In situatii rare, orice organ poate fi afectat in egala masura, inclusiv traheea sau laringele, ochii si urechile. Diseminarea apare in special in cazul pacientilor imunocompromisi sau cu boli pulmonare cronice.

Cele mai frecvente simptome ale blastomicozei sunt:

- dureri toracice
- dispnee, tuse (adesea productiva, cu expectoratie maronie sau rosiatica)
- astenie
- febra
- disconfort general, alterarea starii de sanatate (maleza)
- redoare si imobilizarea articulatiilor (chiar cu interesare litica osoasa)
- mialgii
- rash cutanat (desi in cele mai multe cazuri sunt absente)
- transpiratii
- scaderea brusca in greutate
- laringita
- prostatita (asimptomatica sau poate determina aparitia durerilor si usturimii la urinat).

Pacientul poate descrie simptome care sa mimeze o pneumonie bacteriana (febra inalta, frison, tuse productiva si durere pleuritica) sau tuberculoza, in afectarile pe termen lung (datorita evolutiei cronice cu febra, transpiratii nocturne, pierderea in greutate, prezenta hemoptiziei).De asemenea, exista si situatii in care pacientul se prezinta la spital in stare grava, cu simptome si manifestari ce par a fi sindrom de detresa respiratorie a adultului: febra, dispnee, tahipnee, hipoxemie si infiltrare pulmonara difuza.

Investigarea pacientului cu suspiciune de blastomicoza incepe cu anamneza si examenul fizic general. La examenul fizic semnele obiective pot fi sau nu prezente. In cazurile cu pneumonie apar semne asociate consolidarilor pneumonice (egofonie, raluri pulmonare, matitate la percutie). Murmurul vezicular diminuat sau absent poate sugera pleurezie (colectie de lichid in spatiul pleural). Ocazional, blastomicoza pulmonara poate asocia eritem nodos.
Daca exista afectare cutanata, leziunile tegumentare sunt cel mai frecvent localizate la nivelul fetei, gatului si extremitatilor. Aspectul lor variaza foarte mult, de la papule cu margini bine delimitate la leziuni ulcerate cum mici pustule la margini. Pe masura ce leziunea se mareste in zona centrala apar puncte de cicatrizare. Pacientii pot prezenta si leziuni multiple verucoase.

Investigatiile de laborator utile includ:

Hemoleucograma: determinarea numarului de leucocite poate demonstra existenta unei leucocitoze.
Pulsoximetria: pacientii cu pneumonie sunt frecvent hipoxemici. Determinarea gazelor sangvine este indicata in prezenta tahipneei, hipoxemiei si prezentei infiltratului pulmonar.
Examinarea microscopica a sputei - este un test relativ simplu de executat, foarte util in diagnosticarea a peste 75% din pacientii cu afectare pneumonica. Se recolteaza o cantitate mica de sputa, se pune pe o lama si se adauga cateva picaturi de hidroxid de potasiu. Se acopera cu o lamela si se examineaza la microscop. Particulele infectioase ale Blastomyces dermatitis apar sferice (au un diametru cuprins intre 8-20 de microni), multinucleate si cu prelungiri citoplasmatice foarte groase.
Examinarea microscopica a altor fluide, in special puroi extras din pustule sau abcese.

Investigatiile imagistice cele mai frecvent realizate sunt:

Radiografia de torace - rezultatele ei sunt adesea lipste de specificitate. Pot sa para infiltrate alveolare (consolidare alveolara), densitati compacte, noduli in grosimea parenchimului sau in hil. Alte aspecte care se intalnesc mai des sunt: cavitati, pleurezie, modificarea ganglionilor hilari si parahilari sau mediastinali.
Computer tomografia (CT) de torace - nu este o investigatie ceruta frecvent. Ajuta in special la clarificarea unor imagini suspecte ce au fost observate la radiografie. CT cerebral este indicat pentru detectarea abceselor cerebrale.

Alte investigatii si teste:

- Determinari serologice: se practica determinarea anticorpilor anti B. dermatitis (prin diverse tehnici: Western blot, analize radioimune)
- Biopsie tegumentara sau biopsierea unui organ profund afectat (os, laringe, nodul subcutanat)
- Bronhoscopie cu recoltarea de material bioptic este indicata in urmatoarele situatii: absenta sputei, hemoptizie, atelectazie, consolidari pulmonare sau densitati pulmonare de origine necunoscuta.
Importanta acestor investigatii este de a stabili un diagnostic de certitudine.

Diagnosticul diferential al blastomicozei se face cu: actinomicoza, aspergiloza, tuberculoza, pneumoniile bacteriene sau virale, histoplasmoza, cancerul pulmonar, sporotricoza, osteomielita bacteriana.

Pacientii cu blastomicoza cantonata la nivelul parenchimului pulmonar nu au nevoie de tratament decat daca infectia se agraveaza. Pacientii cu boala subclinica trebuie tinuti sub observatie. Daca infectia se extinde rapid sau este din ce in ce mai grava, tratamentul trebuie instituit imediat. Indicatie de tratament antifungic au si pacientii cu interesare cutanata (in acest caz nu apare o ameliorare spontana, iar pacientul poate dezvolta cicatrici foarte urate). Tratamentul instituit trebuie sa tina seama de tipul afectarii, de extinderea procesului, de severitatea simptomelor, de statusul imun al pacientilor si de toxiciatea medicamentului.

Antifungicele de prima intentie sunt amfotericina B si itraconazol (administrat oral), ketoconazol, fluconazol.
Pacientii cu afectare pulmonara grava trebuie tratati cu amfotericina B in doze mari (se poate ajunge la un total de 1,5-2 grame administrate pe zi). Medicamentul are insa si efecte toxice notabile, in special afectare renala. Aceasta poate fi redusa daca pacientul este perfuzat anterior cu solutie salina. Alte reactii adverse ale amfotericinei B includ: tromboflebita la locul injectiei, frisoane, febra, greata, hipokaliemie, anemie.

Itraconazol este de ales in cazurile moderate de blastomicoza. Doza este de 200mg/zi, iar tratamentul trebuie administrat 6 luni. Medicamentul are putine efecte adverse si o mare eficacitate, in plus are avantajul de a se administra pe cale orala. Pacientii imunocompromisi trebuie tratati agresiv cu doze foarte mari de amfotericina B, uneori aceste doze apropiindu-se periculos de mult de cele extrem de toxice.
Fluconazol, itraconazol si ketoconazol sunt medicamente contraindicate in sarcina.
Infectia nu are risc de recurenta daca tratamentul este corect efectuat si starea pacientului este buna.

Prognosticul in cazul pacientilor cu leziuni tegumentare si afectare pulmonara usoara este favorabil (recuperarea este completa). Daca insa infectia este lasata netratata, poate sa se extinda in organism si poate chiar sa determine decesul pacientului (prin complicatii de tipul sindromului de detresa respiratorie).
Mortalitatea este crescuta daca pacientul are probleme de sanatate asociate (in special boli imunosupresoare). Mortalitatea este de 40% in cazul pacientilor infectati cu HIV si de 70% in cazul pacientilor cu sindrom de detresa respiratorie.

Cele mai frecvente complicatii ale blastomicozei includ:
- abcese cu diverse localizari (acestea sunt de fapt colectii localizate de puroi, ce se pot gasi in ficat, plaman, creier)
- recurenta infectiei (in cazul in care tratamentul nu a fost corect)
- reactii adverse ale tratamentului (care apar in special la amfotericina B).

Pacientii sunt sfatuiti sa consulte cat mai rapid un medic daca dezvolta semne si simptome sugestive unei afectari pulmonare si daca au fost intr-o zona endemica pentru blastomicoza.

Specialistii recomanda pacientilor sa evite zonele endemice si, pe cat posibil, contactul cu solul (deoarece acesta contine foarte multi germeni si fungi care determina grave infectii la om).