Cancerul de san - importanta screeningului si tratamente inovative

Cancerul de san reprezinta cel mai frecvent cancer in randul femeilor si una dintre principalele cauze de mortalitate la nivel global.

Aproximativ jumatate din cazurile de cancer din randul femeilor pot sa fie explicate de catre factorii de risc.

In plus 10% din cazuri sunt asociate cu istoricul familial si genetica.

Riscul de cancer de san creste odata cu inaintarea in varsta, in special dupa varsta de 70 de ani, cand probabilitatea de a dezvolta cancerul de san este de 7%, dublu fata de intervalul 60-69 de ani si clar mult mai crescut fata de varste mai tinere.

Cancerul de san este de 100 de ori mai frecvent la femei fata de barbati.

De asemenea studiile arata ca este mai frecvent la femeile albe. Femeile obeze aflate la menopauza prezinta un risc mai crescut de a dezvolta cancerul dar si de a deceda de la aceasta boala.

Inca inexplicabil riscul femeilor obeze inainte de menopauza este mai scazut. Leziunile benigne proliferative ar putea creste riscul.

Nivelurile ridicate de estrogeni cresc riscul de cancer atat inainte cat si dupa menopauza.

Densitatea minerala osoasa, avand in vedere receptorii pentru estrogeni de la nivelul oaselor, poate sa indice un risc mai mare de a dezvolta cancer de san prin expunere indelungata la hormoni.

Desi contraceptivele orale pot sa creasca riscul, aceasta crestere dispare la 2-5 ani de la oprire terapiei anticonceptionale orale.

Menarha precoce si menopauza tardiva se pot asocia cu o expunere prelungita la estrogeni, astfel cresc riscul de cancer.

Sarcina desi creste temporar dupa nastere riscul de cancer de san, pe termen lung are efect protector.

Consumul de alcool si posibil fumatul cresc riscul de cancer de san.

Genetica si istoricul au rol principal in aparitia cancerului de san.

Unele dintre cele mai cunoscute si studiate gene sunt BRCA1 si BRCA2 ce cresc semnficativ riscul de cancer de san, dar si de ovar.

Majoritatea cazurilor de cancer mamar sunt identificate cu ajutorul screeningului, ceea ce permite un diagnostic in stadii incipiente si o eficienta mai mare a terapiilor.

Desi mortaliatea este inca la un nivel ridicat, aceasta a scazut dramatic dupa 1980.

Astfel s-au creat protocoale pentru urmarire periodica in functie de risc.

Grupele de risc sunt: mediu (sub 15% risc), moderat (intre 15% si 20% risc) si crescut (peste 20% risc).

Pacientele care nu au niciun factor de risc se afla categoria de risc mediu.

Principala metoda de screening utilizata este mamografia si este recomandata efectuarea la fiecare 2 ani a acestei investigatii, acest interval fiind dovedit ca reduce mortalitatea in cazul depistarii cancerului.

Aceasta consta in efectuare a cate 2 radiografii a fiecarui san, una din orientare craniocaudala (de sus in jos) si una mediolaterala.

Pozitionarea sanilor in aparat este esentiala pentru a nu omite din imagini anumite portiuni.

O alta componenta importanta a examinarii este gradul de compresie.

Desi aceasta poate crea un discomfort pentru pacienta, este esential pentru a reduce doza de radiatii si a creste contrastul imaginii obtinute.

Compresia ar trebui facuta pana cand sanul este ferm si imobil. In medicina moderna se foloseste mamografia digitala, la care se poate adauga tehnica de tomosinteza, care creste acuratetea diagnosticului.

Dupa ce imaginile sunt obtinute, acestea sunt interpretate de 1 sau 2 radiologi, dar in ultimii ani au tot aparut programe de inteligenta artificala, care asista radiologii in identificarea leziunilor.

Ecografia este folosita mai degraba pentru caracterizarea suplimentara a unei leziuni identificate la mamografie, dar si pentru ghidarea biopsiei.

Imagistica prin rezonanta magnetica este de asemenea folosita mai degrba pentru caracterizarea suplimentara a unei leziuni, in special inaintea operatiei, dar si pentru screening in cazul femeilor cu risc crescut de a dezvolta cancer.

O metoda usoara si la indemana nu numai a oricarui medic, ci si oricarei femei este palparea sanilor pentru decelarea unor posibili noduli.

Totusi femeile trebuie instruite despre cum sa efectueze autopalparea sanului pentru a evita stresul generat de identificarea unor leziuni benigne si de asemenea sa inteleaga ca aceasta examinare nu poate inlocui urmarirea periodica prin mamografie.

Inainte de 40 de ani datorita riscului foarte scazut si pentru a evita stresul asupra pacientelor nu este recomandata nicio forma de screening.

Intre 40 si 49 de ani decizia poate varia in functie de riscul pacientei dar si de preferinta acesteia.

In cazul femeilor inainte de 45 de ani si cu risc crescut este preferata ecografia fata de mamografie, avand o acuratete mai buna.

In principal screeningul pe baza de mamografie periodica este indicat dupa varsta de 45 de ani.

Aceasta ar trebui efectuat pana la varsta de 75 de ani. Ulterior se poate continua daca pacienta are o supravietuire asteptata de cel putin inca 10 ani.

O categorie speciala o reprezinta femeile care au risc crescut de a dezvolta cancer de san, cum ar fi cele cu mutatia BRCA1/2 dar si cele cu expunere la radiatii in zona toracelui inainte de 30 de ani.

In aceste situatii ar trebui efectuata mamografie anual si eventual chiar un IRM mamar anual.

Totusi pentru acele paciente, care prezinta mutatia BRCA se poate efectua mastectomie bilaterala profilactica, dar aceasta decizie este dificila, iar pacientele trebuie informate despre riscurile procedurii.

In medicina moderna se cauta din ce in ce mai mult efectuarea de tratamente personalizate si tintite. In cancerul de san exista anumite modificari genetice sau anumite cai moleculare, ce pot sa fie tintite pentru a bloca cresterea si raspandirea tumorii.

Aceste terapii au principalul avantaj fata de chimioterapia clasica, ca prezinta o mai mare specificate pentru celulele tumorale.

Pacientele cu tumori cu receptori hormonali trebuie sa primeasca terapie hormonala pentru a inhiba cresterea tumorala dependenta de stimulul hormonal.

Pacientele care prezinta tumori pozitive pentru oncogena HER2 ar trebui sa primeasca tratament cu Trastuzumab si eventual Pertuzumab pentru o perioada de pana la 1 an de la operatie.

In ultimii ani au aparut forme noi de Trastuzumab, cum ar fi Trastuzumab emtasine si Trastuzumab deruxtecan, care prezinta o eficienta mai mare. Acestea au atasat la molecula de Trastuzumab o molecula de chimioterapic.

O cale importanta in cresterea cancerului de san este cea a CDK 4/6, care poate sa fie blocata de inhibitorii de CDK4/6.

Printre acestia se numara Abemaciclib, Ribociclib, Palbociclib.

Reactiile adverse cele mai frecvente ale inhibitorilor de CDK4/6 sunt: scaderea numarului de eritrocite si leucocite, oboseala, greata, varsaturi, dureri abdominale.

Mutatia genelor BRCA1 si BRCA2 poate sa fie tintita cu inhitorii de PARP, cum ar fi Olaparib, Rucaparib, Niraparib si Talazoparib.

Proteina PARP este implicata in repararea leziunilor celulare. Astfel prin inhibarea acesteia este blocata repararea celulelor tumorale.

Principalele reactii adverse ale inhibitorilor PARP sunt:cresterea riscului de infectii, sangerari anormale, oboseala, , diaree, cefalee, ameteala.

Cancerul de san inca reprezinta o problema majora la nivel mondial avand in vedere diversitatea moleculara a tumorilor si frecventa crescuta a acestui cancer, dar terapii noi sunt in continua dezvoltare.

Bibliografie
https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/treatment/targeted-cancer-drugs/types/PARP-inhibitors
https://www.uptodate.com/contents/breast-imaging-for-cancer-screening-mammography-and-ultrasonography
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-newly-diagnosed-invasive-non-metastatic-breast-cancer
https://www.uptodate.com/contents/treatment-protocols-for-breast-cancer?
https://www.uptodate.com/contents/factors-that-modify-breast-cancer-risk-in-women