Tumorile stromale gastrointestinale din perspectiva oncologului

Tumorile stromale gastrointestinale sau mai pe scurt GIST reprezinta o clasa aparte de tumori ale tubului digestiv cu origine mezenchimala.

Acestea apar in special la nivelul stomacului (60%) si intestinului subtire (20-30%).

Aceste tumori au origine intr-un tip de celula a sistemului nervos din peretele tubului digestiv, ce poarta numele de celula interstitiala Cajal.

Aceste celule aflate in stratul muscular al tubului digestiv joaca un rol esential in motilitatea tubului digestiv.

GIST pot sa fie benigne (acestea predomina ca si frecventa) sau maligne.

Cele din urma reprezinta pana la 3% din totalul tumorilor maligne ale tubului digestiv. Se pot dezvolta si la nivelul omentului, mezenterului si retroperitoneului.

Aceste tumori pot sa apara la orice varsta, dar frecventa este ceva mai mare la varste mai inaintate, astfel ca varsta medie de diagnostic este de 60 de ani.

Apar rar inainte de 40 de ani. Apar in procente similare la barbati si la femei. Sunt mai frecvente la afro-americani.

Tumorile stromale gastrointestinale maligne disemineaza rar pe cale limfatica si mult mai frecvent pe cale hematogena, iar cel mai frecvent metastazele apar la nivelul ficatului sau peritoneului.

Cele mai multe tumori sunt asimptomatice si sunt descoperite accidental la endoscopia digestiva superioara sau in timpul interventiei chirurgicale efectuate pentru alte cauze.

Principala manifestare a acestor tumori este sangerarea. Aceasta poate sa fie acuta sub forma de hematochezie (eliminare de sange prin scaun) sau melena (scaun negru ca pacura, cu sange digerat) sau cronica sub forma anemiei si hemoragiilor oculte.

Complicatiile tumorilor pot sa fie hemoragia intraperitoneala, obstructie intestinala si ruptura cu peritonita.

Manifestari rare sunt cele paraneoplazice cum este hipotiroidismul de consum (hormonii tiroidieni sunt degradati excesiv de catre o enzima prezenta in cantitati mari in tumorile de mari dimensiuni).

Tumorile de stomac si intestin subtire si cu dificultati la inghitire sau icter obstructiv iar cele de colon si rect cu constipatie si tulbururari de mictiune.

Unul din principalele semne ce poate sa apara este o proeminenta la nivel abdominal, in cazul tumorilor mai mari sau in cazul prezentei metastazelor peritoneale, hepatice si ale omentului.

De asemenea pacientii pot sa fie palizi, obositi si tahicardici datorita anemiei, consecutiva pierderilor de sange.

O componenta esentiala a membranei celulelor Cajal este proteina C-kit (CD117), care daca sufera o mutatie poate sa determine aparitia unei tumori prin activarea constitutionala a replicarii, fiind de asemenea o tinta importanta in terapie.

Aceasta caracteristica diferentiaza GIST de leimioame si leiomiosarcoame, alte tumori mezenchimale ale tubului digestiv. O alta mutatie posibil implicata este cea pentru gena proteinei PDGFRA.

Astfel aceste 2 componente sunt implicate in 85% din cazurile sporadice.

Astfel prin aceste mutatii are loc aparitia hiperplaziei si ulterior a neoplaziei. Alte gene ce pot sa fie implicate sunt NTRK, BRAF, NF-1.

De cele mai multe ori aceste tumori sunt sporadice, adica mutatia apare spontan, dar uneori pot exista si gene mostenite cum ar fi sindromul GIST familial, neurofibromatoza de tip 1, triada Carney si sindromul Carney-Stratakis.

Sunt 3 tipuri histopatologice de GIST: cu celule fusiforme (70%), cu celule epitelioide (20%) si tip mixt (10%).

Frecventa lor poate sa difere in functie de localizarea in tractul digestiv, dar in principal cel cu celule fusiforme este principal in orice portiune a tubului digestiv.

Procesul diagnostic incepe cu anamneza, discutia cu pacientul pentru a identifica simptomele si factorii de risc.

Ulterior se efectueaza un examen fizic complet pentru a gasi anumite semne, care sa sugereze diagnosticul.

Apoi se efectueaza investigatii de laborator, investigatii imagistice (computer tomografie, imagistica prin rezonanta magnetica, ecografie abdominala, tomografie cu emisie de pozitroni) si endoscopie digestiva superioara si eventual inferioara (in cazurile mai rare de GIST de colon sau rect).

Cu aceste tehnici din urma se poate prelua o proba pentru examenul histopatologic sau in cazul in care tumora pare usor de rezecat, se poate extirpa direct.

Astfel in cazul in care se identifica modificari sugestive pentru GIST, se efectueaza imunohistochimie pentru identificarea KIT sau eventual testare genetica pentru mutatia acestei gene.

Ulterior se efectueaza testare genetica pentru identificarea rezistentei la terapia cu Imatinib.

Endoscopic cel mai caracteristic este prezenta unei mase submucoase, acoperita de o mucoasa normala. La aceasta se poate adauga si ecografia endoscopica pentru a facilita diagnosticul diferential.

La imagistica CT cu substanta de contrast intravenoasa si orala, tumora capteaza contrastul si prezinta o margine neteda.

IRM se poate efectua in cazul pacientilor, care nu pot primi substanta de contrast.

Tratamentul depinde de dimensiunea si de gradul de extensie al tumorii dar si de prezenta sau absenta metastazelor.

Tumorile de sub 2 cm cel mai probabil nu sunt maligne, astfel pot doar sa fie urmarite prin endoscopie ecografica periodica.

Tumorile de peste 2 cm sunt excizate chirurgical. Scopurile operatiei sunt obtinerea marginilor negative si evitarea rupturii pseudocapsulei tumorii.

Tumorile sub 5 cm pot sa fie operate prin laparoscopie pe cand cele peste 5 cm necesita operatie deschisa, pentru a reduce riscul de ruptura a tumorii si consecutiv a insamantarii cavitatii abdominale

Tumorile prea mari pentru a fi rezecate, cum ar fi cele la care nu s-ar putea obtine margini negative dar si cele la care operatia ar fi prea mutilanta, cu afectarea functionarii tubului digestiv sunt tratate initial medicamentos pentru reducerea volumului tumoral.

Terapia medicamentoasa de electie atat inainte cat si dupa chirurgie sunt inhibitorii tirozin kinazici.

Totusi tumorile fara mutatie KIT, cum ar fi cele cu mutatie ODGFRA sau alte tipuri de mutatii, nu pot sa fie tratate cu inhibitori tirozin kinazici, astfel ca se efectueaza direct interventia chirurgicala.

Prima linie de tratament este reprezentata de Imatinib 400mg oral zilnic. Doza se poate creste pana la 800mg zilnic la cei cu anumite mutatii KIT sau cei cu rezistenta. Ulterior se poate trece la linia a doua terapeutica, adica Sunitinib.

A treia linie terapeutica este Regorafenib. Dupa operatie tratamentul cu Imatinib, pentru cei care nu au primit preoperator tratament trebuie continuat minim 3 ani.

Pacientii cu metastaze sunt tratati de asemenea initial cu Imatinib. Un numar mic de pacienti, la care boala nu progreseaza sau la care tumora initiala se micsoreaza suficient, cat sa fie rezecabila pot fi supusi interventiei chirurgicale

Suportul familiei si al persoanelor apropiate este esential pentru a ameliora impactul psihologic al unui diagnostic de cancer. De asemenea un stil de viata sanatos compus din dieta echilibrata si activitate fizica este esential pentru ameliorarea calitatii vietii.

Aceste tumori desi sunt rare pot reprezenta provocari terapeutice in cazul unor tumori de dimensiuni mari sau cu metastaze sau in cazul anumitor mutatii.

Bibliografie
https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-diagnosis-and-prognosis-of-gastrointestinal-stromal-tumors
https://www.uptodate.com/contents/adjuvant-and-neoadjuvant-therapy-for-gastrointestinal-stromal-tumors
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gastrointestinal-stromal-tumors/cdc-20387715